Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность
Рис. 40.
Коагуляционный
зажим LigaSure
https://t.me/medicina_free
операции сокращается до 9–15 минут. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов. В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3–6 день
после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается более длительное заживление раневых поверхностей.
По сравнению с другими методами хирургического лечения, геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем
послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура
анального канала).
Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний
геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра с последующим
прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению
снаружи внутрь накладывают бранши коагуляционного зажима
(рис. 40) LigaSure с дальнейшей коагуляцией.
По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекают ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по
наружному краю коагуляционного слоя ножницами производят пересечение сосудистой ножки, узел удаляется (рис. 41).
Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision. Производят рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно удаляют наружный и внутренний компонент единым блоком
до полного пересечения. Обработку сосудистой ножки производят в
режиме коагуляции.
51
https://t.me/medicina_free
Рис. 41. Геморроидэктомия аппаратом LigaSure
Что нельзя делать
‒ Выполнять хирургическое лечение геморроя без обследования
толстой кишки.
‒ Применять малоинвазивные методы лечения при циркулярном
геморрое и сливном характере наружных и внутренних узлов.
‒ Выполнять малоинвазивные методы хирургического лечения при
наличии гнойно-воспалительного процесса в параректальных
тканях.
‒ Выполнять радикальные операции у больных со 2–3 степенью
анемии.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области
с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с
использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием.
‒ Необходим еженедельный врачебный контроль течения раневого
процесса до полного заживления ран.
‒ На период заживления ран требуются соблюдение диеты, богатой
растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения
стула.
52
Профилактика
https://t.me/medicina_free
Основополагающим в профилактике развития геморроя являются
нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. При появлении
симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация колопроктолога.
Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних
стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений.
Прогноз
Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя
в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных
способов лечения позволяют достичь хороших результатов у
98–100 % пациентов.
53
https://t.me/medicina_free
5. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
(prolapsus recti)
Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение пря-
мой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию (рис. 42).
Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев кишечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инвагинация – внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет
нижележащих отделов без выхода из анального канала.
Рис. 42. Варианты выпадения прямой кишки
Это заболевание приносит пациентам мучительные боли от пролабирующей ткани, выделения слизи и крови, запорами либо анальной инконтиненцией, которые сопровождают прямокишечное выпадение. Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические
дефекты, как диастаз мышц леваторов, глубокий дугласов карман,
избыточная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность
анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу.
Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий, рецидивы заболевания достигают 30 %, что не позволяет считать проблему ректального пролапса до конца решенной. Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением пря-
54
мой кишки. Традиционно считается, что ректальный пролапс являет-
https://t.me/medicina_free
ся следствием тяжелых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием – нерожавшие. Пик заболеваемости
приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта
проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее.
Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще
всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного
развития, а также различных психических заболеваний, требующих
длительного приема нейролептиков. У 31 % больных заболевание
развивается на фоне тяжелого физического труда.
Код по Международной классификации болезней
Класс: Болезни органов пищеварения (XI).
Блок: Другие болезни кишечника (К62).
Код:
K62.2 Выпадение заднего прохода
K62.3 Выпадение прямой кишки
K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки
Выпадение прямой кишки – это заболевание, характеризующееся
смещением части или всех стенок прямой кишки и выворачиванием
их наружу через расширенное заднепроходное отверстие.
5.1. Этиология и патогенез
Общие предрасполагающие факторы:
‒ наследственная слабость соединительной ткани;
‒ врожденные анатомо-физиологические дефекты (недостаточ-
ность тазового дна, недостаточность связочного подвешивающе-
го аппарата прямой кишки);
‒ возрастные дегенеративные изменения фиброзно-эластического
аппарата прямой кишки;
‒ уплощенная крестцово-копчиковая кривизна;
‒ удлиненные сигмовидная кишка и ее брыжейка;
‒ глубокое Дугласово пространство;
‒ истощение;
‒ травмы промежности.
Производящие факторы:
‒ заболевания желудочно-кишечного тракта – запоры, понос, ди-
зентерия и др. (42,2 %);
55
‒ повышение внутрибрюшного давления любой этиологии (33 %);
https://t.me/medicina_free
‒ беременность и тяжелые роды (1,9 %).
5.2. Классификация
Оксфордская рентгенологическая классификация:
1) высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше
пуборектальной линии);
2) низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пубо-
ректальной линии);
3) высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до аналь-
ного канала);
4) низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале,
но не выходит за анальную складку);
5) наружное выпадение прямой кишки.
Среди отечественных специалистов общепризнана классификация ректального пролапса, разработанная в 1972 г. в ГНЦ колопрок-
тологии.
Стадии выпадения прямой кишки:
1-я стадия – прямая кишка выпадает только при акте дефекации;
2-я стадия – прямая кишка выпадает при дефекации и физической
нагрузке;
3-я стадия – прямая кишка выпадает при ходьбе.
Фазы компенсации функции мышц тазового дна:
1. Фаза компенсации – выпавшая кишка вправляется за счет сокращения мышц тазового дна.
2. Фаза декомпенсации – вправление кишки осуществляется только
с помощью руки.
Степени недостаточности анального сфинктера:
1-я степень – недержание газов;
2-я степень – недержание клизменных вод и жидкого кала;
3-я степень – недержание всех компонентов кишечного содержи-
мого.
На рисунке 43 дана схема выпадений прямой кишки в разрезе.
56
https://t.me/medicina_free
Рис. 43. Выпадения прямой кишки
а – выпадение слизистой оболочки (в отличие от выпадения внутренних геморроидальных узлов, выпавший участок слизистой имеет форму розетки без четкого деления на узлы); б – выпадение заднего прохода (изолированное выпадение промежностного отдела прямой кишки); в – выпадение прямой кишки
(верхний отдел прямой кишки внедряется в фиксированный нижний отдел и
выходит за пределы заднего прохода; г – выпадение прямой кишки и заднего
прохода (вся прямая кишка вместе с промежностным отделом вывернута
наружу)
5.3. Клиника заболевания
Клинические проявления выпадения прямой кишки определяются формой и степенью выпадения кишки, возможностью или невозможностью ее самопроизвольного вправления и степенью недостаточности анального жома.
Основные жалобы больных:
- на выпадение части прямой кишки;
- на недержание различных компонентов кишечного содержимого
(80 %);
- на патологические выделения из заднего прохода (слизь, кровя-
нистые выделения);
57
- на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы
https://t.me/medicina_free
на дефекацию;
- при остром выпадении жалобы на сильные боли в низу живота.
Выпадение прямой кишки развивается постепенно и лишь в редких случаях у лиц, предрасположенных к этому заболеванию, может
произойти пролапс на фоне резкого повышения внутрибрюшного
давления. В начальной стадии заболевания выпадает ограниченный
участок вывернутой слизистой анального канала. При отсутствии лечения процесс выпадения прогрессирует и выпадает уже непосредственно слизистая прямой кишки в виде цилиндра ярко-красного цвета размером от 4 до 6 см с образованием концентрических складок,
покрытых слизью (рис. 44). Слизистое основание выпавшего цилиндра переходит в кожу. Однажды выпавшая слизистая самостоятельно
втягивается в просвет кишки и при нормализации акта дефекации
может не выпадать. Каждое последующее затруднение дефекации
приводит к пролапсу слизистой.
С течением времени слизистая перестает самопроизвольно
вправляться и приходится прибегать к ручному пособию. В дальнейшем, в связи с прогрессированием анальной недостаточности, слизистая может выпадать при самых незначительных повышениях внутрибрюшного давления (кашель, смех, ходьба).
При недостаточности диафрагмы таза и фиксирующего связочномышечного комплекса могут выпадать все слои прямой и нередко
сигмовидной кишок. При осмотре такого пациента в анальной проекции определяется конусовидное, либо шаровидное, либо цилиндрической формы опухолевидное образование ярко-красного цвета, покрытое слизью. При пальпации это образование мягко-эластической консистенции, легко вправляется. В запущенных случаях слизистая оболочка повреждается, подсыхает, трескается, нередко кровоточит.
Описаны случаи ущемления выпавшей кишки с формированием
симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Осложнения:
‒ воспаление и изъязвление слизистой оболочки выпадающего отдела прямой кишки;
‒ ущемление выпавшего участка прямой кишки, сопровождающееся сильными болями, отеком и цианозом, а иногда и частичным и
полным некрозом выпавшей прямой кишки;
58
‒ ущемление промежностно-прямокишечной грыжи, сопровожда-
Рис. 44. Полное выпадение
прямой кишки
(по P. Godeberge, J.F. Kontou)
https://t.me/medicina_free
ющееся развитием острой кишечной непроходимостью со всеми ее
последствиями (некроз, перитонит).
5.4. Диагностика
Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и обследования прямой кишки в покое и при натуживании в положении на корточках.
При выпадении прямой кишки определяют циркулярное пространство между выпавшей кишкой и анальным каналом, а при выпадении прямой кишки и анального канала это пространство отсутствует.
Большая длина выпавшей прямой кишки (более 12 см) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной
кишки.
Внутреннее выпадение прямой кишки (инвагинацию) диагностируют при пальцевом исследовании прямой кишки и с помощью РРС.
Самостоятельное вправление, выпавшей после акта дефекации
кишки, косвенно свидетельствует о компенсации мышц тазового дна,
а необходимость ручного пособия – о его декомпенсации.
Для оценки тонуса замыкательного аппарата прямой кишки проводят сфинктерометрию (рис. 45).
Важным методом диагностики внутреннего выпадения является
ректороманоскопия, которая позволяет определить избыточную
складчатость слизистой оболочки прямой кишки, а также ее внедрение в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что
служит характерным признаком внутренней инвагинации. Кроме это-
59
го, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву
Рис. 45. Сфинктерометр
Измеряет давление в
анальном канале в мм рт. ст.
Рис. 46. Солитарная
язва прямой кишки
https://t.me/medicina_free
(рис. 46), уточнить ее расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза. Макроскопически в большинстве случаев она представляет собой участок гиперемированной
слизистой оболочки небольшого размера с белым налетом. Приблизительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются
в 25 %.
Дефекография – основной метод диагностики ректального про-
лапса. Исследование проводят с помощью бариевой взвеси, введенной в прямую кишку (рис. 47).
Оценивают положение кишки относительно лонно-копчиковой
линии в покое, при волевом сокращении и при натуживании, а также
время и полноценность опорожнения (остаточный объем) прямой
кишки. Метод позволяет определить степень опущения тазового дна,
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025