Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Сибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России)
А.И. Чирьев, С.В. Быстров, А.О. Ивченко,
Е.В. Гаврилин, Т.Б. Жамалиев
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ТОМСК
Издательство СибГМУ
2023
2
УДК 616.35-089
ББК 54.577я73
Х 501
Авторы:
А.И. Чирьев, С.В. Быстров, А.О. Ивченко,
Е.В. Гаврилин, Т.Б. Жамалиев
Х 501
Хирургические заболевания прямой кишки и
перианальной области: учебное пособие / А.И. Чирьев
[и др.]. – Томск: Изд-во СибГМУ, 2023 – 146 с.
Учебное пособие посвящено сложному разделу курса факультет-
ской хирургии для студентов высших медицинских учебных заведе-
ний. Важную роль в улучшении результатов лечения играет осведомленность в вопросах анатомии, физиологии общих хирургов, врачей
других специальностей по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями прямой кишки. Представлены принципы и схемы оказания
квалифицированной и специализированной помощи при диагностике
и лечении отдельных видов заболеваний прямой кишки.
Пособие подготовлено по дисциплине «Факультетская хирургия»
в соответствии с Федеральным государственным образовательным
стандартом высшего профессионального образования для студентов,
обучающихся по основным образовательным программам – программам специалитета по специальности «Лечебное дело».
УДК 616.35-089
ББК 54.577я73
Рецензент:
М.М. Соловьев – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с
курсом сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск
Утверждено и рекомендовано к печати Центральным методическим советом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (протокол № 8 от 09.12.2022 г.).
Учебно-методической комиссией лечебного факультета ФГБОУ ВО СибГМУ
Минздрава России (протокол №8 от 09.12.2022 г.).
© Макет издательства СибГМУ, 2023
© А.И. Чирьев, С.В. Быстров, А.О. Ивченко, Е.В. Гаврилин, Т.Б. Жамалиев, 2023
3
Светлой памяти заслуженного деятеля науки РФ,
профессора Георгия Евгеньевича Соколовича –
инициатора написания
данного методического пособия – посвящаем.
4
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений ............................................................................. 6
1. Актуальность проблемы ............................................................... 7
2. Анатомия и физиология прямой кишки ................................... 8
3. Методы обследования больных с заболеваниями
прямой кишки .................................................................................... 14
4. Геморрой ......................................................................................... 24
4.1. Этиология и патогенез ........................................................... 28
4.2. Классификация ........................................................................ 30
4.3. Клинические проявления острого внутреннего геморроя . 33
4.4. Диагностика ............................................................................. 34
4.5. Дифференциальная диагностика ........................................... 36
4.6. Хронический внутренний геморрой ..................................... 37
4.7. Наружный геморрой ............................................................... 38
4.8. Лечение .................................................................................... 39
5. Выпадение прямой кишки .......................................................... 54
5.1. Этиология и патогенез ........................................................... 55
5.2. Классификация ........................................................................ 56
5.3. Клиника заболевания .............................................................. 57
5.4. Диагностика ............................................................................. 59
5.5. Дифференциальный диагноз ................................................. 63
5.6. Лечение .................................................................................... 63
6. Трещина прямой кишки .............................................................. 74
6.1. Этиология и патогенез .......................................................... 74
6.2. Классификация ........................................................................ 77
6.3. Клиника .................................................................................... 78
6.4. Диагностика ............................................................................. 78
6.5. Дифференциальная диагностика ........................................... 80
6.6. Лечение .................................................................................... 81
7. Парапроктит.................................................................................. 90
7.1. Острый парапроктит ............................................................... 90
7.1.1. Определение .................................................................. 90
7.1.2. Классификация .............................................................. 91
https://t.me/medicina_free
7.1.3. Этиология и патогенез ................................................. 92
7.1.4. Диагностика ................................................................... 94
7.1.5. Дифференциальная диагностика................................. 97
7.1.6. Лечение .......................................................................... 97
7.2. Хронический парапроктит .................................................... 104
7.2.1. Определение ................................................................. 105
7.2.2. Этиология и патогенез ................................................ 106
7.2.3. Классификация ............................................................. 107
7.2.4. Диагностика .................................................................. 109
7.2.5. Дифференциальная диагностика................................ 112
7.2.6. Лечение ......................................................................... 113
Рекомендации по проведению занятий ............................................ 125
План проведения практического занятия ........................................ 129
Тестовые задания................................................................................ 130
Ответы на тестовые задания ............................................................. 138
Ситуационные задачи ........................................................................ 139
Ответы и комментарии к ситуационным задачам .......................... 142
Рекомендуемая литература ............................................................... 144
5
5-АСК
‒ 5-аминосалициловая кислота
БОС
‒ биологическая обратная связь
ВЗК
‒ воспалительные заболевания кишечника
ГКС
‒ глюкокортикостероиды
ЖКТ
‒ желудочно-кишечный тракт
ЗАПК
‒ запирательный аппарат прямой кишки
КТ
‒ компьютерная томография
МКБ-10
‒ Международная классификация болезней 10-го пере-
смотра
МПО
‒ максимально переносимый объем
МРТ
‒ магнитно-резонансная томография
РКИ
‒ рандомизированное клиническое исследование
УЗИ
‒ ультразвуковое исследование
https://t.me/medicina_free
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
6
https://t.me/medicina_free
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Заболеваниями прямой кишки страдает более 13 % взрослого
населения (более 18,2 млн населения России), в том числе геморроем
– более 10 % (14 млн), острым парапроктитом – 0,5% (0,7 млн), выпадением прямой кишки – 0,4 % (0,6 млн), анальной трещиной – 2,5 %
(3,5 млн). Значительное количество пациентов с патологией прямой
кишки свидетельствует о несовершенстве диагностики и лечения перечисленных заболеваний. Новые методики диагностики и лечения не
всегда доступны медицинскому сообществу. Данное пособие позволит исправить этот недочет.
7
https://t.me/medicina_free
2. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка – «прямой» орган у низших млекопитающих, отсюда и ее латинское название Rectum. Однако у людей она изгибается, прилегая к крестцовой впадине, прилегание начинается с мыса
крестца и заканчивается ниже копчика. Взаиморасположение прямой
кишки (и анального канала имеет первостепенную важность, так как
работа сфинктерного аппарата, контролирующего эвакуацию кала,
обеспечивается находящимися в опасной зоне нервами, которые могут быть повреждены при хирургических вмешательствах в глубине
таза. Прямая кишка расположена глубоко в тазу, находится в тесном
контакте со многими жизненно важными органами и поэтому операции на ней чрезвычайно сложны. Особенно большие сложности возникают при необходимости восстановить кишечную непрерывность,
так как операция происходит в ограниченном пространстве.
Прямая кишка распространяется от сигмовидной ободочной
кишки до анального отверстия и имеет протяженность 12–16 см. Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный –
ниже. Промежностный отдел прямой кишки называют также анальным каналом.
В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней
– надампулярную часть. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с
боков, а еще ниже, на уровне 4-го крестцового позвонка (и частично
5-го), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и
переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря.
Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. Слизистая оболочка прямой кишки имеет продольные складки, которые
часто называют заднепроходные (анальные) столбы (Morgani). Между
ними находятся анальные (морганиевы) пазухи, ограниченные снизу
полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в
разных ее отделах. Одна из них соответствует положению n. sphincter
8
tertius и находится на границе между ампулярной и надампулярной
https://t.me/medicina_free
частями кишки.
Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две – на левой. На
границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно
положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная,
особенно на задней стенке кишки, складка – valvula Houstoni. При
наполнении кишки эти складки могут расправляться и увеличивать ее
объем.
1 – средняя поперечная складка (valvula Houstoni); 2 – верхняя поперечная
складка (valvula Houstoni); 3 – мышца, поднимающая задний проход (m. levator
ani); 4 – нижняя поперечная складка (valvula Houstoni); 5 – заднепроходные
(анальные) столбы (Morgani); 6 – зубчатая линия; 7 – внутреннее геморроидальное сплетение; 8 – анальная железа; 9 – внутренний анальный сфинктер;
10 – наружное геморроидальное сплетение; 11 – анальные крипты;
12 – наружный анальный сфинктер
На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые
мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на
расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится
Рис. 1. Анатомия прямой кишки
9
еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под
https://t.me/medicina_free
названием мышца Гепнера (m. sphincter tertius). Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и
состоит из поперечнополосатых мышечных волокон (рис. 1).
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью артериями: одной непарной – a. rectales superior (конечная ветвь нижней
брыжеечной артерии) и двумя парными – a. rectales media (ветвь
a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna) (рис. 2).
Рис. 2. Кровоснабжение прямой кишки
1 – нижняя брыжеечная артерия; 2 – сигмовидные артерии; 3 – брыжейка сигмовидной кишки; 4 – верхняя прямокишечная артерия; 5 – верхняя прямокишечная артерия (разветвление); 6 – внутренняя половая артерия; 7 – нижняя
прямокишечная артерия; 8 – внутренняя подвздошная артерия; 9 – запирательная артерия; 10 – срединная крестцовая артерия; 11 – верхняя пузырная артерия; 12 – нижняя пузырная артерия; 13 – средняя прямокишечная артерия;
14 – верхняя прямокишечная артерия
Вены прямой кишки (рис. 3) относятся к системам нижней полой
и воротной вен и образуют сплетение, которое располагается в разных слоях кишечной стенки. Различают наружное и внутреннее геморроидальные сплетения. Наружное сплетение находится под кожей
анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, рас-
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025