Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
До 1000
100-70
100-110
101-83
38-32
1,053-1,050
До 1500
90-70
110-120
83-71
30-23
1,049-1,044
Больше 1500
Ниже 70
Выше 120
Менее 71
Менее 23
Менее 1,044
Определяя повторно удельный вес крови и другие показатели, представленные в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
таблице, можно составить суждение не только о величине кровопотери, но и об
интенсивности кровотечения.
Субъективная диагностика
Пострадавшие жалуются на сильную жажду, сухость во рту, сердцебиение, одышку,
чувство страха, головокружение. Они отмечают мелькание «мушек» перед глазами,
потемнение в глазах, тошноту. Сознание обычно длительно сохраняется.
Постепенно оно угнетается (ступор, сопор, кома). Нарастают слабость, сонливость,
заторможенность, иногда бывает возбуждение.
Объективная диагностика
Отмечают бледность и влажность кожи, черты лица заострены, частый и слабый
пульс, учащенное дыхание, падение артериального давления. Количество мочи
снижается вплоть до анурии. В крови прогрессирует снижение гемоглобина и
гематокрита. Развивается ацидоз.
При гемотораксе отмечают одышку, бледность и цианоз кожи, кашель (может
быть с кровью), тахикардию, тахипноэ, снижение артериального давления. При
перкуссии грудной клетки слышен тупой звук, дыхание и голосовое дрожание
ослаблены.
При гемоперикарде пациент беспокоен, у него одышка, сильное чувство страха
смерти. Отмечают тахикардию, слабый пульс, низкое артериальное давление,
глухие тоны сердца, сердечный толчок не определяется, границы сердечной
тупости расширены.
При гемоперитонеуме отмечают разлитую болезненность по всему животу,
ограничение его участия в дыхании; симптомы раздражения брюшины выражены
слабо. В отлогих местах живота при перкуссии перкуторный звук притуплен.
Большое диагностическое значение имеет лапароцентез, т.е. пункция брюшной
полости с применением «шарящего» катетера, и лапароскопия.
При гемартрозе диагноз подтверждают, если во время диагностической пункции
сустава эвакуируют кровь.
7.3. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Местные проявления легочного кровотечения
Кровотечение легочного происхождения начинается с приступообразного кашля с
выделением алой крови с примесью пузырьков воздуха (пенистая кровь) кровохарканье. Легочное кровотечение может быть массивным и привести к
смерти пациента.
Местные проявления желудочно-кишечного кровотечения
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
При повреждении слизистой оболочки желудка (при язве желудка, гастрите) может
быть кровавая рвота, рвота «кофейной гущей» и черный (дегтеобразный) стул; если
имеется только черный стул, а рвоты кровью нет, то следует думать о язве
двенадцатиперстной кишки. Выделение алой крови из прямой кишки
свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов толстой кишки.
Местные проявления маточного кровотечения
Различают две основные группы маточных кровотечений: меноррагию и
метроррагию.Меноррагия - маточное кровотечение, связанное с менструальным
циклом. Менструация начинается в срок, но не прекращается через 2-3 дня (как
это бывает в норме), а продолжается 10-12 дней. Кровотечение при этом бывает
обильным - до 200 мл и более.Метроррагия - нерегулярные беспорядочные
маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом. По
интенсивности кровотечения могут быть от незначительных до сильных,
угрожающих жизни пациентки. Во всех случаях маточных кровотечений больную
надо направить к врачу-гинекологу. Однако при обильных маточных
кровотечениях еще до прихода врача фельдшер должен уложить пациентку,
назначить покой и положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота.
Местные проявления носового кровотечения
При травме носа, хирургическом вмешательстве в полости носа, опухолях носа,
артериальной гипертонии возникают различной интенсивности носовые
кровотечения. Обычно кровь обильно поступает как наружу через носовые
отверстия, так и в полость глотки и рта, что вызывает кашель, иногда рвоту. Чаще
всего источник кровотечения находится в одной половине носа. Носовое
кровотечение может остановиться самопроизвольно или продолжаться в течение
длительного времени.
Местные проявления гемоторакса
При наружном осмотре видно, что межреберные промежутки сглажены и даже
выбухают. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании от
здоровой или вообще не участвует в процессе дыхания. При перкуссии грудной
клетки определяют тупой звук; везикулярное дыхание и голосовое дрожание
ослаблено. Ниже верхней границы тупости дыхательные шумы отсутствуют. На
рентгенограмме грудной клетки видно скопление жидкости в плевральной
полости. Во время диагностической пункции из плевральной полости эвакуируют
кровь.
Местные проявления гемоперикарда
Пострадавшие, находящиеся в сознании, испытывают чувство болезненного
напряжения в области сердца с иррадиацией боли в левое плечо и затруднение
дыхания. Пульс частый, едва ощутимый. Тоны сердца глухие, сердечный толчок
смещен влево или не определим, границы сердечной тупости расширены. Зона
сердечной тупости принимает форму треугольника. На рентгенограммах -
Шок
Систоличес
кое АД, мм
рт.ст.
Пульс, в
минуту
Индекс
Альгове
ра
Дефиц
ит
ОЦК, %
Диурез
Вид кожи
Состояние
сознания
Компенсированны
й
Более 80
100,слабого
наполнения
0,7-1,2
Менее2
5
Снижени
ев 1,5- 2
Бледная,влаж
ная кожа,
Возбужден
ие,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
увеличение тени сердца, на ЭКГ - ослабление сердечных сокращений.
Местные проявления гемоперитонеума
Из местных признаков гемоперитонеума отмечают разлитую болезненность по
всему животу и особенно в области поврежденного органа, ограничение участия
живота в дыхании, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В отлогих
местах живота при перкуссии перкуторный звук притуплен, смещается при
изменении положения тела пациента. Во время диагностической пункции
брюшной полости (лапароцентеза) с применением «шарящего» катетера или
лапароскопии определяют скопление крови.
Местные проявления гемартроза
Симптомы: увеличение объема сустава, резкая болезненность при движении и
пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в
суставах, не покрытых мышцами. Отмечают также симптом баллотирования
надколенника. Диагноз подтверждают диагностической пункцией.
Местные проявления гематомы
Из местных симптомов гематомы наблюдают нарастающую припухлость, резкое
напряжение тканей, сильную боль, исчезновение пульса на периферической
артерии, резкую бледность и похолодание кожи ниже гематомы. При пальпации
обнаруживают симптом флюктуации, можно определить пульсацию гематомы, а
при аускультации - сосудистый шум. При внутричерепной гематоме отмечают
потерю сознания, редкий напряженный пульс, анизокорию (широкий зрачок на
стороне поражения черепа), повышение давления ликвора, рвоту.
7.4. ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
7.4.1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
При внезапном уменьшении ОЦК на 1-3 л при кровотечении происходит резкое
ухудшение функций сердца, прогрессивно падает артериальное давление развивается геморрагический шок. При этом происходит спазм сосудов
(капилляров), уменьшается скорость кровотока в них, эритроциты склеиваются в
«монетные столбики» (образуются сгустки крови), что нарушает функции органов.
Из-за этого кровь в легких плохо насыщается кислородом - возникает кислородное
голодание. Замедленный ток крови в капиллярах, активация тромбоцитов ведут к
развитию ДВС-синдрома. Выделяют 3 степени геморрагического шока (табл. 7.2).
Таблица 7.2. Основные показатели при оценке степени геморрагического шока
раза, но
не менее
30 мл/ч
симптом«пят
на»
сознание
сохранено
Декомпенсирован
ный: обратимый
50-70
120- 140,слабо
го наполнения
1,3-1,4
30-40
Олигури
я (менее
30 мл/ч)
Мраморность
кожи,
похолодание,
ногтевые
ложа
цианотичны
Спутанное
Деком-пенси-
рован-ный:необрати-мый
Менее 50
Более 140,слаб
ого
наполнения
Более 1,
4
Более 5
0
Анурия
Акроцианоз
Отсутствуе
т
7.4.2. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Крупные магистральные вены, в том числе вены шеи, при ранениях не спадаются. В
момент глубокого вдоха в них возникает отрицательное давление, и воздух через
зияющую рану может попасть в правое предсердие, правый желудочек, легочные
артерии или через артериовенозные анастомозы в левую половину сердца и
вызвать воздушную эмболию коронарных или мозговых сосудов со смертельным
исходом.
7.4.3. СДАВЛЕНИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
При внутренних кровотечениях излившаяся кровь может сдавить жизненно
важные органы (мозг, сердце, легкое и др.), в результате чего их функция резко
нарушается, вплоть до полного прекращения деятельности.
7.4.4. КОАГУЛОПАТИЯ (ДВС-СИНДРОМ)
При возникновении кровотечения активизируется свертывающая система,
увеличивается количество фибриногена и протромбина. Это ведет к развитию
гиперкоагуляционного состояния крови, благодаря чему излившаяся кровь быстро
сворачивается, а образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и
остановить кровотечение. Это гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Один из
признаков этой фазы - тромбирование иглы при струйном или капельном
введении лекарственных средств. При массивных кровотечениях концентрация
свертывающих веществ резко снижается. Их большое количество теряется с
излившейся кровью, много расходуется на тромбообразование в капиллярах.
Уменьшению концентрации свертывающих веществ в циркулирующей крови
способствует и гемодилюция, т.е. разбавление крови жидкостью, поступающей из
межтканевых пространств. Развивается гипокоагуляционное состояние крови,
влекующее за собой вторичные (довольно часто со смертельным исходом), в том
числе и диапедезные (через неповрежденную сосудистую стенку), кровотечения.
Излившаяся кровь не свертывается. На коже появляются петехии, синяки,
венозные стазы, напоминающие трупные пятна.
Контрольные вопросы
1. Какие причины кровотечений вы знаете?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
2. Что такое объем циркулирующей крови и как его рассчитывают?
3. Что такое шоковый индекс Альговера и как его рассчитывают?
4. Как проводят дифференциальную диагностику видов кровотечений?
5. Какие существуют виды внутренних кровотечений?
6. Как провести дифференциальную диагностику желудочно-кишечного, легочного,
маточного кровотечения?
7. Какие местные проявления кровотечений в зависимости от места выделения или
скопления крови вы знаете?
8. Каковы субъективные и объективные симптомы острой кровопотери?
9. Как оценить тяжесть кровопотери по данным артериального давления и частоты
пульса?
10. Как определить величину кровопотери по таблице Г.А. Барашкова?
11. Какие бывают местные проявления гемартроза?
12. Какие бывают местные проявления гемоперитонеума?
13. Какие бывают местные проявления гемоперикарда?
14. Как рассчитать общую массу крови в организме человека?
15. Какова дифференциальная диагностика обморока и коллапса?
Тестовые задания
7.1. Если кровь вытекает непрерывной струей темно-вишневого цвета, то это
кровотечение:
а) капиллярное;
б) смешанное;
в) венозное;
г) артериальное.
7.2. Развитием воздушной эмболии опасно кровотечение:
а) из пищевода;
б) вен голени;
в) крупных вен шеи;
г) плечевой артерии.
7.3. Гемоторакс - это скопление крови:
а) в капсуле сустава;
б) плевральной полости;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
в) брюшной полости;
г) околосердечной сумке.
7.4. Кровотечение из плечевой артерии называется:
а) наружным;
б) внутренним;
в) смешанным;
г) скрытым.
7.5. При легочном кровотечении выделяется кровь:
а) алая и пенистая;
б) типа «кофейной гущи»;
в) темная, сгустками;
г) темно-вишневого цвета.
7.6. Алая кровь выделяется пульсирующей струей при кровотечении:
а) из паренхиматозных органов;
б) капилляров;
в) артерий;
г) вен.
7.7. Больного с массивной кровопотерей транспортируют:
а) полусидя;
б) лежа на животе;
в) лежа с опущенными ногами;
г) лежа с приподнятым ножным концом.
7.8. Признаком кровотечения в плевральную полость служит:
а) отставание больной стороны при экскурсии грудной клетки и притупление
перкуторного звука;
б) алая пенистая кровь изо рта;
в) рвота «кофейной гущей»;
г) кровохарканье.
7.9. Кровотечение, возникшее в 1-е сутки после травмы, называется:
а) первичным;
б) ранним вторичным;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
в) поздним вторичным;
г) скрытым.
7.10. Общим симптомом большой кровопотери не является:
а) бледность кожи;
б) слабый, частый пульс;
в) увеличение гемоглобина;
г) падение артериального давления.
7.11. Кровотечение, возникшее в момент ранения, называется:
а) первичным;
б) ранним вторичным;
в) поздним вторичным;
г) скрытым.
7.12. Индекс Альговера, используемый для оценки тяжести кровопотери, - это
отношение:
а) систолического давления к пульсу;
б) пульса к систолическому давлению;
в) пульса к диастолическому давлению;
г) диастолического давления к пульсу.
Ситуационные задачи
7.1. В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил
стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина
сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.
Объективно: в области передневнутренней поверхности нижней трети левого
плеча рана размером 5×0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей
выбрасывается алая кровь.
Задания
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте
каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации
и транспортную иммобилизацию.
7.2. На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой медицинской помощи,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую
половину шеи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
приблизительно на границе средней и верхней трети.
Объективно: состояние пострадавшего тяжелое, он бледен, заторможен, на шее глубокая рана длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь
алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание
поверхностное, частое.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложения жгута с
целью остановки кровотечения применительно к данной ситуации (на фантоме).
7.3. К фельдшеру обратилась женщина, страдающая варикозным расширением вен
нижних конечностей, которая во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой
ногу. Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, АД 115 и 70 мм
рт.ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети - рубленая рана с
неровными осадненными краями размером 4,5×3 см, загрязнена землей,
кровотечение непрерывной струей темного цвета.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной
ситуации (на фантоме).
7.4. Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически
лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период
обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на
работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту, и был
черный, как деготь, стул, такого состояния раньше никогда не было. Больного
всегда мучили боли, а в этот раз они перестали беспокоить.
При осмотре: некоторая бледность кожи, пульс 96 в минуту, наполнение снижено,
АД 100 и 60 мм рт.ст. (обычное давление у больного 140 и 80 мм рт.ст.), учащение
дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий,
незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
2. Какие дополнительные исследования следует провести?
3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.
4. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью
гемагглютинирующих стандартных сывороток или цоликлонов.
7.5. В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20
мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему
животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение,
сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.
Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожа и слизистые оболочки
бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной, ей «не хватает
воздуха». АД 60 и 40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения,
140 в минуту. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная
болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом ЩеткинаБлюмберга слабоположителен. Со слов сопровождающих, женщину задела
легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.
Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать скопление
свободной жидкости в брюшной полости, экспресс-анализ крови показал низкий
уровень гемоглобина в крови - 54 г/л. Больную осмотрел фельдшер приемного
отделения.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого
решения, если в участковой больнице не было врача хирурга, а расстояние до
центральной районной больницы (ЦРБ) 35 км.
3. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.
7.6. Фельдшер скорой медицинской помощи осматривает женщину 40 лет с
жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной
железы IV стадии T4N2M1, множественные метастазы в легкие. Диагноз установлен
два года назад. Больной была произведена овариоэктомия, затем гормонотерапия
тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.
При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с
изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой
крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной
области - конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека
правой верхней конечности нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
этапа.
3. Практическая манипуляция: продемонстрируйте технику пальпации молочных
желез (на фантоме).
7.7. Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент - бухгалтер, 65 лет, после акта
дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не
остановилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего
прохода, частые кровотечения при дефекации - от нескольких капель до
струйного, кровь не смешивается с калом.
Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки
в кожу - узлы сине-багрового цвета, напряженные на ощупь, один из которых
обильно кровоточит.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения Т-образной повязки на промежность (на
фантоме).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025