Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
смешанным с кровью и лимфой. Клинически определяют обширную
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
флюктуирующую припухлость.
Другая особая форма - ушиб сустава, при котором кровоизлияние происходит не
только в периартикулярные ткани, но и в полость сустава (гемартроз). Сустав
увеличен в объеме, контуры его сглажены, зыбление указывает на присутствие
свободной жидкости в полости сустава. Если это коленный сустав, выявляют
баллотирование (пружинящее колебание) надколенника. Его обнаруживают таким
образом: если охватить ладонями коленный сустав, одновременно толчками
нажимая на него большими пальцами, то надколенник как бы взвешен в жидкости
и отстоит от бедренной кости.
2.1.3. РАСТЯЖЕНИЕ (DISTORSIO)
Растяжение - это повреждение мягких тканей с частичными разрывами при
сохранении анатомической целостности в результате движений, не свойственных
данной области или превышающих по силе и направлению их нормальное
движение.
Наиболее часто растяжения происходят в области суставов - лучезапястного,
коленного, голеностопного и др.
Патологоанатомическая картина близка к ушибу, дополнена раз-волокнением и
разрывом отдельных волокон травмированных тканей. Чаще повреждению
подвержены связки, сухожилия, мышцы. Пострадавшего беспокоят локальная боль
в месте повреждения и ограничение функций.
При обследовании обнаруживают припухлость, отек и небольшое локальное
кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявляют
болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы.
Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные
движения.
На рентгенограммах костной патологии нет.
2.2. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ В
ХИРУРГИИ
При исследовании суставов в первую очередь следует уделить
внимание осмотру и изучению активных движений. Сравнивая пораженный сустав
и всю конечность со здоровой стороной, можно установить наличие и степень
атрофии конечности, характер припухлости в области сустава, цвет кожного
покрова, степень ограничения активных движений и др.
Припухлость, захватывающая весь сустав, характерна для поражения самого
сустава с накоплением в нем синовиальной жидкости, гноя или крови.
Изолированные припухлости расположены вне сустава. Это могут быть бурситы,
кисты, гигромы, гематомы, флегмоны.
При воспалении шаровидных суставов (плечевой, тазобедренный) в самом начале
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
заболевания резко болезненны и ограниченны пассивные ротационные движения.
При заболеваниях блоковидных суставов (коленный, локтевой, суставы пальцев)
болезненны и ограниченны пассивные боковые движения. Пальпация области
суставов дает возможность выявить местную температуру, болезненность при
осторожном надавливании на костные выступы, на область суставной линии.
Специальные приемы: при исследовании плечевого сустава применяют прием
передачи ротационных движений на головку плеча (рис. 2.3). Можно применять
давление по длиннику конечности (рис. 2.4). Есть прием передачи супинационных
и пронационных движений на головку лучевой кости и прием определения
баллотирования надколенника (рис. 2.5). Объем активных и пассивных движений в
суставах измеряют при помощи угломера.
Рис. 2.3. Передача ротационных движений на головку плеча (по Линденбауму И.С.,
1957)
Рис. 2.4. Давление по длиннику плечевой кости (по Линденбауму И.С., 1957)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Рис. 2.5. Передача движений лучевой кости на ее головку (по Линденбауму И.С.,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
1957)
При скоплении в полости сустава значительного количества жидкости с
диагностической (иногда и с лечебной) целью выполняют пункцию сустава.
Полученную жидкость направляют в лабораторию для бактериологического и
цитологического исследования.
Для подтверждения диагноза применяют и специальные методы обследования:
рентгенографию, КТ и МРТ, УЗИ.
2.3. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В ХИРУРГИИ
2.3.1. ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В
АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При опросе пациента необходимо установить начальные проявления признаков
болезни и признаки болезни в процессе ее развития.
Надо выяснить, нет ли ощущения «мертвого» пальца стопы, чувства «ползания
мурашек», онемения, через какое количество шагов во время ходьбы приходится
останавливаться из-за болей в икроножных мышцах, мерзнут ли ноги в жаркое
время года, беспокоят ли судороги икроножных мышц. Необходимо также
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
уточнить, проводилось ли ранее лечение этого заболевания и насколько
эффективным оно было.
При опросе нужно уточнить, курит ли пациент, не было ли отморожений нижних
конечностей, не страдает ли общим атеросклерозом.
При сравнительном осмотре нижних конечностей определяют цвет кожного
покрова (синюшность с участками гиперемии, резкое побледнение с мраморным
оттенком, сухость кожи, ломкость и уродливость ногтей). Обычно на I пальце стопы
или в области пятки образуются участки некроза.
Методом пальпации определяют состояние кожи (сухая, влажная).
Прикладыванием ладоней определяют температуру кожи обеих стоп, голеней и
бедра. Обязательно определяют пульсацию артерий стоп, подколенных, задних
большеберцовых, бедренных артерий и брюшной аорты (рис. 2.6-2.8).
Рис. 2.6. Определение пульсации тыльной артерии стопы (по Линденбауму И.С.,
1957)
Рис. 2.7. Определение пульсации подколенной артерии (по Линден-бауму И.С.,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
1957)
Рис. 2.8. Определение пульсации задней большеберцовой артерии (по
Линденбауму И.С., 1957)
Для подтверждения нарушения артериального кровообращения нижних
конечностей можно провести следующие пробы: для выявления симптома
подошвенного малокровия Гольдфлама - пациент лежит на спине, поднимает
прямые ноги и совершает 10-15 сгиба-тельно-разгибательных движений в
голеностопных суставах, при этом на больной ноге, особенно на подошве, кожа
резко бледнеет; для выявления симптома прижатия пальца один из пальцев стопы
слегка сдавливают в области ногтевой фаланги в течение короткого времени (5-10
с) в переднезаднем направлении. После прекращения давления остается
побледнение подошвенной поверхности пальца, которое у здорового человека
немедленно сменяется нормальной окраской.
2.3.2. ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ВЕНАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Признаки нарушения периферического венозного кровообращения нижних
конечностей можно выявить во время опроса. Пациенты жалуются на расширение
подкожных вен на передневнутренних поверхностях голеней. К концу рабочего
дня они отмечают усталость ног, отеки, боли, судороги в икроножных мышцах. В
начальной стадии заболевания эти симптомы исчезают к утру следующего дня. Во
2-й стадии заболевания эти симптомы утром следующего дня сохраняются. В 3-й
стадии заболевания появляются трофические язвы, обычно в нижней трети голени.
Необходимо выяснить у пациента, не связана ли его работа с длительным стоянием
на ногах, длительной ходьбой. Одной из причин нарушения периферического
венозного кровообращения нижних конечностей может быть беременность.
При осмотре оценивают состояние кожи (пигментация, экзема, изъязвления,
отечность); распространение варикозных узлов по ходу большой и малой
подкожных вен; степень расширения вен; при наличии язвы - точную ее
локализацию, размеры, характер углубления, дно, окружающие ткани.
Пальпация дает возможность определить болезненные уплотнения по ходу
венозных расширений (флебиты), безболезненные уплотненные участки (тромбы).
Для выяснения состояния клапанов большой подкожной вены проводят пробу
Троянова-Тренделенбурга. Ее выполняют следующим образом: пациент лежит на
спине с поднятой ногой для опорожнения вен; на верхнюю треть бедра
накладывают венозный жгут; затем пациент встает на ноги, жгут снимают и
наблюдают за наполнением большой подкожной вены кровью. При
недостаточности клапанов вены она быстро наполняется кровью сверху вниз. В
этом случае пробу Троянова-Тренделенбурга считают положительной.
Для определения проходимости глубоких вен выполняют пробу Дельбе-Пертеса
(«маршевая проба»). В вертикальном положении пациента на среднюю треть
бедра накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Пациент
ходит или марширует на месте в течение 5-10 мин. Если глубокие вены проходимы,
то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, а поверхностные вены
спадаются. При непроходимости глубоких вен поверхностные вены становятся еще
более напряженными.
2.4. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Успешное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями прежде всего
зависит от своевременной диагностики и раннего проведения необходимого
комплекса терапевтических мероприятий. Последний включает рациональную
предоперационную подготовку (длительность и интенсивность которой зависит от
общего состояния ребенка, сочетанных заболеваний и др.), а также
целенаправленное послеоперационное лечение, характер которого значительно
варьирует в зависимости от возраста ребенка, вида заболевания и степени
нарушения гомеостаза. Не меньшее значение имеет правильный выбор метода
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
обезболивания и достаточный опыт хирурга в проведении детских операций.
Сложность диагностики многих хирургических заболеваний и пороков развития
связана в основном с психической незрелостью ребенка и функциональными
особенностями его систем и органов.
Больные раннего возраста не могут предъявлять жалоб, и анамнестические данные
приходится получать у матери или обслуживающего персонала родильного дома.
Это далеко не всегда дает возможность ориентироваться в симптомах болезни и
последовательности их возникновения.
Многие острые хирургические заболевания новорожденного должны быть
распознаны еще в родильном доме. Ранняя диагностика зависит от
осведомленности в этих вопросах акушера, педиатра и рентгенолога. Наиболее
серьезные затруднения возникают при диагностике пороков развития внутренних
органов. Общие симптомы не всегда вызывают настороженность обслуживающего
персонала, так как их слишком часто наблюдают при различных физиологических
состояниях и функциональных расстройствах.
В ряде случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо
сравнительно длительное наблюдение за ребенком и назначение
медикаментозного лечения сходных по симптоматике терапевтических
заболеваний.
У детей грудного возраста для распознавания острой хирургической патологии
имеет значение правильная оценка изменений в поведении ребенка.
Периодическое двигательное беспокойство, внезапный «беспричинный» крик,
отказ от еды - все симптомы следует учитывать при обследовании пациента.
Общие симптомы заболевания (ухудшение состояния, высокая температура тела,
рвота и др.) в ряде случаев играют меньшую роль при установлении диагноза, чем
«незначительные» объективные данные.
Тщательный осмотр и известные клинические методы, применяемые в педиатрии и
общей хирургии, при диагностике острых заболеваний у детей следует сочетать с
различными дополнительными обследованиями, выполнение которых имеет ряд
принципиальных особенностей.
Рентгенологическое обследование пищеварительного тракта у новорожденных
проводят в вертикальном положении бесконтрастным методом. При
определенных показаниях контрастирование осуществляют йодированным маслом
или 20% раствором серго-зина. Обследование с использованием сернокислого
бария может вызвать тяжелые осложнения (аспирация, закупорка суженных
отделов кишечника).
У детей старшего возраста следует пользоваться более сложными методами
рентгенологического исследования (ретропневмопери-тонеум,
пневмомедиастинография, ангиография). Полноценные рентгеновские снимки во
многих случаях позволяют уточнить или выявить заболевание. Однако трактовать
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
данные следует с учетом возрастных анатомических особенностей
(физиологическое увеличение вилочковой железы, различные сроки появления
ядер окостенения).
В неотложной хирургии широко применяют специальные и инструментальные
методы исследования (ФЭГДС, бронхоскопию, спленопортографию).
Выбор метода оперативного лечения, а также врачебная тактика невозможны без
учета особенностей и своеобразия дальнейшего развития растущего организма
ребенка.
При острых хирургических заболеваниях необходимость оперативного лечения
обычно продиктована абсолютными показаниями. Однако у ослабленных и
недоношенных детей с тяжелыми пороками развития или сопутствующими
заболеваниями иногда следует отказаться от хирургического вмешательства в
пользу менее рискованных консервативных методов лечения (например, при
гематогенном перитоните, некоторых формах грыж пупочного канатика и др.).
К абсолютным противопоказаниям, с которыми приходится встречаться крайне
редко и только у новорожденных, относят лишь явную нежизнеспособность
ребенка, которому оперативное вмешательство заведомо не принесет пользы.
Следует отметить, что благодаря быстрому развитию хирургии детского возраста и
совершенствованию оперативных методов лечения рамки абсолютных
противопоказаний к вмешательствам неуклонно сужаются.
Окончательное суждение обычно выносит хирург после проведения
соответствующих лечебных мероприятий, консультаций с педиатром и
анестезиологом.
Контрольные вопросы
1. Как выполняют исследование мышечной системы?
2. Какие симптомы отмечают при ушибе мягких тканей?
3. В каких суставах чаще происходят растяжения?
4. Какие приемы используют при обследовании костно-суставной системы?
5. Какие движения можно выполнить в локтевом, плечевом суставах?
6. Какой симптом появляется при скоплении жидкости в коленном суставе?
7. Какие данные можно получить при пальпации области сустава?
8. Какую процедуру нужно выполнить для определения характера жидкости в
суставе?
9. Каким инструментом определяют объем активных и пассивных движений в
суставах?
10. Какие специальные методы обследования применяют для исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
костно-суставной системы?
11. Как проверить пульсацию задней большеберцовой артерии и тыльной артерии
стопы?
12. На какие признаки нарушения периферического кровообращения в артериях
нижних конечностей надо обращать внимание?
13. На какие признаки нарушения периферического кровообращения в венах
нижних конечностей надо обращать внимание?
14. Как выполняют пробу Гольдфлама?
15. Как выполняют пробу для определения симптома прижатия пальца?
16. Что происходит с артериями нижних конечностей при облите-рирующем
эндартериите и облитерирующем атеросклерозе?
17. Какие факторы внешней среды (в том числе и вредные привычки) оказывают
воздействие на развитие облитерирующего эндар-териита?
18. Какую пробу проводят для выяснения состояния клапанов большой подкожной
вены?
19. Как называется проба для определения проходимости глубоких вен нижних
конечностей и как ее следует выполнять?
20. Как проявляется варикозное расширение вен нижних конечностей в 1-й
стадии?
21. Как проявляется варикозное расширение вен нижних конечностей во 2-й
стадии?
22. Как проявляется варикозное расширение вен нижних конечностей в 3-й
стадии?
23. В чем особенности обследования пациентов в детской хирургии?
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025