Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
консистенции. Некоторым недостатком пальпации почек в вертикальном
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
положении пациента является не всегда возможное полное расслабление мышц
передней брюшной стенки.
Нормально расположенную неувеличенную почку пропальпировать не удается.
Пальпация бывает возможна при новообразованиях почки, гидронефрозе,
нефроптозе. При подвижной почке нужно определить степень ее смещаемости. В
зависимости от степени смещаемости различают:
- прощупываемую почку, когда можно прощупать только нижний полюс почки и
смещение ее возможно только в верхненижнем направлении;
- подвижную почку, когда удается при пальпации проникнуть за верхний полюс и
смещение возможно вверх, вниз и в стороны;
- «блуждающую почку», когда она относительно свободно перемещается на
значительное расстояние.
Для пальпации подвижных почек II и III степени можно воспользоваться приемом
Гленара. Левой рукой охватывают правый фланг таким образом, что I палец
располагается под реберной дугой, а остальные фиксируют поясничную область.
После того как во время вдоха правой рукой удается зайти за верхний полюс
почки, I палец прижимает переднюю брюшную стенку, мешая захваченной почке
выскользнуть обратно (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Прием Гленара (по Линденбауму И.С., 1957)
Перкуссия почек. Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие
прикрытия их спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Лишь
при очень резком увеличении почек над их областью можно определить тупой
звук.
Большую диагностическую ценность имеет симптом поколачивания болезненность при поколачивании по области почек. Ладонь левой кисти
располагают поперечно туловищу, соответственно, параллельно XI-XII ребрам;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
правой кистью, сложенной в кулак, поколачивают по левой кисти 2-3 короткими
ударами; при патологическом процессе в почке и околопочечной клетчатке
отмечают болезненность (рис. 5.3). У тяжелобольных можно ограничиться
выполнением небольших толчков или надавливанием пальцами, расположенными
в области XII ребра (симптом XII ребра).
Рис. 5.3. Симптом поколачивания (по Буянову В.М., 1990)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Вспомогательным методом пальпации почек является метод баллотирования
Гюйона. Пациент лежит на спине; медработник рукой со стороны поясницы
производит кончиками пальцев отрывистые толчки в стенку поясничной области, в
это время другая рука, расположенная спереди ниже реберного края,
воспринимает эти толчки.
При нормальной почке получить ощущение баллотирования не удается, но если
она опущена или увеличена, то баллотирование чувствуется отчетливо и дает
возможность судить о форме, величине, консистенции и чувствительности почки. С
особенной ясностью баллотирование можно определить при наличии жидкости
(гидронефроз, пионефроз).
При гнойных процессах почек и околопочечного пространства (абсцесс почки,
паранефрит и др.) некоторое значение приобретают болевые точки:
- реберно-позвоночная - у места соединения XII ребра с позвоночником;
- реберно-мышечная - у места пересечения XII ребра с наружным краем мышцы
длинного выпрямителя туловища.
Пальпация мочеточника. Нормальный мочеточник недоступен пальпации, но при
воспалении он утолщается и его можно определить на всем протяжении в виде
тяжа, косо идущего из подреберья кнутри и книзу. Кроме пальпации мочеточника,
в положении пациента на спине следует попытаться провести пальпацию в
положении пациента на противоположном боку.
Мочеточниковые точки следующие:
- верхняя - у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;
- нижняя, соответствующая устью мочеточника, - на месте пересечения передней
остиальной линии с вертикальной линией, идущей от бугорка лонной кости.
Перкуссию и пальпацию мочевого пузыря начинают от пупка по направлению к
лобку. Нормально наполненный пузырь перкуторно не определяется и не
пальпируется. При пузыре, растянутом мочой, удается определить тупость в
надлонной области с выпуклой верхней границей и прощупать эластическое тело
округлой формы с гладкой поверхностью. Двуручное (прямокишечнобрюшностеночное) исследование дает возможность прощупать камни и опухоли
мочевого пузыря.
Пальпацией мочеиспускательного канала определяют воспалительные или
опухолевые инфильтраты в его стенке, камни в его просвете.
5.2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ
Цистоскопия - осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Мочевой пузырь
перед исследованием должен быть пуст. После обработки области наружного
отверстия уретры раствором антисептика в нее из шприца вводят специальный
гель с анестетиком - лидокаином и хлоргексидином (Катеджель♠). Затем через
уретру в мочевой пузырь вводят цистоскоп. Заполняют мочевой пузырь раствором
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
нитрофурала (Фурацилина♠) и изучают его. Метод позволяет осмотреть слизистую
оболочку мочевого пузыря, устья мочеточников, обнаружить опухоль, камни в
мочевом пузыре и др.
Хромоцистоскопия позволяет изучить функцию почек. В мочевой пузырь вводят
цистоскоп, а затем внутривенно - 4 мл 0,4% раствор индигокармина (раствор
синего цвета). В норме индигокармин начинает выделяться из устьев
мочеточников через 4-6 мин после введения.
При выполнении цистографии через мягкий катетер в полость мочевого пузыря
вводят 200 мл 10% раствора рентгеноконтрастного вещества и делают
рентгеновский снимок, на котором можно обнаружить конкременты, опухоль,
разрыв стенки мочевого пузыря.
Выделительная (экскреторная, контрастная) урография: пациенту внутривенно
вводят рентгеноконтрастное вещество, хорошо выделяемое почками. В настоящее
время используют новые рентгеноконтрастные вещества - натрия амидотризоат
(Триомбраст♠, Урографин♠, уротраст℘, верографин℘, вазотраст℘), содержащие в
молекуле три атома йода. Рентгенограммы делают через определенные
промежутки времени после введения рентгеноконтрастного вещества, фиксируя на
снимках различные фазы контрастирования мочевых органов. По снимкам можно
судить о размерах и расположении почек, об их функциональной способности, о
размере и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии
конкрементов. Через 25-30 мин, если пациент не мочился, на снимке получают
изображение мочевого пузыря.
Ретроградную пиелографию выполняют при помощи манипуляционного
цистоскопа, через который катетеризуют один или оба мочеточника.
Рентгеноконтрастное вещество в количестве 2-5 мл (изредка больше) вводят в
мочеточниковый катетер и делают рентгеновский снимок, на котором отчетливо
можно определить лоханку и мочеточник, если он не заблокирован
конкрементами или опухолью.
Обзорная урография органов мочеотделения позволяет увидеть контуры почек,
патологические тени (камни) в области мочеполовых органов, а также состояние
грудных позвонков и ребер, поясничного отдела позвоночника, крестца, тазовых
костей, контуры поясничных мышц. Наибольшее значение обзорная урография
имеет в распознавании мочекаменной болезни, так как мочевые камни в
большинстве своем рентгенопозитивны, т.е. задерживают рентгеновские лучи и
дают изображение в виде теней.
Уретрография - рентгенография уретры после введения в нее
рентгеноконтрастного вещества в количестве 10-20 мл.
КТ широко используют в последние годы, особенно для выявления опухолей. При
этом методе получают изображение различных органов в виде анатомического
среза в разных плоскостях. В урологической практике используют КТ почек,
надпочечников, забрюшинного пространства, мочевого пузыря, предстательной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
железы, наружных половых органов. На снимках четко видны контуры и структура
органов, окружающих их тканей, патологических очагов в них.
Принцип работы магнитно-резонансного томографа основан на ядерномагнитном резонансе атомов вещества в сильном магнитном поле. По сравнению
с рентгеновскими методами, такими как КТ или обычное рентгенологическое
исследование, данный метод не связан с проникающими излучениями, и поэтому в
настоящее время его считают наиболее безопасным неинвазивным методом
исследования. Физические принципы построения МР-изображений позволяют
получить изображения не только костной ткани, но и мягких тканей и органов.
Метод позволяет получить послойные изображения исследуемой части тела с
любым пространственным расположением слоев.
Радиоизотопная диагностика позволяет изучить функцию почек. Пациенту вводят
внутривенно диодраст или гиппуран, меченный
131
I, затем с помощью
многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных
кривых функцию каждой почки, скорость очищения крови от изотопа, накопление
препарата в мочевом пузыре.
Сканирование почек. В этом случае с помощью специального прибора - γ-
топографа или сканера - определяют накопление в почках введенного препарата,
меченного радиоактивными изотопами, например неогидрина, меченного
203
Hg.
При этом на бумаге регистрируют тени почек - сканограмму. По интенсивности
накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек. Очаговые
дефекты накопления позволяют диагностировать опухоли, кисты, туберкулезное
поражение почек и другие деструктивные процессы. По сканограмме также можно
определить расположение, форму и величину почек.
УЗИ - метод диагностики, основанный на различиях в отражении ультразвуковых
волн, проходящих через ткани и среды организма с разной плотностью.
Преимущество метода в том, что он позволяет определить структуру различных
органов, не оказывая вредного воздействия на организм.
Пункционная биопсия мочеполовых органов заключается в чрескожной пункции
того или иного органа мочевой или мужской половой системы (почки,
предстательной железы, яичка и его придатка) с целью получения кусочка ткани
для его микроскопического исследования. Биопсия этих органов может быть
произведена и открытым, оперативным путем, если не удается это сделать
посредством чрескожной пункции.
5.3. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ К ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ
МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подготовку органов мочеполовой системы пациента к рентгенологическим
методам исследования (выделительная и обзорная урография, уретрография и др.)
выполняют определенным образом.
1. За 2-3 дня до исследования пациенту назначают бесшлаковую диету,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
исключающую пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие
вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо
исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,
свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача
пациенту дают активированный уголь.
2. За 12-24 ч до исследования необходимо сделать пробу на индивидуальную
переносимость рентгеноконтрастного вещества.
3. Накануне исследования после обеда больной принимает внутрь 30 г
Касторового масла♠.
4. За 12-18 ч до исследования пациент должен ограничить прием жидкости.
5. Накануне вечером и утром, за 2 ч до исследования, необходимо сделать
очистительную клизму (до получения «чистых» промывных вод).
Исследование проводят строго натощак.
Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в
рентгенологическом кабинете.
Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению КТ или МРТ:
- мочевой пузырь обязательно должен быть наполнен перед обследованием;
- не следует употреблять пищу, способствующую повышению перистальтики
кишечника и газообразованию в течение 2-3 дней, предшествующих
исследованию;
- очистительная клизма или слабительные средства за сутки до процедуры;
- в день обследования - легкий завтрак;
- за 6-8 ч внутрь пациенту назначают внутрь 2 таблетки дротаверина (Но-шпы♠), за
30 мин до исследования - еще 2 таблетки.
Желательно иметь результаты предшествующих УЗИ, КТ и других исследований.
Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению УЗИ: за 3 дня
до исследования больному назначают диету, исключающую пищу, богатую
растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие
повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий
ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты,
фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают
активированный уголь, симетикон (Эспумизан♠) или другие энтеросорбенты,
снижающие проявления метеоризма и скопление газов в кишечнике.
Накануне исследования ужин должен быть легким, не позже 19 ч. После ужина
необходимо сделать очистительную клизму. В день исследования прием пищи и
питье не ограничивают. За 2-3 ч до исследования больной должен выпить 1-1,5 л
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
кипяченой воды.
Подготовка органов мочеполовой системы пациента к
проведению радиоизотопной диагностики не требуется.
Для проведения ретроградной пиелографии специальной подготовки не
требуется. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть пуст.
Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению КТ или МРТ:
- мочевой пузырь обязательно должен быть наполнен перед обследованием;
- не следует употреблять пищу, способствующую повышению перистальтики
кишечника и газообразованию в течение 2-3 дней, предшествующих
исследованию;
- очистительная клизма или слабительные средства за сутки до процедуры;
- в день обследования - легкий завтрак;
- за 6-8 ч внутрь пациенту назначают внутрь 2 таблетки дротаверина (Но-шпы♠), за
30 мин до исследования - еще 2 таблетки.
Желательно иметь результаты предшествующих УЗИ, КТ и других исследований.
Подготовка органов мочеполовой системы пациента к проведению УЗИ: за 3 дня
до исследования больному назначают диету, исключающую пищу, богатую
растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие
повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий
ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты,
фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают
активированный уголь, симетикон (Эспумизан♠) или другие энтеросорбенты,
снижающие проявления метеоризма и скопление газов в кишечнике.
Накануне исследования ужин должен быть легким, не позже 19 ч. После ужина
необходимо сделать очистительную клизму. В день исследования прием пищи и
питье не ограничивают. За 2-3 ч до исследования больной должен выпить 1-1,5 л
кипяченой воды.
Подготовка органов мочеполовой системы пациента к
проведению радиоизотопной диагностики не требуется.
Для проведения ретроградной пиелографии специальной подготовки не
требуется. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть пуст.
Перед цистоскопией, цистографией, уретрографией пациент должен опорожнить
мочевой пузырь.
Подготовку цистоскопа к стерилизации выполняют следующим образом:
- марлей, смоченной в мыльном растворе, протирают все части цистоскопа
сначала в собранном, потом в разобранном виде;
- прополаскивают инструмент под холодной проточной водой и тщательно
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
вытирают;
- с помощью специального резинового баллона все каналы продувают воздухом;
- все металлические части цистоскопа укладывают в дистиллированную воду для
дезинфекции и кипятят 30 мин, при этом обращают внимание на то, чтобы
инструмент не ударялся о дно стерилизатора (для этого существуют специальные
стеллажи);
- после кипячения металлические части сушат, затем помещают в
пароформалиновую камеру, где хранят до использования;
- перед применением инструмент споласкивают в стерильной воде (во избежание
раздражения мочеполовых органов формалином);
- перед введением в уретру цистоскоп протирают марлей, которая смочена в
этиловом спирте, и смазывают стерильным вазелиновым маслом (глицерином).
При необходимости использования цистоскопа повторно в тот же день его после
обработки погружают в этиловый спирт или раствор оксицианистой ртути (1:1000),
где он должен находиться не менее 30 мин.
Подготовку катетеров к стерилизации выполняют следующим образом: после
использования катетеры подвергают дезинфекции, предстерилизационной
очистке, контролю качества предстерилизационной очистки. Затем их сдают в
центральное стерилизационное отделение для стерилизации. Мягкие катетеры
стерилизуют в автоклаве при давлении 1,1 атм, температуре 120 °С в течение 45
мин, металлические катетеры также стерилизуют в автоклаве, но при 2,0 атм, 132
°С, 20 мин или в сухожаровом шкафу при 180 °С в течение часа.
При использовании одноразовых катетеров (из полимерных материалов) следует
проверить срок годности, целостность упаковки, попросить помощника вскрыть
упаковку. Катетеризацию одноразовым катетером проводят строго в стерильных
перчатках, без пинцета.
Контрольные вопросы
1. Каков характер болей при почечной колике?
2. Какие виды дизурии вам известны?
3. Что означают термины «энурез», «гематурия», «полиурия», «протеинурия»?
4. Что означают термины «цистостомия», «хромоцистоскопия», «нефрэктомия»?
5. Что означают термины «анурия», «гидронефроз», «пионефроз», «нефроптоз»?
6. Какая симптоматика характерна для мочекаменной болезни?
7. Как правильно проверять симптом Пастернацкого?
8. Какие лабораторные методы исследования мочи вы знаете?
9. Какие инструментальные методы исследования органов мочеотделения вы
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
знаете?
10. Какие рентгенологические методы исследования органов мочеотделения вы
знаете?
11. Какие эндоскопические методы исследования применяют в урологии?
12. Какие радиоизотопные методы исследования органов мочеполовой системы
вы знаете?
13. Как подготовить органы мочеполовой системы пациента к рентгенологическим
методам исследования?
14. Как правильно подготовить органы мочеполовой системы пациента к
проведению УЗИ?
15. Чем отличается недержание мочи от неудержания мочи?
16. Что такое нефроптоз, «блуждающая почка»?
17. Как проводят подготовку и стерилизацию катетеров и цистоскопов?
18. Для диагностики какого заболевания применяют диафаноскопию и как ее
выполнять?
Раздел II. ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ГЛАВА 6. ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Студент должен знать:
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп.
Глоссарий
Аллергия - измененная реакция организма человека на воздействие некоторых
факторов (аллергенов).
Боль - психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном
раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.
Гиперемия - покраснение отдельных участков кожи, слизистых оболочек или
всего тела одновременно.
Гипоксия - пониженное содержание кислорода в организме или отдельных
органах и тканях.
Диагноз - определение существа и особенностей болезни на основе
всестороннего исследования пациента.
Икота - непроизвольный повторяющийся короткий вздох при закрытой голосовой
щели, обусловленный судорожным сокращением диафрагмы.
Иррадиация - распространение болевого ощущения за пределы раздраженного
органа.
Пальпация - метод медицинского исследования органов пациента ощупыванием
руками через кожу.
Перкуссия - метод медицинского исследования внутренних органов по звуку,
получаемому при постукивании пальцем по пальцу.
Перфорация - прободение полого органа.
Рвота - сложнорефлекторный акт, при котором содержимое желудка извергается
через пищевод и рот.
Регургитация - обратный выброс содержимого желудка в полость рта.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025