Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
анальный канал, болезнью Крона с перинеальными поражениями,
https://t.me/medicina_free
тромбозом наружных геморроидальных узлов, сифилисом, герпетической инфекцией перианальной кожи, ВИЧ-инфекцией.
Хроническую трещину дифференцируют с болезнью Крона, ту-
беркулезом, сифилисом, актиномикозом и с поражением анального
канала у больных синдромом приобретенного иммунодефицита.
6.6. Лечение
Лечение острой трещины может быть:
1) консервативным;
2) малоинвазивным;
3) оперативным;
4) комбинированным.
Любое лечение включает обязательную нормализацию стула (см.
раздел «Геморрой»), купирование болей, воспаления и спазма сфинктера. Прежде чем начинать местное лечение, необходимо поставить
очистительную клизму в объеме 1 л, после дефекации назначить теплую (36–38 оС) сидячую ванну со слабым раствором перманганата
калия либо настоя ромашки в течение 10 минут. Боли и воспаление
купируются назначением свечей («Ультрапрокт», «Нефлюан», «Постеризан» и др.), мазями на основе левосина, левомиколя, мафинида.
Спазм сфинктера купируется назначением препаратов, содержащих
нитроглицерин (нитролингвал, изомак-спрей, нитроглицериновая
мазь). Для стимуляции репаративных процессов используют солкосерил, актовегин, пантенол, метилурацил в виде мазей и свечей. Лечение проводится до полного заживления трещины. Очистительные
клизмы ставят в первые 10 дней с последующим переводом больного
на самостоятельную дефекацию.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ
С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЛАКСАЦИЕЙ ВНУТРЕННЕГО
Показания. Острая и хроническая анальная трещина.
При хронической анальной трещине в схему консервативной терапии следует включать препараты для медикаментозной релаксации
внутреннего сфинктера прямой кишки. В качестве препаратов первой
линии применяют органические нитраты – нитроглицериновую мазь
СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ
81
0,4 %. Препарат готовится путем смешивания концентрированного
https://t.me/medicina_free
масляного раствора нитроглицерина и вазелина.
Методика применения. Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в
день на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на
глубину 1 см. Необходимо защищать кожу рук от контакта с препаратом напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препарата используют линейку, на которую наносят столбик мази (в том случае, если она расфасована в тубы), либо используют шприц. Применение 0,4 % нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у 50 % больных с хронической анальной трещиной. Однако,
согласно обновленным данным Cochrane Database, ее применение
лишь незначительно повышает частоту заживления анальной трещины, существенно сокращается только время купирования болевого
синдрома. Частота развития рецидивов анальной трещины после лечения 0,4 % нитроглицериновой мазью существенно превышает таковую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно меньше. Повышение дозы не увеличивает эффективность лечения.
Осложнения. Основной побочный эффект от применения 0,4 %
нитроглицериновой мази – головная боль, которая наблюдается у
20–30 % больных. Частота развития головных болей дозозависимая и
приводит к прекращению терапии у 20 % больных.
При возникновении побочных эффектов, препятствующих проведению лечения органическими нитратами, возможно применение
препаратов-блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина). Методика применения такая же, как и органических нитратов. Применение указанных препаратов сопровождается заживлением
анальной трещины у 65–95 % больных. Частота побочных эффектов
по сравнению с нитроглицериновой мазью существенно ниже, но недостаточно доказательств их большей эффективности по сравнению с
плацебо.
Осложнения. К побочным эффектам лечения относится головная
боль, которая наблюдается реже, чем при терапии органическими
нитратами, но может достигать 25 %. Однако до сих пор количество
контролируемых исследований эффективности и безопасности этих
препаратов при лечении анальной трещины существенно меньше, чем
эффективности и безопасности нитроглицериновой мази.
Поскольку приготовление препаратов по магистральным прописям затруднено, а официнальные препараты не зарегистрированы в
82
России, возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг
https://t.me/medicina_free
2 раза в день, дилтиазема в дозе 60 мг 2 раза в день. Пероральное
применение этих препаратов сопровождается снижением эффективности лечения и возрастанием частоты побочных эффектов по сравнению с их местным применением. В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии назначают ботулотоксин – Ботулинический токсин типа A – ботокс.
Методика применения. Препарат вводится во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10–100 ЕД. Однако в
настоящее время не существует единой точки зрения по поводу его
эффективности, точной локализации места введения, необходимой
дозировке и количестве инъекций препарата. Введение препарата
приводит к эпителизации анальной трещины у 60–80 % больных, что
превышает эффективность плацебо. Частота рецидивов может достигать 42 % однако возможно повторное введение с хорошими результатами. Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и
не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов. Добавление в схему лечения 0,4 % нитроглицериновой мази повышает
эффективность ботокса у больных с устойчивой к терапии анальной
трещиной (рис. 60).
Осложнения. Недержание газов у 18 % и кишечного содержимо-
го у 5 % больных
В том случае, если терапия ботоксом неэффективна, больным рекомендуется хирургическое лечение.
Рис. 60. Схема введения ботокса при лечении анальной трещины
83
Противопоказания для проведения консервативной терапии
https://t.me/medicina_free
хронической анальной трещины
1. Выпадение фиброзного полипа из анального канала или нали-
чие фиброзного полипа диаметром более 1 см.
2. Пектеноз – ригидное сужение заднего прохода за счет фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его
длительного спазма и нарушения кровообращения.
При наличии указанных симптомов консервативное лечение не
проводится, сразу переходят к хирургическому лечению.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ
Под хирургическим лечением хронической анальной трещины
понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего
сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцововоспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения
края трещины, хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера
необходимо дополнять иссечением анальной трещины (рис. 61).
Показания: неэффективность консервативной терапии.
Рис. 61. Схема операции иссечения анальной трещины
Закрытая методика. В анальный канал вводят указательный па-
лец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном
канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наруж-
Боковая подкожная сфинктеротомия
84
ным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина вве-
https://t.me/medicina_free
дения скальпеля – до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции (рис. 62).
Рис. 62. Схема боковой подкожной сфинктеротомии
а – введение лезвия скальпеля в межсфинктерное пространство;
б – рассечение сфинктера
Открытая методика
После обработки операционного поля, отступя 0,5–1,0 см от
края ануса на 3 ч по циферблату производят полуовальный разрез
кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального
канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0–5,0 мл
0,5 % раствора прокаина (новокаина). Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки
анального канала, а также отделение внутреннего сфинктера от
наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывают два шва рассасывающейся нитью.
Боковая подкожная сфинктеротомия – метод выбора в случае неэффективности консервативной терапии. Большое количество исследований и данные Cochrane Database подтверждают ее большую эффективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтролируемой пальцевой дивульсией анального сфинктера. Применение
боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей частотой заживления анальной трещины и меньшим риском развития
85
анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеро-
https://t.me/medicina_free
томией и/или иссечением трещины. Хорошо организованные исследования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность
как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии.
Однако наличие передней и задней анальной трещины, а также
наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой
сфинктеротомии.
Противопоказания. Наличие скрытых нарушений функции
ЗАПК.
Осложнения:
‒ гематомы в области сфинктеротомии;
‒ абсцессы в области сфинктеротомии;
‒ формирование свищей в области сфинктеротомии;
‒ недостаточность анального сфинктера.
Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера
Причиной развития большинства осложнений после боковой
подкожной сфинктеротомии является отсутствие непосредственного
визуального контроля за проведением манипуляции. В таких условиях возможны избыточное или недостаточное рассечение внутреннего
сфинктера прямой кишки, повреждение дистальных ветвей нижней
прямокишечной артерии и геморроидальных венозных сплетений.
Поэтому хирургическая релаксация внутреннего сфинктера прямой
кишки путем его растяжения, т.е. без рассечения, может служить альтернативой сфинктеротомии.
Методика. Перед проведением манипуляции определяют необходимый диаметр пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводят
специальный градуированный конус с надетым на него и смазанный
вазелиновым маслом латексный чехол. Под контролем динамометра
измерительное устройство для определения диаметра анального канала вращательным движением вводят в прямую кишку с усилием, не
превышающим 2 кг, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала. На измерительном устройстве имеются деления: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определенному диаметру. Так, цифра «1» соответствует диаметру 41 мм, цифра «2» – диаметру 45 мм, цифра «3» – 48 мм, цифра «4» – 51 мм. После определения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его
края конус удаляют, и в анальный канал вводят пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым на него латексным чехлом, пред-
86
варительно смазанным вазелиновым маслом. Путем постепенного
https://t.me/medicina_free
нагнетания воздуха (в течение 1 минуты) в баллоне давление поднимается до 0,7 атм., последний полностью расширяется до своего предельного диаметра, после чего в течение 7 минут производится пневмодивульсию анального сфинктера (рис. 63). Затем баллон сдувают и
извлекают из анального канала.
Рис. 63. Пневмодивульсия анального канала
Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации
внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным эндоректальной
ультрасонографии не сопровождается повреждением ЗАПК. Транзиторная анальная инконтиненция наблюдалась только у пациенток с
многократными родами в анамнезе.
Противопоказания:
‒ наружный и внутренний геморрой 3–4 стадии;
‒ ранее перенесенные вмешательства на анальном канале;
‒ свищи прямой кишки;
‒ ригидное сужение заднего прохода пектеноз.
Иссечение трещины в сочетании
с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера
Показания:
‒ высокий риск развития анального недержания после сфинктеро-
томии;
‒ разрывы промежности во время родов у женщин;
87
‒ клинические признаки опущения тазового дна;
https://t.me/medicina_free
‒ возраст старше 60 лет.
Методика. C помощью электрокоагулятора производят разрез
слизистой оболочки и кожи вокруг трещины. Затем плоско вдоль
проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку (рис. 64), основанием на
перианальную кожу или в виде эллипса.
Рис. 64. Схема этапного иссечения анальной трещины
А – осмотр трещины зеркалом; В – намечена линия разреза; С – иссечение трещины с криптой и сторожевым бугорком; D – ушивание раны
При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края
слизистой оболочки из-за возможного сращения их с последующим
образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4 % нитроглицериновой мази, или
2 % крема дилтиазема, или 0,3 % крема нифедипина, либо производят
инъекцию ботокса.
Данные нерандомизированных исследований свидетельствуют,
что результаты иссечения анальной трещины статистически досто-
88
верно улучшаются не только в случае применения в послеоперацион-
https://t.me/medicina_free
ном периоде 0,4 % нитроглицериновой мази, но и 2 % крема дилтиазема, 0,3 % крема нифедипина либо ботокса. Однако из-за наличия
побочных эффектов данных препаратов, применять этот метод следует пациентам с высоким риском развития анального недержания.
Противопоказания: Наличие толерантности к органическим нит-
ратам.
Чего нельзя делать
‒ Проводить консервативную терапию в течение длительного, бо-
лее 6 недель, периода времени.
‒ Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релак-
сации внутреннего сфинктера прямой кишки.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде до момента заживления ран паци-
ентам требуется производить регулярную санацию анальной области
с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с
использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием.
Необходим еженедельный врачебный контроль течения раневого
процесса до полного заживления ран.
На период заживления ран требуется соблюдение диеты, предпо-
лагающей прием пищи богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула.
Прогноз
Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизи-
тельно 50–60 % больных, что, вероятно, связано с низкой комплаентностью пациентов, в то же время хирургическое лечение более эффективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у
94–100 % пациентов.
Профилактика
В послеоперационном периоде необходимо строго соблюдать ги-
гиенический режим, принимать сидячие ванны, вводить свечи, через
три дня и в дальнейшем добиваться ежедневного мягкого стула.
89
https://t.me/medicina_free
6. ПАРАПРОКТИТ
(paraproctitis)
7.1. Острый парапроктит (paraproctitis acuta)
Острый парапроктит является самым распространенным заболе-
ванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1 % всех госпитализированных в
различные стационары хирургического профиля и 5 % среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишки. В числе острых
гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапроктита приближается к 45 %.
Острый парапроктит распространен повсеместно и на протяже-
нии многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий
на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишеоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным
данным, с впечатляющим размахом от 5 до 58 %.
7.1.1. Определение
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишеч-
ной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного
процесса из анальных крипт и анальных желез (рис. 61).
Код по Международной классификации болезней 10-го пере-
смотра
Класс: Болезни органов пищеварения (XI).
Блок: Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К65).
Код:
K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс
K61.1 Ректальный абсцесс
K61.2 Аноректальный абсцесс
K61.3 Ишеоанальный абсцесс
K61.4 Интрасфинктерный абсцесс
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025