Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
экстрасфинктерными свищами. Частота хороших результатов после
https://t.me/medicina_free
иссечения свища с ушиванием сфинктера в среднем составляет
60–80 % и сопоставима с результатами других методик. В связи с до-
статочно высоким риском развития анальной инконтиненции после
данной операции пациенты должны быть заранее предупреждены о
характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и
осложнениях.
Рис. 81. Схема проведения лигатуры
а – через внутреннее отверстие свища; б – через наружное отверстие свища
(свищ в пределах кожи и подкожной клетчатки иссечён):
1 – наружный сфинктер прямой кишки; 2 – мышца, поднимающая задний проход; 3 – проведение лигатуры с помощью зажима; 4 – подкожная клетчатка;
5 – ректальное зеркало, введённое в прямую кишку
Метод лечения свищей
с помощью перевязки и пересечения
свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)
Методика заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве. С целью
обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого
хода в области наружного свищевого отверстия иссекают или производят расширение наружного свищевого отверстия. Как правило,
операцию выполняют после установки в свищевой ход на 6–8 недель
дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию
прямого свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает
121
риск сохранения «полостей затеков» по ходу свища. Положительной
https://t.me/medicina_free
характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что
служит профилактикой развития анальной инконтиненции. По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции,
заживление свища происходит в 57–94 % случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 месяцев. Частота рецидива
заболевания составляет 6–18 %. В связи с небольшим количеством
исследований относительно данного варианта хирургического лечения свищей заднего прохода и прямой кишки в настоящее время уровень доказательности приведенных данных оценить невозможно.
Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных
свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера,
и экстрасфинктерных свищей прямой кишки
Использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической
коррекции высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей.
При транссфинктерных свищах, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, требуется установка дренирующей
лигатуры на срок 6 недель и более с целью адекватного дренирования
гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого
отверстия. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в
среднем у 20–40 % пациентов периодически происходит обострение
воспалительного процесса в параректальной клетчатке. По последним
литературным данным, сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом инфликсимаб позволяет добиться заживления свищевого хода у 24–78 % пациентов. У
25–100 % больных данной группы в последующем требуется продолжение терапии инфлексимабом с целью последующего выполнения операции с низведением лоскута.
Лечение свищей прямой кишки высокого уровня
При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии, а именно в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при
выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях
в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки у некоторых па-
122
циентов требуется проведение многоэтапного хирургического лече-
https://t.me/medicina_free
ния. В качестве первого этапа с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным выполняют формирование двуствольной колостомы. На втором этапе, после ликвидации
воспалительных, инфильтративных изменений, выполняют оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища
с низведением лоскута стенки прямой кишки). При хорошем исходе
операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняют
внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2–6 месяцев).
Чего нельзя делать
‒ Не следует выполнять пластические операции (низведение лоскута стенки прямой кишки, ушивание сфинктера) при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих незначительную порцию
наружного сфинктера.
‒ Не следует начинать лечение высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки при отсутствии выраженного
рубцового и гнойно-воспалительного процесса, при нормальном
функциональном состоянии ЗАПК, с операции рассечения или иссечения свища с ушиванием сфинктера в связи с высоким риском
нарушения функции держания анального сфинктера.
‒ Не следует применять методы лечения свищей с использованием
фибринового клея или биологических тампонирующих материалов
при наличии полостей, затеков по ходу свища в связи с высоким
риском рецидива заболевания.
‒ Не следует стремиться к выполнению одномоментного радикального вмешательства при наличии выраженного гнойновоспалительного процесса в параректальных тканях у пациентов с
высокими чрессфинктерными, экстрасфинктерными свищами и свищами высокого уровня. Некоторым больным в данном случае требуется временное проведение дренирующей латексной лигатуры, а в
отдельных случаях – формирование двуствольной колостомы.
‒ Не следует выполнять пластические операции у больных со свищами прямой кишки на фоне болезни Крона при обострении воспалительного процесса в прямой кишке.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию
по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран рас-
123
творами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых
https://t.me/medicina_free
основ на водорастворимой основе.
До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде. Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой
кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с
ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с
целью ускорения его купирования.
Смягчение стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.
Прогноз
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии, а также клинического опыта. Поэтому плановое
лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.
Основные осложнения после операции – это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут
быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
124
https://t.me/medicina_free
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЙ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Вид занятия: Клиническое практическое занятие
Продолжительность занятия 240 мин.
Цель занятия: Ознакомить студентов с классификацией, анато-
мией, этиологией, патогенезом, особенностями клиники, диагностики, дифференциальной диагностики заболеваний прямой кишки с последующим определением тактики лечения.
Тема и ее актуальность. Распространенность заболевания, вариации проявления клинической симптоматики, труднодоступность
специализированной помощи, нерешенные проблемы современной
диагностики и лечения, разнообразие лекарственного и оперативных
методов лечения требуют поиска наиболее оптимальных методик терапии и хирургии данной патологии. Несвоевременное обращение
пациентов к врачам, как правило, приводит к развитию всевозможных осложнений, утяжеляющих течение патологии.
Для формирования профессиональных компетенций студент
должен ЗНАТЬ (исходные базисные знания и умения):
1. Анатомию и физиологию прямой кишки.
2. Симптоматологию геморроя, выпадения прямой кишки, па-
рапроктита, свищей прямой кишки, анальной трещины.
3. Классификацию свищей, геморроя, выпадения прямой кишки,
анальной трещины.
4. Методы обследования и распознавания основных заболеваний
прямой кишки (геморроя, анальной трещины, свищей, парапрок-
титов).
5. Хирургическую тактику при геморрое, анальной трещине, па-
рапроктитах, свищах, выпадении прямой кишки.
Для формирования профессиональных компетенций студент
должен УМЕТЬ:
1. Курировать больного с соблюдением деонтологических принци-
пов.
2. Вставлять газоотводную трубку с соблюдением всех правил.
3. Ставить очистительную клизму.
125
4. Проводить пальцевое исследование прямой кишки в 5 положени-
https://t.me/medicina_free
ях больного.
5. Исследовать свищи зондом, проводить хромофистулографию.
6. Пальпировать паховые лимфоузлы.
7. Измерять ректальную температуру.
8. Читать результаты клинического анализа крови.
9. Накладывать Т-образную повязку на промежность.
10. Осуществлять осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
11. Ухаживать за колостомой.
Схема интегративных связей по теме «Хирургическая патология
прямой кишки»:
1. Нормальная и топографическая анатомия – общая характеристика
терминального отдела толстого кишечника.
2. Гистология – изменение клеточных элементов терминального от-
дела прямой кишки.
3. Патологическая анатомия – морфологические изменения слизи-
стой прямой кишки при ее патологии.
4. Пропедевтика – методика обследования проктологического боль-
ного.
5. Лучевая диагностика – методы визуализации патологии толстой и
прямой кишок.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
I. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для
усвоения темы занятия.
Основные вопросы для обсуждения:
1. Анатомо-физиологические особенности терминального отде-
ла толстого кишечника.
2. Острая и хроническая анальная трещина. Этиопатогенез па-
тологии. Клиника заболевания. Методики обследования
Принципы лечения.
3. Острый и хронический геморрой. Этиопатогенез патологии.
Клиника, методики обследования и лечения.
4. Острый парапроктит. Этиопатогенез патологии. Клиника, ме-
тодики обследования и лечения.
5. Хронический парапроктит. Этиопатогенез патологии. Клини-
ка, методики обследования и лечения.
126
II. Демонстрация преподавателем методики практических при-
https://t.me/medicina_free
емов по данной теме.
Осмотр anusa, пальцевое обследование в различных положениях,
зеркальное обследование — выявление патологии, интерпретация
анамнеза, объективных и параклинических исследований на клиническом примере.
III. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
Основные понятия, категории по теме занятия
Функциональные нарушения толстого кишечника, приводящие к
развитию той или иной патологии анального канала. Стадийность течения большинства патологий анального канала. Современные методы терапии заболеваний терминального отдела толстого кишечника.
Подготовка проктологического больного к операции на прямой кишке. Ведение послеоперационного периода у колопроктологических
больных. Исходы лечения.
Перечень тем рефератов к занятию
1. Топографоанатомические особенности прямой кишки.
2. Методики обследования проктологических больных.
3. Препараты для местного лечения воспалительных заболеваний
прямой кишки.
4. Предоперационная подготовка проктологического больного.
5. Ведение послеоперационного периода после операций на прямой
кишке.
IV. Образовательные технологии, используемые на занятии.
Основной является технология модульного обучения, дополнительной – технология проблемного обучения.
Пример проблемной ситуации:
наличие опухолевидного образования в анальном канале, не В
приемный покой обратился мужчина 50 лет с жалобами на вправляющегося в канал, болезненное, с мажущими кровянистыми выделениями. В виде деловой игры обсуждаются различные варианты диагностического алгоритма, вопросы дифференциального диагноза и
лечебной тактики. Роли: пациент (анамнез заболевания), врач приемного покоя, врач-лаборант, врач-эндоскопист.
127
V. Место проведения занятия.
https://t.me/medicina_free
Практическое занятие проводится в учебной комнате, курация
больных – в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и подведение итогов
занятия осуществляется в учебной комнате.
128
№
п/п
Этапы занятия
Продолжительность,
мин
Оснащенность
1
Организация занятия
3
2
Формулировка темы и цели
2
3
Контроль исходного уровня
знаний, умений
15
Тесты по теме
4
Разбор теоретического матери-
ала по теме «Хирургические
заболевания прямой кишки»
45
5
Закрепление знаний и форми-
рование умений применения
различных методов обследования и анализа данных на примере проктологического больного
45
6
Формирование умения самостоятельного обследования
больного и обоснования клинического диагноза
30
Решение
ситуационных
задач
7
Изучение различных клинических форм заболеваний и умение проводить дифференциальный диагноз, определять
тактику и методы лечения
35
Решение
ситуационных
задач
8
Итоговый контроль знаний
студентов
15
9
При наличии пациента проводить осмотр и обследование в
перевязочной, смотровой, либо
присутствовать на операции
45
10
Заключение
5
Продолжительность занятий
240 мин
https://t.me/medicina_free
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Время для проведения этапов может быть изменено в зависимо-
сти от теоретической и практической подготовки студентов.
129
https://t.me/medicina_free
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ВЫДЕЛЕНИЕ «АЛОЙ» КРОВИ В КОНЦЕ АКТА ДЕФЕКАЦИИ
ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ, БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ
1) геморроя
2) раковой опухоли правых отделов толстой кишки
3) раковой опухоли, локализованной в поперечной ободоч-
ной кишке
4) злокачественной опухоли сигмовидной кишки
5) синдрома раздраженной толстой кишки
2. НАИБОЛЕЕ УДОБНЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ДЛЯ ОСМОТРА-
БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) на правом или левом боку
2) на правом или левом боку с согнутыми в тазобедренных
и коленных суставах нижними конечностями, которые
приведены к животу
3) коленно-локтевое положение
4) положение больного на спине в гинекологическом кресле
5) лежа на спине в
3. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОСМОТРА БОЛЬНОГО НЕ ИМЕЕТ РЕ-
ШАЮЩЕГО ЗНАЧЕНИЯ
1) состояние кожи вокруг заднего прохода
2) глубина залегания анальной воронки, состояние задне-
проходного отверстия (сомкнуто, зияет)
3) выраженность волосяного покрова
4) следы патологических выделений из заднего прохода на
5) наличие свищевых отверстий
перианальной коже
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025