Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
Обязательно обильное питье, заменители сахара, холодные
https://t.me/medicina_free
напитки утром, слабительные средства, исключение из рациона
алкогольных напитков, острых приправ.
2. Повышение тонуса геморроидальных вен («Детралекс» в дози-
ровке 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в
течение 3 дней либо гливенол по одной капсуле (0,3 г) 2 раза в
день в течение 7–10 дней, либо другие венотоники).
3. При остро возникшем и неостанавливающемся кровотечении
назначают свечи на основе Extr. Belladonnae 0,015; Novocaini
0,12; Xeroformi 0,1; But.cacao 1,7 + S. Adrenalini 1:1000 gtt. IY.,
либо свечи с эпинефрином. При повторяющихся кровотечениях
рекомендовано применение гемостатических средств общего
(кальция добезилат, доксиум, менадион натрия бисульфит) и
местного действия (местный гемостатик «Адроксон», «Бери-
пласт», гемостатическая пленка «Тахокомб», (гемостатическая
губка «Спонгостан»), образующих плотно фиксирующуюся фиб-
риновую пленку в месте разрыва геморроидального узла.
4. Ликвидация или хотя бы уменьшение явлений воспаления пря-
мой кишки (нестероидные и стероидные противовоспалительные
препараты).
5. Снятие болевого синдрома (парацетамол, ауробин, ультрапрокт,
проктогливенол, свечи с анестезином), купирование спазма (нит-
ролингвал, изомак-спрей, изокет, нитроглицериновая мазь).
6. Стимуляция регенераторных процессов (метилурацил внутрь и в
свечах, солкосерил, актовегин, пантенол, постеризан).
7. Коррекция гемокоагуляционного потенциала (гепариновая или
троксевазиновая мазь в виде турунд, свечей, амбенат, гепато-
тромбин Г).
Лечение наружного геморроя
При любом клиническом проявлении патологии необходимо
начинать с консервативного лечения. Терапия начинается с нормализции стула (см. раздел «Геморрой»), с назначения адекватных общих и местных обезболивающих средств (нефлюан, ультрапрокт),
теплых сидячих ванн, антикоагулянтов местного действия (гепариновая или троксевазиновая мазь, свечи амбенат), местных противовоспалительных препаратов («Ультрапрокт», «Постеризан», «Проктогливенол», «Релиф») в виде мазей либо свечей. После снятия отека и
41
воспаления пациенту рекомендуют оперативное лечение в объеме
Рис. 30. Тромбэктомия
при наружном геморрое
https://t.me/medicina_free
тромбэктомии (рис. 30).
При неэффективности консервативной терапии внутреннего ге-
морроя I–II стадии проводят малоинвазивные хирургические вмешательства, а при геморрое III–IV стадии – геморроидэктомию по Миллигану–Моргану (Milligan E. Morgan C., 1934).
Малоинвазивные методы хирургического лечения
хронического геморроя
1. Инъекционная склеротерапия основана на том, что введение
склерозирующего препарата в просвет кавернозного тела приводит к
денатурации белков сосудистой оболочки с последующим склерозом
и облитерацией геморроидального узла. В качестве склерозантов используют 1–3 % растворы тромбовара или этоксисклерола. Склеротерапия геморроя выполняется в амбулаторных условиях. Суть метода
состоит в том, что после введения аноскопа в просвет прямой кишки
выявляются геморроидальные узлы и под контролем зрения шприцем
в просвет последних вводится 1,5–2 мл склерозанта. За один сеанс
обрабатывается все узлы (рис. 31). В Российской Федерации в настоящее время данный способ лечения используется тогда, когда невозможно выполнить латексное лигирование.
2. Инфракрасная фотокоагуляция (рис. 32) была предложена в
1979 г. A. Neiger и основана на коагуляции геморроидальных узлов
42
под действием светового пучка с высокой температурой с последую-
https://t.me/medicina_free
щим некрозом и склерозом геморроидального узла. Глубина коагуляции тканей зависит от длительности воздействия светового импульса.
Для этой цели необходим фотокоагулятор (отечественный фотокооагулятор «Свет-1»). Через аноскоп проводится световод непосредственно до контакта с геморроидальным узлом. Тепло, подающееся
по световоду, коагулирует поверхность геморроидального узла на
глубину до 3–4 мм. На узел наносится в зависимости от его размеров
от 2 до 6 точек коагуляции в область ножки узла в проекции артерии.
Температура на конце световода 100 °С.
Рис. 31. Техника склерозирования внутренних геморроидальных узлов
(по P. Godeberge, J.F. Kontou)
3. Моно- и биполярная диатермокоагуляция была предложена
Cain A. В 1939 г. Эта методика основана на коагуляции ножки гемор-
роидального узла током малой силы (8–20 мА) и безопасного напряжения 12 В. При постепенном увеличении напряжения формируется
зона коагуляции с последующим склерозированием. Данная методика
также не получила общего признания в Российской Федерации и используется по ограниченным показаниям
43
https://t.me/medicina_free
Рис. 32. Техника коагуляции внутренних геморроидальных узлов
4. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Методика лигирования геморроидальных узлов предложена
Blaisdell P. в 1954 г. Широкое внедрение метода в практику началось
после изобретения Barron J. лигатора в 1963 г. Показанием к лигированию внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами является II–III cтадия выпадения узлов.
Принцип лечения состоит в том, что полностью наступает нарушение кровоснабжения узлов с последующим их запустеванием и отторжением вместе с латексным кольцом на 7–9 день после выполнения процедуры. На месте отторжения геморроидального узла образуется культя, которая покрывается соединительной тканью. Для выполнения процедуры необходимы лигатор и аноскоп. Процедура амбулаторная. После введения аноскопа лигатор подводится к верхушке
геморроидального узла. При нажатии на рычаг лигатора слизистая
оболочка вместе с геморроидальным узлом втягивается в просвет цилиндра и на сформировавшуюся при этом «ножку» сдвигается латексное кольцо. Последнее полностью перекрывает кровоток в узле с
последующим его некрозом и отторжением вместе с резиновым
кольцом через 7–9 дней. Среди других малоинвазивных методов лечения метод лигирования геморроидальных узлов дает лучшие результаты и практически не имеет противопоказаний (рис. 33). Правильно проведенная манипуляция не вызывает никаких болевых
ощущений.
5. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внут-
ренних геморроидальных узлов DHAL (Doppler hemrroidal arteri liga-
44
tion), или THD (transanal hemrroidal dearteriolization), предложенная
https://t.me/medicina_free
японскими хирургами Morinaga K., Hasuda K., Ikeda T. в 1995 г.
Рис. 33. Схема операции лигирования геморроидальных узлов
Показания. Методика показана при геморрое 2–4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2–3 стадией заболевания
Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной
области и промежности.
Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым
допплеровским датчиком определяют расположение терминальных
ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату.
Через окно аноскопа производят прошивание и перевязку выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2–4 см выше аноректальной линии.
Как правило, во время операции выполняют перевязку от 3 до 6 артерий (рис. 34). Эффективность методики составляет 81 % у пациентов
со 2–3 стадией геморроя. После операции не требуется проведения
антибактериальной терапии и использования наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома
позволяет сократить сроки реабилитации пациентов.
6. Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией
Показания. Методика показана при геморрое 2–4 стадии. Наибо-
лее эффективен метод у больных со 2–3 стадией заболевания.
Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной
области и промежности.
45
https://t.me/medicina_free
Рис. 34. Доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов
Методика. Данное вмешательство производят с использованием
специального оборудования для выполнения фиксации слизистой
оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки (рис. 35). После
прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии
восьмиобразными швами под контролем допплерометрии в области
наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки
накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (3–4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5–1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производят подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном
направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части
внутреннего геморроидального узла. Хорошие результаты отмечаются в 91,8 % случаев. После применения данной методики пациенты
могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в
течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном
периоде отмечены боли при дефекации (10 %), задержка мочеиспускания (5 %), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2 %). При
рецидиве заболевания, сопровождающемся выпадением внутренних
геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может
быть применена повторно. В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и
безопасным методом лечения больных со 2–3 стадией геморроя.
46
https://t.me/medicina_free
Рис. 35. Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ
В дополнение к лечению острого геморроя назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия после дефекации, а также свечи «Ультрапрокт», мазь или свечи «Постеризан»,
«Проктогливенол», «Релиф» по 1 свече утром и вечером.
Хирургическое лечение геморроя
Цель хирургического лечения – удаление кавернозной ткани подслизистого слоя прямой кишки.
Наиболее распространенной, дающей незначительный процент
осложнений, является разработанная в 1937 г. Milligan E. и Morgan G.
открытая геморроидэктомия, операция, позволяющая удалить не
только внутренние, но и наружные геморроидальные узлы (рис. 36).
При классической методике рана после геморроидэктомии остается открытой. Заживление идет под масляно-бальзамической повязкой. В настоящее время классическая методика используется редко, в
основном при осложненных формах геморроя, при сопутствующей
анальной трещине или парапроктите.
Модификацией методики является подслизистая геморроидэктомия по А. Парксу (A.G. Parks, 1956 г.) и закрытая геморроидэктомия
по Фергусону (рис. 37). При геморроидэктомии по А. Парксу рассекается слизистая вокруг ножки узла, узел вылущивается из подслизистого слоя, удаляется с последующим ушиванием слизистой над
культей узла. Закрытая геморроидэктомия по Фергусону отличается
от операции Миллигана и Моргана тем, что остающаяся после удале-
47
ния узлов рана ушивается непрерывным швом из рассасывающегося
https://t.me/medicina_free
материала.
Рис. 36. Классическая методика геморроидэктомии
по Milligan E. и Morgan G.
Рис. 37. Закрытая геморроидэктомия (по Ferguson J.A.)
1 – внутренние геморроидальные узлы; 2, 3 – иссечение узлов;
4 – ушивание раны непрерывным швом
Применяемые ранее: криогеморроидэктомия, геморроидэктомия
с помощью электрокоагуляции, геморроидэктомия с помощью лазера
– в настоящее время используются редко из-за трудностей регулировки глубины некроза тканей.
48
Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)
https://t.me/medicina_free
Показанием к применению метода являются геморрой 3–4 стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки
нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Цель операции – фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки,
стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной
клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с
традиционной геморроидэктомией. Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при
традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно
одинаков. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии
и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен
сильнее после геморроидопексии.
Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной ге-
морроидопексии не удаляются!
Методика
Данное вмешательство производят с использованием специального комплекта инструментов (рис. 38).
Рис. 38. Комплект инструментов для операции Лонго
49
Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного
https://t.me/medicina_free
аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения
зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Отступая на расстоянии 4–5 см от
зубчатой линии, через аноскоп накладывают кисетный шов. Шов
начинают с проекции 3 ч по циферблату и накладывают с захватом
слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая
аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей
окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием
между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят
головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с
последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом
слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата (рис. 39). Концы нитей протягивают через латеральные отверстия,
расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют
снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного
скобочного шва.
Рис. 39. Схема операции геморроидопексии по Longo
Геморроидэктомия
с использованием аппаратов LigaSure, UltraCision
Применение этих методик при геморрое 3–4 стадии позволяет
значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно
уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов
удается добиться у 96,4 % оперированных пациентов. После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение
болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции,
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025