Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
Необходимо обратить внимание на колебания температуры тела. Надо выяснить,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
сопровождалось ли повышение температуры общей реакцией: бессонницей,
потерей аппетита, головными болями, ознобами, потливостью, потерей сознания.
При расспросе необходимо выяснить функцию различных органов и систем
организма в процессе заболевания. При сердечно-сосудистой патологии нужно
выяснить наличие болей в области сердца, одышки, сердцебиения, отеков. При
подозрении на заболевание органов дыхания нужно отметить наличие или
отсутствие кашля, мокроты с примесью крови. При заболеваниях желудочнокишечного тракта следует уточнить, была ли тошнота, рвота, расспросить о
характере стула. Нужно также обратить внимание на состояние нервной системы
(изменения сна, раздражительность, головные боли), мочевыделительной системы
(частота мочеиспускания, боль при этом, примесь крови в моче).
Кроме того, у хирургического пациента, в особенности в связи с предстоящей
операцией, необходимо выяснить, не было ли в прошлом кровоточивости после
мелких ран, после экстракции зуба и др.
Анамнез жизни
Анамнез жизни начинают собирать с общебиографических сведений. Имеют
значение данные о месте рождения, так как известно, что некоторые болезни
(например, эндемический зоб) больше распространены в одних местностях и
редко встречаются в других. Выясняют возраст родителей пациента при его
рождении, родился ли он в срок, каким по счету ребенком был в семье, было ли
вскармливание грудным или искусственным, когда начал ходить, говорить.
Обязательно следует собрать аллергологический анамнез, так как в патогенезе
(развитии болезни) ряда заболеваний внутренних органов аллергические реакции
играют существенную роль, вплоть до развития анафилактического шока и
летального исхода.
Большое значение на состояние здоровья оказывают жилищно-бытовые условия,
условия труда и производственные вредности (промышленная интоксикация,
лучевые излучения, переноска тяжестей и др.), режим работы.
Необходимо также установить, какие болезни перенес пациент до последнего
заболевания.
Выясняют семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестер (туберкулез,
злокачественные опухоли и др.).
У пациента уточняют факты употребления наркотических веществ, а также
алкоголя, никотина и др.
Разумеется, что некоторые отступления от пунктуального выполнения указанной
схемы допустимы при обследовании пациентов, требующих неотложной
хирургической помощи или находящихся в полубессознательном состоянии.
В условиях амбулаторного приема хирургических больных, в случае свежей
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
травмы или острого воспаления мягких тканей при отсутствии общей реакции
(фурункул, гидраденит и др.) сбор анамнеза ограничивают несколькими
существенными вопросами; в сложных случаях анамнез собирают с необходимой
полнотой.
1.2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр
Общий осмотр дает возможность получить впечатление об общем состоянии и
положении пациента, состоянии сознания (возбуждение или угнетение), цвете
кожного покрова, телосложении, степени упитанности. При общем осмотре
необходимо отметить пульс, дыхание и температуру тела пациента.
Общее состояние пациента может быть удовлетворительным, средней тяжести,
тяжелым, крайне тяжелым.
Сознание может быть сохранено, спутано, утрачено.
Положение бывает активным, пассивным и вынужденным. При активном пациент
легко меняет свое положение в зависимости от обстоятельств. При пассивном
положении пациенты неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их
тяжести. Вынужденное положение пациент принимает для уменьшения
имеющихся у него болевых ощущений.
Рост бывает высоким, средним, низким.
Телосложение может быть крепким, слабым.
Степень упитанности бывает хорошей, умеренной, пониженной, резкое
истощение (кахексия).
Выясняют глубину, ритм, количество дыханий в минуту.
Окраска кожи может быть бледной, цианотичной (синюшной), желтушной. Могут
быть выявлены воспалительные, гангренозные изменения. Иногда пигмент
откладывается в виде родимых пятен; эти пятна могут быть бородавчатыми или
сосудистыми.
Землисто-серый и серый цвет кожи при резко пониженном питании характерен
для злокачественных новообразований.
При розовой или розово-красной окраске кожи следует обратить внимание на
характер распределения красноты и на ее интенсивность. К примеру, при
воспалении вен или лимфатических сосудов краснота распространяется в виде
узких полос по ходу сосудов. Яркая краснота в виде сплошного поля и «языков
пламени» характерна для рожистого воспаления. При обычных воспалительных
процессах отмечают выраженную красноту в центре с постепенным переходом в
цвет нормальной кожи по периферии.
Желтушная окраска кожи может быть незначительной, выраженной и значительно
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
выраженной (оливково-черного цвета при непроходимости общего желчного
протока).
Изменение цвета кожи можно наблюдать также при тупой травме, когда в толще
кожи образуются кровоизлияния фиолетовой окраски (кровоподтеки). В
последующие дни в связи с рассасыванием кровоподтека эта окраска постепенно
меняется, приобретая по краям желтый и зеленый цвет. При травматической
асфиксии отмечают цианоз и отек верхней половины туловища. Состояние
слизистых оболочек определяют путем их осмотра (рис. 1.1, 1.2). Следует обращать
внимание на рубцы, окраску слизистых оболочек (бледная, розовая, желтушная), на
поверхность, которая может быть гладкой или зернистой. В ротовой полости
обращают внимание на состояние десен, зубов, языка, миндалин, зева.
Рис. 1.1. Осмотр внутренней поверхности губ и десен (по Линденбауму И.С., 1957)
Рис. 1.2. Осмотр зубов и слизистой оболочки щеки (по Линденбауму И.С., 1957)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Для определения степени эластичности кожу в различных участках тела берут в
небольшую складку и сдавливают между I и II пальцами. После отнятия руки
наблюдают за быстротой расправления складки.
В норме полное расправление происходит тотчас же; при пониженной
эластичности в связи со старостью, с раковой кахексией, истощением на почве
недоедания расправление складки резко замедлено.
Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным и в различной
степени повышенным или пониженным. Чрезмерное развитие подкожного
жирового слоя может быть вызвано избыточным питанием, малоподвижным
образом жизни, нарушением функций эндокринных желез. Крайнюю степень
исхудания наблюдают при длительных интоксикациях, злокачественных
новообразованиях и др.
Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через
стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть
застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения. Местный
отек зависит от какого-либо местного расстройства крово- и лимфообращения и
бывает при закупорке вены тромбом, при сдавлении ее опухолью или
увеличенным лимфатическим узлом. Контуры отечных частей тела сглажены.
Пальпация
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Для диагностики заболеваний внутренних органов, костно-мышечной,
лимфатической систем, кожи очень широко применяют пальпацию как один из
основных методов обследования пациента. В зависимости от цели исследования
органа или системы пальпацию ведут различно, но всегда по определенной
системе и правилам. К примеру, кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку
для определения толщины, упругости, эластичности. Температуру кожи тела
определяют тыльной стороной кисти.
Пальпацию широко применяют при обследовании пациентов с хирургической
патологией. Ею пользуются для выявления напряжения, влажности кожи, наличия
или отсутствия крепитации при подкожной эмфиземе, состояния лимфатических
узлов. Пальпацией можно выявить опухоли и инфильтраты, их консистенцию,
подвижность, болезненность. При травмах костей пальпацией выявляют
патологическую подвижность, место перелома.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация
должна быть нежной, и делать ее следует теплыми руками. Пальпировать надо
начинать с области, наиболее удаленной от болезненного органа, постепенно
приближаясь к нему. Обязательно следует достичь полного расслабления
брюшной стенки пациента. Для этого пациент должен лежать без подушки, с
согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При воспалительных
заболеваниях органов живота глубокую пальпацию следует проводить очень
осторожно кончиками пальцев.
При воспалительных заболеваниях мягких тканей пальпацией выявляют отеки,
местное повышение температуры.
При пальпации живота определяют напряжение мышц стенки живота, вызывают
специальные болевые симптомы, характерные для определенных заболеваний. К
примеру, для острого аппендицита характерны симптомы Ровзинга, Ситковского,
Воскресенского и др.
Пальпацию применяют и при исследовании периферических сосудов.
Исследование выполняют кончиками II, III, IV пальцев, которые располагают по
ходу артерии. При этом оценивают частоту, ритм, наполнение и напряжение
пульса.
При осмотре мышечной системы определяется степень ее развития. Имеют
диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, выявление мышечной
силы, расстройств функции мышц (судороги).
Обращают внимание на наличие дефектов, деформации костей, объем активных и
пассивных движений в суставах.
Перкуссия
Наряду с другими методами перкуссию постоянно применяют при обследовании
пациентов с хирургическими заболеваниями и травмами. При травмах грудной
клетки с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие пневмоторакса
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
или гемоторакса. При исследовании живота этим методом определяют
исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа
живота. Притупление в отлогих местах живота, перемещающееся при перемене
положения пациента, отмечают при скоплении жидкости в брюшной полости
(кровь, асцитическая жидкость, гной).
При ущемленных грыжах перкуссией определяют характер содержимого
грыжевого мешка: в случае притупления убеждаются в ущемлении сальника, при
тимпаните - в ущемлении кишечной петли.
Часто используют метод поколачивания ребром ладони по правой реберной дуге
для выявления заболеваний печени или желчного пузыря. Для выявления
заболевания почек применяют поколачива-ние в поясничной области справа и
слева от позвоночника на уровне XII ребер.
Аускультация
В хирургии методом аускультации часто пользуются для определения патологии
органов живота. Симптомы «звука падающей капли», шум плеска, усиленная
перистальтика кишечника подтверждают диагноз острой кишечной
непроходимости. Полное отсутствие кишечных шумов («гробовая тишина»)
свидетельствует о тяжелом перитоните или поздней стадии кишечной
непроходимости.
При травмах органов грудной клетки аускультация помогает распознать
гемоторакс, при котором дыхание бывает ослаблено или совсем не выслушивается.
Ректальное и вагинальное исследования
При острых хирургических заболеваниях органов живота во избежание
непоправимых диагностических ошибок необходимо проводить
пальцевое ректальное, а у женщин -вагинальное исследование.
Для этого исследования пациенту рекомендуют принять положение «на
корточках». При пальцевом исследовании прямой кишки надо обращать внимание
на ее наполнение, величину, содержание или отсутствие в ней крови или темного
кала (что бывает при желудочном кровотечении), болезненность дугласова
пространства. Через прямую кишку можно прощупать инфильтраты или опухоли,
находящиеся в нижнем отделе живота. При этом можно определить
приблизительную локализацию, подвижность, консистенцию и форму этих
образований.
При вагинальном (бимануальном) исследовании можно прощупать матку,
придатки, определить увеличение этих органов, а также прощупать инфильтраты
или опухоли, как исходящие из внутренних женских половых органов, так и
находящиеся в тазу или низко в брюшной полости. При ненарушенной
девственной плеве исследование выполняют через прямую кишку.
Надо помнить, что ректальное и вагинальное исследования обязательны во всех
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
случаях острых заболеваний органов живота и травм его или таза.
Локальный (местный) статус - это описание местных изменений органов и
тканей. Этот раздел в истории болезни располагают после обследования всех
систем. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, перкуссии
и пальпации, аускультации. Также подробно описывают результаты специальных
проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого
толчка» при грыже; «маршевая проба», проба Троянова-Тренделенбурга при
варикозном расширении вен нижних конечностей; симптом «план-тарной
ишемии», «белого пятна» и другие при облитерирующих заболеваниях артерий).
При выявлении, например, в брюшной полости опухоли, воспалительного
инфильтрата необходимо его подробное описание (локализация, размеры,
характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость и пр.).
1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Термометрия
Ее следует выполнять у каждого пациента, так как она имеет огромное значение
для диагностики заболеваний. Повышение температуры тела у пациентов с
хирургическими заболеваниями отмечают при воспалительных заболеваниях
различных органов и систем. При измерении температуры тела в подмышечной
впадине нормой считают значения в пределах 36,4-36,8 °С. При подозрении на
заболевание органов живота измеряют температуру в прямой кишке. Нужно
помнить, что температура в прямой кишке на 0,5-1 °С выше, чем в подмышечной
впадине.
Исследование крови
Изучение показателей крови - один из важнейших разделов лабораторной
диагностики в хирургии. При воспалительных заболеваниях в крови значительно
увеличивается количество лейкоцитов (в норме 4-10×109/л), обычно растет
количество палочкоядерных нейтрофилов (в норме 3-6%), увеличивается скорость
оседания эритроцитов (СОЭ) (в норме у мужчин - 6-10, у женщин - 8-12 мм/ч).
Снижение количества гемоглобина, эритроцитов может свидетельствовать о
кровопотере.
Исследование мочи
В норме цвет мочи соломенно-желтый, без посторонних примесей. Примесь крови
в моче (гематурия) бывает при онкологическом заболевании почек или мочевого
пузыря. При увеличении количества лейкоцитов в моче (пиурия) можно
заподозрить воспалительное заболевание органов мочевыделительной системы.
Для установления характера пиурии пользуются двухили трехстаканной пробой.
Гной, обнаруженный в первой порции мочи, позволяет заподозрить уретрит, если
все три порции содержат гной - причину заболевания необходимо искать в почках,
мочеточниках, мочевом пузыре или в предстательной железе.
Исследование кала
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
При желудочно-кишечном кровотечении стул бывает дегтеобразным. Количество
крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может быть различным - от
едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах до истечения
струей. При раке прямой кишки кал имеет лентовидную форму.
Специальные методы обследования в хирургии
Кроме общепринятых физических методов обследования (расспрос, осмотр,
пальпация, перкуссия и аускультация), для более точного распознавания болезни
необходимы специальные методы обследования.
В большинстве случаев рентгенологические методы исследования могут быть
выполнены без применения рентгеноконтрастных веществ. Исследование органов
с применением контраста дает возможность изучить функции этих органов,
органические изменения в них. Для исследования пищевода и желудка выполняют
рентгеноскопию, толстой кишки - ирригоскопию, для изучения артерий артериографию, вен - флебографию, желчного пузыря и желчных путей холецистохолангиографию. Бронхи изучают с помощью бронхографии, сердце и
сосуды - ангиокардиографии и др.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
позволяют получить послойное изображение очага поражения, уточнить глубину
его расположения.
Эндоскопия - это исследование полых органов или полостей тела человека с
помощью осветительных приборов. Прибор вводят в полость органа через
естественный ход, сообщающий этот орган с окружающей средой, а в полость тела
- через разрез тканей, расположенный над этой полостью.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - осмотр фибро-эндоскопом
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Коло-носкопия - осмотр толстой
кишки колоноскопом. Осмотр прямой кишки выполняют ректоскопом. Для
осмотра прямой и сигмовидной кишки применяют ректороманоскоп. Для осмотра
трахеи и бронхов используют бронхоскоп, для цистоскопии - цистоскоп. Осмотр
плевральной полости проводят с помощью торакоскопа, брюшной - лапароскопа,
мочевого пузыря - цистоскопа, сустава - артроскопа, гортани - ларингоскопа.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет получить достоверную
информацию об изменениях в печени, селезенке, поджелудочной железе, почках,
сосудах.
Радиоизотопная диагностика - распознавание болезней при помощи
радиоактивных изотопов. Ее методики основаны на обнаружении и измерении
радиоактивных излучений, исходящих от органов человеческого тела, накопивших
радиоактивные препараты, введенные в организм человека внутривенно или
путем приема внутрь. Обнаружение или измерение проводят с помощью
специальных γ-камер.
Тепловизионная диагностика основана на регистрации невидимой инфракрасной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
радиации, спонтанно излучаемой поверхностью тела человека. При
воспалительном процессе, когда температура ткани повышается, или в случае
развития опухоли, в которой более активно протекают окислительные обменные
процессы, интенсивность инфракрасного излучения в зоне расположения
патологического очага усиливается, что приводит к появлению значительной
асимметрии теплового рисунка.
При цитологическом исследовании материал изучают под микроскопом на
присутствие раковых клеток.
Гистологическое исследование (биопсия) - микроскопическое исследование
прижизненно удаленных кусочков ткани или органа с диагностической целью. В
хирургии существует правило: всякую ткань или орган, удаленные из организма
человека, следует подвергнуть микроскопическому исследованию. Благодаря
этому удается выявить патологический процесс (особенно злокачественный) в
органах, которые внешне не казались пораженными этим процессом.
Аспирационная биопсия основана на микроскопическом исследовании жидкостей,
полученных из полостей (бронхи, желудок, мочевой пузырь и т.д.) и тканей
(абсцессы, кисты).
Операционную биопсию выполняют с помощью оперативных вмешательств:
удаления органа, иссечения (эксцизии) части ткани органа - и путем пункции
органа.
Пункционную биопсию выполняют с помощью иглы с большим внутренним
диаметром (типа иглы Дюфо), насаженной на шприц с хорошо притертым
поршнем. После прокола ткани в шприце создают отрицательное давление, и
столбик ткани, оказавшийся в просвете иглы, отрывается от основной массы ткани
органа. Этот столбик ткани и подвергают микроскопическому исследованию.
К эксцизионной биопсии следует отнести такие способы получения биопсийного
материала, при которых производят иссечение части органа с помощью скальпеля
или его отсечение (откусывание с помощью специальных щипцов). Последний
способ применяют при эндоскопическом исследовании, когда патологический
процесс обнаруживают в полости органа или в полости тела.
1.4. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Предоперационный период - это период с момента установления диагноза и
принятия решения об операции до ее начала. Основная цель предоперационной
подготовки пациента состоит в снижении риска развития осложнений в интра- и
послеоперационном периоде.
Основные задачи при подготовке пациента к операции:
- уточнение диагноза, показаний, противопоказаний к операции, сроков ее
выполнения;
- оценка функционального состояния основных органов и систем и лечение их
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
заболеваний при необходимости;
- подготовка органов и систем, операционного поля к операции;
- медикаментозная подготовка пациента к операции и доставка его в
операционную.
Предоперационный период подразделяют на 2 этапа: диагностический этап и этап
предоперационной подготовки пациента.
Диагностический этап
Часто бывает так, что пациент поступает в хирургический стационар для
оперативного лечения уже с конкретным диагнозом. Лечащему врачу остается
только уточнить диагноз, выявить показания, противопоказания и определить дату
операции. В случае поступления пациента без направительного диагноза лечащий
врач проводит тщательное обследование его, устанавливает диагноз, показания к
операции. После установления диагноза необходимо оценить функциональное
состояние основных органов и систем. Выполняют общие анализы крови, мочи,
биохимические анализы крови, определяют группу крови и резус-фактор,
выполняют флюорографию органов грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ),
изучают функцию внешнего дыхания и др. Для оценки состояния сердца и легких
определенное значение имеют функциональные пробы с задержкой дыхания на
вдохе - проба Штанге (норма до 55 с) и на выдохе - проба Генча (норма до 40 с).
При необходимости выполняют дополнительные исследования:
ректороманоскопию, колоноскопию, ФЭГДС, реовазографию артерий нижних
конечностей, флебографию и др. После получения анализов для консультации
приглашают терапевта, анестезиолога, стоматолога, гинеколога (для женщин) и
других специалистов для выявления противопоказаний.
Показания к операции бывают абсолютными и относительными.
Абсолютные показания к экстренной операции - заболевания или повреждения,
при которых отказ от операции или задержка с ее выполнением угрожает жизни
пациента смертельным исходом. Такими показаниями могут быть воспалительные
заболевания органов брюшной полости, проникающие ранения полостей,
перфорация полых органов живота, острые гнойно-воспалительные заболевания.
Абсолютные показания к плановой операции - злокачественные опухоли, стеноз
привратника, механическая желтуха.
К относительным показаниям к операции относят заболевания, которые не
представляют угрозы для жизни пациента: хронический калькулезный холецистит,
грыжи без ущемления, варикозное расширение вен нижних конечностей и др.
Сюда же относят и заболевания, которые лечат как консервативными, так и
оперативными методами (облитерирующие заболевания артерий нижних
конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025