Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 24. Локализация геморроидальных узлов
III. По стадии выпадения узлов:
I стадия – геморроидальные узлы видны при аноскопии, но не
выпадают из анального канала, сосудистый рисунок слизистой оболочки усилен, морфологические изменения в продольной мышце незначительны.
II стадия – геморроидальные узлы выпадают из анального канала
при натуживании, но вправляются самостоятельно тотчас после прекращения последнего; гистологическое исследование показывает в
фиброзно-мышечном каркасе картину умеренной дистрофии) с преобладанием эластических волокон.
III стадия – геморроидальные узлы выпадают из анального кана-
ла при натуживании, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие; морфологически мышечная ткань
теряет эластичность.
IV стадия – геморроидальные узлы выпадают в покое и не
вправляются при ручном пособии или тотчас выпадают вновь после
их ручного вправления (рис. 25) отмечается кровотечение зуд, недержание анального сфинктера, выраженный болевой синдром; гистологически – полная дистрофия мышечно-фиброзного каркаса.
IV. Осложнения геморроя
Первая степень – тромбоз наружных и внутренних узлов без
воспалительной реакции.
Вторая степень – тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением.
31
Третья степень характеризуется распространенным тромбозом
https://t.me/medicina_free
внутренних и наружных геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой
геморроидальных узлов (рис. 26, 28).
Рис. 25. Стадии выпадения геморроидальных узлов
Рис. 26. Варианты тромбоза геморроидальных узлов
32
4.3. Клинические проявления острого внутреннего геморроя
https://t.me/medicina_free
Кровотечение
Предвестниками геморроя в течение многих лет могут быть неприятные ощущения в области заднего прохода. Нередко единственным предвестником является анальный зуд. Первыми и патогномоничными симптомами являются кровотечение и выпадение геморроидальных узлов (рис. 25). Интенсивность аноректального кровотечения варьирует от скудных мажущих выделений до забрызгивания
унитаза или пульсирующей алой струей на последние порции кала.
Отличительной чертой геморроидального кровотечения от кровотечения из распадающейся опухоли является алый цвет крови. Длительно существующее кровотечение может осложниться разной степени выраженности анемией.
А Б
Рис. 27. Схема кровообращения по геморроидальному сплетению
А – нормальный тип кровотока; Б – нарушение кровотока по геморроидальному
сплетению с развитием кровотечения
Выпадение геморроидальных узлов
Выпадение геморроидальных узлов – второй по частоте симптом
заболевания. В начальных стадиях заболевания узлы вправляются самостоятельно. Выпадение узлов, как и кровотечения, в начале заболевания не носят постоянного характера. В более поздних стадиях выпадение носит постоянный характер при дефекации и требует ручного вправления узлов. Иногда узлы выпадают при ходьбе.
33
Боль
https://t.me/medicina_free
Другим симптомом является боль в заднем проходе, возникающая во время акта дефекации, при ходьбе, приеме спиртных напитков
и острой пищи. Выпадение геморроидальных узлов часто связано с
чувством дискомфорта и тяжести и нередко трактуется пациентами
как боль. Боль после или во время акта дефекации не является типичным симптом геморроя. Появление боли связано в основном с сопутствующей патологией анального канала (анальная трещина, криптит,
папиллит, свищ прямой кишки).
Анальный зуд
Зуд встречается, как правило, при выпадении геморроидальных
узлов. Ввиду неполной герметизации анального канала слизь попадает на перианальную кожу, нередко вызывая ее мацерацию.
Острый приступ геморроя в виде артериального кровотечения
может самостоятельно купироваться. Другие симптомы чаще всего
остаются и переходят в фазу хронического геморроя.
Осложнения внутреннего геморроя
Выпадение тромбированных внутренних геморроидальных узлов
– это состояние, которое еще нередко называют ущемленным геморроем. Проявляется в появлении самостоятельно не вправляющегося,
тромбированного, увеличенного в размерах геморроидального узла в
4 стадии заболевания. Заболевание начинается внезапно, остро,
обычно после значительного натуживания. Боль носит острый, а иногда нестерпимый характер, нередко осложняется кровотечением.
4.4. Диагностика
Диагностика геморроя строится на синтезе клинических признаков и данных обследования, включая эндоскопическое обследование.
Осуществляется осмотр промежности и заднепроходного отверстия на гинекологическом кресле и в коленно-локтевом положении
при проведении RRS. При осмотре промежности и заднего прохода
обращают внимание на форму заднего прохода, глубину анальной
воронки, зияние анального отверстия, наличие рубцовых изменений
или деформацию перианальной области, свищевые отверстия, состо-
34
яние кожи. У женщин следует обратить внимание на наличие призна-
Рис. 28 Острый геморрой:
с отеком, с тромбозом, с некрозом
https://t.me/medicina_free
ков опущения промежности: зияние половой щели, смещение центра
промежности ниже линии, соединяющей седалищные бугры. Для
оценки клинических проявлений геморроя, стадии и формы заболевания определяют выраженность и размер наружных узлов (рис. 25),
степень их набухания при проведении пробы Вальсальвы (используется в кардиологии и флебологии).
Методика проведения пробы Вальсальвы: делается глубокий вдох
через нос, затем при плотно закрытом рте и сдавленных ноздрях делается попытка выдоха. Эта проба позволяет определить степень
выпадения геморроидальных узлов и косвенно свидетельствует о состоянии венозного кровообращения в этой зоне. Если внутреннее геморроидальное сплетение увеличено, то при натуживании в анальный
канал пролабируют внутренние геморроидальные узлы. Оценивается
степень выпадения внутренних геморроидальных узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал. Определяют степень выраженности анального рефлекса. Разводят края анального отверстия, оценивают состояние слизистой, определяют наличие
или отсутствие анальной трещины. При пальцевом исследовании
прямой кишки и анального канала определяют тонус анального
сфинктера, силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие гипертрофированных сосочков, состояние анальных
крипт.
Аноскопию рекомендуется выполнять анаскопом с d=18 мм и
длиной 65–70 мм с прямым или косым срезом тубуса. Осматривается
аноректальная линия, Морганьевы крипты, заднепроходные (аналь-
Аноскопия
35
ные) столбы (Morgani), слизистая анального канала. Оцениваются
https://t.me/medicina_free
размеры внутренних геморроидальных узлов, степень их выпадения.
Заканчивается исследование проведением РРС, являющегося обязательным компонентом комплекса исследований при геморрое.
Осмотр толстого кишечника при РРС должен быть проведен на расстоянии не менее 25 см. Пациентам старше 50 лет проводится КФС.
4.5. Дифференциальная диагностика
Кровотечение
Кровотечение возникает при неспецифическом язвенном колите,
злокачественных опухолях толстой кишки, дивертикулезе толстой
кишки. Для исключения данных патологий необходимо проведение
комплексного исследования, включая КФС. Выделения крови могут
наблюдаться при выпадении прямой кишки, болезнях крови, геманагиоме, эндометриозе, солитарной язве прямой кишки, криптите и при
травме прямой кишки.
Выпадение из анального канала
Слизистая анального канала может выпадать при натуживании
или при дефекации в результате ее отслойки от подслизистого слоя.
При этом отсутствуют узлы. За выпадение геморроидальных узлов
можно принять выпадение гипертрофированных анальных сосочков
или ворсинчатых аденом прямой кишки, которые отличаются от геморроидального узла дольчатым строением. В затруднительных случаях проводится гистологическое исследование.
Болевой синдром
Не характерен для хронического геморроя. Чаще всего он появляется при сопутствующих заболеваниях. Постоянное выпадение узлов при 4 стадии геморроя может привести к развитию трещины,
криптита. Появление боли при геморрое может проявиться при тромбозе геморроидальных вен с развитием перианального отека. Боль
нередко сопровождает острый парапроктит, опухоль прямой кишки с
перифокальным воспалением, болезнью Крона с перианальными
осложнениями.
36
Анальный зуд
https://t.me/medicina_free
Анальный зуд встречается на поздних стадиях геморроя. Возникает при постоянном выпадении узлов из прямой кишки, попадании
слизи на кожу с ее мацерированием.
Слизистые и гнойные выделения из прямой кишки
Выделение слизи и гноя не характерно для геморроя. Выделения
характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой
кишки. Подтекание слизи и гноя из просвета кишки могут встречаться при выпадении прямой кишки, хроническом парапроктите, опухоли прямой кишки и анального канала, воспалительных заболеваниях
толстого кишечника.
4.6. Хронический внутренний геморрой
Начавшись внезапно или после некоторого неблагополучия в виде анального зуда, незначительных выделений, приступ острого геморроя может прекратиться самостоятельно либо в результате лечения. Впоследствии под воздействием неблагоприятных факторов (см.
этиологию) не исключен возврат симптоматики, которая может прогрессировать либо длительное время сохраняться на каком-то стабильном уровне. Характерными жалобами при этом являются боли в
области заднего прохода, возникающие как при дефекации, так и помимо нее. Могут появиться умеренные, рецидивирующие кровотечения, возникающие, как правило, при дефекации. Практически всегда
выявляется та или иная стадия выпадения геморроидальных узлов.
Нередко к этим проявлениям присоединяется зуд, чувство жжения,
мокнутия, саднения в перианальной области. Появление болей при
хроническом геморрое, как правило, связано с актом дефекации, выпадением узлов и последующим спазмом внутреннего сфинктера.
Продолжительный по времени спазм усиливает болевые ощущения.
При длительном течении хронического геморроя спазм сфинктера
проходит и может перейти в недостаточность последнего разной степени выраженности. Обычно в срок 5–7 лет от начала заболевания у
больных при дефекации, а затем при малейшем повышении внутрибрюшного давления (кашель, подъем в транспорт) выпадают внутренние геморроидальные узлы. Вначале достаточно волевого сокращения наружного сфинктера, чтобы узлы самостоятельно вправились, но в последующем пациентам приходиться прибегать к ручному
37
вправлению. При дальнейшем прогрессировании болезни и нежела-
https://t.me/medicina_free
нии или отсутствии возможности для больного обращаться за медицинской помощью геморроидальные узлы выпадают сразу же после
вправления либо вообще не вправляются. При осмотре обнаруживается конгломерат ярко-бордовых или синюшных узлов, практически
безболезненных при пальпации, легко вправляющихся в просвет прямой кишки и практически тут же выпадающих. Нередко такие узлы
травмируются, тромбируются и воспаляются. Слизь, подтекающая из
анального канала, увлажняет и мацерирует кожу, что сопровождается
значительным зудом.
Диагностика
Практически ничем не отличается от таковой при остром геморрое.
4.7. Наружный геморрой
Данное патологическое состояние связано с варикозным расширением узловой формы подкожных вен перианального венозного
сплетения. Клинические проявления патологии возникают при
остром тромбозе варикозно расширенных вен этой области.
Патогенез
Инициирующие факторы мало чем отличаются от таковых для
острого геморроя. Затруднение при дефекации с последующим
натуживанием, беременность, роды повышают местное венозное давление, способствуют застою венозной крови. Развивающаяся при
этом дисфункция эндотелия может явиться пусковым моментом формирования венозных тромбов.
Клиника и диагностика наружного геморроя
Наиболее частыми симптомами являются разной интенсивности
боль и отек кожи в перианальной области. Боль возникает чаще всего
внезапно после «трудной» дефекации, носит постоянный, ноющий
характер, практически никогда не бывает пульсирующей и не связана
с последующими дефекациями, в отличие от боли при трещине прямой кишки и остром парапроктите. Нередко тромбируется практически всё венозное сплетение вокруг анального канала (рис. 29). Чаще
всего такое состояние наблюдается после тяжелых родов. При отсут-
38
ствии лечения боль может самостоятельно купироваться в пределах
Рис. 29. Тромбоз наружного
геморроидального узла
(по P. Godeberge, J.F. Kontou)
https://t.me/medicina_free
2–7 дней. Отек сохраняется несколько дольше. При отсутствии лечения наружный геморрой нередко оставляет после себя перианальные
бахромки, которые могут быть приняты за наружные геморроидальные узлы. При значительном размере таких бахромок на них могут
залипать кусочки каловых масс, что приводит к пачканью белья, раздражению перианальной зоны, мацерации, кожному зуду. При осмотре перианальной зоны в острый период видно просвечивающее через
кожу синюшного цвета, резко болезненное при пальпации, плотноватое опухолевидное образование, нередко окруженное зоной болезненного отека кожи. Пальцевое и инструментальное исследования
проводить без адекватного обезболивания не рекомендуется. Обязательным является определение коагуляционного потенциала крови.
Течение геморроя носит, как правило, ремитирующий характер с
периодическими обострениями в виде кровотечения, выпадения узлов различной степени тяжести, нередки случаи сочетания названных
признаков. Обострение практически всегда связано с наличием провоцирующих факторов. Основанием для обращения к врачу является
ухудшение качества жизни и нарушение трудоспособности. Лечение
должно быть направлено, прежде всего, на вправление внутренних
геморроидальных узлов, остановку кровотечения. Используемые методы лечения должны максимально щадить анатомические структуры
анального канала. Стандартная геморроидэктомия должна приме-
4.8. Лечение
39
няться тогда, когда все методы консервативного и инструментального
https://t.me/medicina_free
лечения не приводят к излечению. Все методы лечения геморроя
можно разделить на три группы: консервативное, малотравматичное
или инструментальное и хирургическое.
Задачи консервативного лечения геморроя и их решение
Модификация образа жизни
Модификацию жизни необходимо рекомендовать каждому пациенту вне зависимости от стадии болезни и как основу лечения, и как
меру профилактики обострения. Необходима нормализация питания в
зависимости от превалирующих симптомов заболевания: при склонности к запорам рекомендовать стол 3 по Певзнеру, при склонности к
диарее – стол 4б или 4в. Для регуляции моторики кишечника используются спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата зависит от
конкретной клинической картины. У больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров необходимо использовать спазмолитические препараты («Децител», «Дюспаталин», «Бускопан»), при атонических запорах назначают прокинетики («Триметад», «Координакс» – цизаприд (пропульсид) (или любой аналог).
Нормализация функции кишечника
Для нормализации функции кишечника, уменьшения потуги при
дефекации целесообразны следующие меры:
1. Назначение пищи, богатой растительной клетчаткой и пищевыми
волокнами, такими как целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин, пше-
ничные отруби, либо препаратов на основе семян подорожника,
таких как «Фитомуцил», «Мукофальк», «Совтовак». Эти препа-
раты можно сочетать с осмотическим слабительным «Форлакс»
(Макрогол 4000). Благодаря водосвязывающей способности они
регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и уско-
ряют транзит содержимого по толстой кишке. В результате этого
геморроидальное сплетение меньше травмируется каловым ком-
ком, узлы реже выпадают и не происходит кровопотери.
При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов
(«Смекта», «Неоинтестопан», «Таннокомп», «Полипефан») и
ферментных препаратов, улучшающих всасываемость («Креон»,
«Фестал», «Бактисубтил», «Хилак Форте»), а также прокинетиков
(«Тримедат»).
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025