Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой ха-
https://t.me/medicina_free
рактерной клинической картине рака прямой кишки обязательно!
Рис. 14. Схема проведения КФС с забором биопсийного материала
12. Виртуальная компьютерно-томографическая колоноскопия
позволяет провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования (рис. 15).
13. Ирригоскопия выполняется при отсутствии или невозможно-
сти проведения РРС или КФС. Выполняют рентгенконтрастное исследование толстого кишечника с бариевой взвесью (рис. 16).
Лабораторная диагностика. Проводят общие анализы крови и
мочи; биохимическое исследование крови на содержание общего
белка, холестерина, мочевины, билирубина и креатинина, АСТ и
АЛТ, сахара, ионов натрия и калия. Кроме того, оценивают систему
гемостаза; исследуют кровь на австралийский антиген и содержание
антител к ВИЧ, реакцию Вассермана; проводят анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновая пробы, экспресстесты).
Наиболее известным маркером рака толстой кишки является ра-
ково-эмбриональный антиген (РЭА).
Однако при оценке РЭА следует помнить, что он не выявляется
у 40 % больных колоректальным раком и имеет низкую специфичность, так как повышение его уровня может наблюдаться при других злокачественных новообразованиях и даже при неопухолевых заболеваниях.
21
https://t.me/medicina_free
Рис. 15. Виртуальная колоноскопия
Метод исследования толстого кишечника при помощи КТ и инсуфлятора
с последующей 3D обработкой полученных изображений
Принципиально новым методом диагностики является выявление
в плазме крови маркеров присутствия в крови опухолевых клеток,
что отражает высокую вероятность диссеминации рака. Для их выявления используют в качестве субстрата матричную РНК (мРНК) опухоль ассоциированного антигена L6, который обладает большой специфичностью, либо канцероэмбриональный ген CGM2, а для их
определения – непрямую полимерную цепную реакцию (ПЦР). У
здоровых людей мРНК L6 не выделяется, а у больных раком прямой
кишки ее удается выделить в предоперационном периоде в 81,65 %
случаев.
Рис. 16. Ирригоскопия
22
В ряде случаев прибегают к исследованиям органов брюшной
https://t.me/medicina_free
полости и таза с помощью магнитно-ядерного резонанса.
Одним из наиболее чувствительных, информативных и перспективных методов диагностики рака прямой кишки, а также выявления
рецидивов и микрометастазов рака является позиционно-эмиссионная
томография (ПЭТ). Метод позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой
этиологии, что невозможно сделать с помощью других методов исследования, а также может с успехом применяться для определения
распространенности первичной опухоли.
Лапароскопию применяют для диагностики метастазов в печень и
брюшину и забора материала для гистологического исследования.
Дополнительные специальные методы исследования применяют
по показаниям для исключения или подтверждения прорастания опухоли во влагалище, мочевой пузырь, уретру и предстательную железу.
Применение современных методов исследования позволяет у
95 % больных поставить точный этиологический и топический диа-
гноз болезни прямой кишки в предоперационном периоде.
23
https://t.me/medicina_free
4. ГЕМОРРОЙ
(varices haemorroidales)
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
К64.0 Геморрой 1 ст.
К64.1 Геморрой 2 ст.
К64.2 Геморрой 3 ст.
К64.3 Геморрой 4 ст.
К64.4 Остаточные геморроидальные кожные бахромки
К64.5 Перианальный венозный тромбоз
К64.8 Другой уточненный геморрой
К64.9 Геморрой неуточненный
В связи с появлением в результате современных исследований
новой информации по анатомии и физиологии терминального отдела
прямой кишки в настоящее время нет единого определения геморроя.
Под термином «геморроидальные узлы» понимают две совершенно разные структуры.
1. Внутренние геморроидальные узлы являются нормальными
анатомическими структурами и представляют собой заполненные
кровью кавернозные полости диаметром 2–15 мм, располагающиеся в
подслизистом слое прямой кишки выше аноректальной линии на 3, 7
и 11 часах (рис. 17).
Рис. 17. Схема расположения геморроидальных узлов
24
Полости выстланы венозным эндотелием, а иногда представлены
https://t.me/medicina_free
артериальной стенкой капиллярного типа. Внутри геморроидальных
узлов имеются прямые артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещеристого» типа. Эти скопления удерживаются на месте соединительными и мышечными волокнами, отходящими от циркулярной мышцы подслизистого слоя анального канала, внутреннего сфинктера и общей продольной мышцы. Дистальная часть узлов удерживается циркулярной связкой Паркса, располагающейся ниже аноректальной линии (рис. 18).
Рис. 18. Анатомия дистального отдела прямой кишки
(по P. Godeberge, J. F. Kontou)
2. Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких вен, рас-
полагающихся в подкожной клетчатке вокруг наружного отверстия
анального канала и обеспечивающих отток крови из данной области
(рис. 19).
Кровоснабжение дистального отдела прямой кишки
Кровоснабжение прямой кишки и анального канала осуществляется за счет следующих артерий:
– верхней прямокишечной артерии – конечной ветви нижней
брыжеечной артерии;
25
– средней прямокишечной артерии, отходящей от внутренней
Рис. 19. Наружный
геморроидальный узел
(по P. Godeberge, J.F. Konton)
https://t.me/medicina_free
подвздошной артерии;
– нижней прямокишечной артерии, отходящей от внутренней
срамной артерии.
Внутренние геморроидальные узлы кровоснабжаются в основном
за счет верхней прямокишечной артерии (рис. 20).
Рис. 20. Артериальное кровоснабжение прямой кишки
(по P. Godeberge, J.F. Konton)
26
Венозный отток
https://t.me/medicina_free
Вены соответствуют указанным артериям. Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется по верхней прямокишечной вене из системы воротной вены и по средней прямокишечной вене из системы нижней полой вены. Таким образом, во внутренних геморроидальных узлах имеется портокавальный анастомоз, не
имеющий большого значения в перетоке портальной крови при явлениях портальной гипертензии (рис. 21).
Рис. 21. Венозный отток от дистального отдела прямой кишки
Иннервация
Аноректальная линия не только разделяет внутреннее и наружное
геморроидальные сплетения, но и является границей, выше которой
располагается цилиндрический эпителий, в котором отсутствуют бо-
(по P. Godeberge, J.F. Konton)
27
левые рецепторы. Ниже аноректальной линии слизистая покрыта
https://t.me/medicina_free
плоским эпителием с массой болевых и чувствительных рецепторов.
Физиология внутренних геморроидальных узлов
Расположенные на 3, 7 и 11 часах кавернозные тельца при наполнении сосудов кровью растягивают покрывающую слизистую оболочку, сближаются друг с другом в виде «подушек безопасности» и
тем самым повышают возможность внутреннего сфинктера удерживать кишечное содержимое.
4.1. Этиология и патогенез
Общие предрасполагающие факторы:
– наследственная слабость соединительной ткани;
– возрастные дегенеративные изменения фиброзно-эластического
аппарата прямой кишки;
– рефлюкс венозной крови во внутреннее венозное сплетение при
повышении внутрибрюшного давления;
– патология артериоло-венулярных шунтов.
Производящие факторы:
– нарушения функции кишечника (запоры, поносы);
– трудности с опорожнением прямой кишки (травмы, трещины,
криптит и т.п.);
– беременность и трудные роды;
– местное лечение (суппозитории, клизмы);
– другие факторы, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления или затруднением венозного оттока из тазовых
органов (заболевания внутренних органов и органов малого таза),
менструация, сидячий образ жизни, спорт (верховая езда, велосипед),
некоторые профессии (шофер, пилот и т.д.), алкоголь, острая пища.
Механическая теория
Фиброэластические и мышечные волокна, удерживающие геморроидальные узлы на своем месте, после 30-летнего возраста нередко
подвергаются склеротической дегенерации. Происходит ослабление
фиксирующего аппарата узлов, фиксированному к подлежащему
мышечному циркулярному слою. В результате такой трансформации
узлы приобретают подвижность и под действием внутри прямокишечного давления, которое при затруднении акта дефекации колеблется от 0 до 130–180 мм рт. ст., сдвигаются к анальному каналу. При
28
отсутствии лечения происходит разрыв поддерживающей связки
https://t.me/medicina_free
Паркса с последующим выпадением узлов из анального канала. Слабость или дегенерация соединительной ткани провоцирует нарушение кровообращения в кавернозных телах и способствует увеличению
размеров геморроидальных узлов. Постоянное выпадение узлов и последующее сдвигание слизистой приводят к истончению и разрывам
последней. Грубые каловые массы непосредственно повреждают
внутренний геморроидальный узел с развитием капельного или
струйного кровотечения (рис. 22).
Рис. 22. Схема выпадения внутренних геморроидальных узлов
(по P. Godeberge. J.F. Konton)
29
Гемодинамическая теория
А
Б
https://t.me/medicina_free
Исследования Л.Л. Капуллера позволили сделать заключение, что
появление геморроидального узла обусловлено гиперплазией кавернозной ткани подслизистого слоя прямой кишки с усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тела по улитковым артериям с
нарушением адекватного оттока по отводящим венулам (рис. 23).
Рис. 23. Схема нормального (А) и патологического (Б) кровообращения во
внутреннем геморроидальном узле (по P. Godeberge, J.F. Konton)
4.2. Классификация
I. По локализации:
– внутренний;
– наружный;
– комбинированный.
II. По течению:
– острый;
– хронический.
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025