Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
Промежностные операции
https://t.me/medicina_free
Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Операция Делорма
Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств.
Методика. Трансанально, отступив 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю
отпрепаровывают от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4–5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливают целостность слизистой оболочки (рис. 53).
Рис. 53. Схема операции Делорма
а – намечаются циркулярные линии разреза слизистой; б – иссекается слизистая; в – сборивается мышечная оболочка; г – низводится и фиксируется слизистая над полученным валиком
Положительная сторона данного вмешательства – это малая
травматичность. Кроме того, есть данные, что давление покоя и волевого сокращения анального сфинктера достоверно возрастают после
операции Делорма, в результате чего улучшается держание кишечного содержимого. Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и
составляет 10–15 %. Воспалительные осложнения, задержка мочеис-
71
пускания, кровотечение и запор встречаются в послеоперационном
https://t.me/medicina_free
периоде в 4–12 % случаев.
Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера)
Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пациентов,
страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Методика. На 2 см выше зубчатой линии производят циркуляр-
ный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют
прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки с перевязкой
кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки
до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.
Преимущество данной операции заключается в низкой частоте
осложнений (до 10 %), которые включают кровотечение из линии
швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16 до 30 %. Ряд хирургов дополнительно к
ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе
есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7 %. Опубликованы результаты рандомизированного
контролируемого исследования сравнения промежностной ректосигмодэктомии с трансабдоминальными операциями (Dobben A.C.,
Terra M.P (2005). Частота рецидивов после промежностных операций
составила 10 %, после трансабдоминальных вмешательств рецидивы
не отмечены.
Трансанальная проктопластика по Лонго
Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнен-
ное солитарной язвой.
Методика. При выполнении данной операции используются два
циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный
канал вводят окончатый аноскоп идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизистомышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой
кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между
швами составляет 1–2 см в зависимости от выраженности пролапса.
После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают
наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей с по-
72
мощью циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с
https://t.me/medicina_free
задней стенкой.
Частота осложнений после данной операции варьирует от 15 до
47 %. Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию
(40 %), однако спустя год он сохраняется лишь у 10 % пациентов.
Преимуществом данной методики является достижение улучшения
эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде,
что подтверждено многочисленными исследованиями.
Прогноз
При хирургическом лечении выпадения прямой кишки вероят-
ность развития рецидивов, независимо от способа вмешательства, достигает 30 %, и наиболее часто они возникают после выполнения
промежностных операций. Нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в послеоперационном периоде развивается, по
разным данным, в диапазоне от 10 до 29 % случаев.
73
Рис. 54. Анальная
трещина
https://t.me/medicina_free
6. ТРЕЩИНА ПРЯМОЙ КИШКИ
(fissurа ani)
Введение
Анальная трещина – спонтанно возникающий линейный или
элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала
(рис. 54). Анальная трещина – одно из самых распространенных колопроктологических заболеваний. Удельный вес трещины заднего
прохода среди болезней толстой кишки составляет 11–15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения. Данной патологией страдают около 1 % больных общехирургического и 4,8 % от числа проктологических больных Чаще страдают
женщины. По сводной статистике разных авторов трещина прямой
кишки зафиксирована у 32,1 % мужчин и 67,9 % женщин.
Код по Международной классификации болезней 10-го пере-
смотра
K60.0 Острая трещина заднего прохода
K60.1 Хроническая трещина заднего прохода
K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная
‒ криптит;
‒ геморрой;
‒ упорные запоры;
6.1. Этиологии и патогенез
74
‒ микротравмы слизистой оболочки анального канала;
https://t.me/medicina_free
‒ анальный секс;
‒ длительный спазм анального жома вследствие ишемии и наруше-
ния иннервации;
‒ выделения из влагалища у женщин (бели);
‒ нечистоплотное содержание заднего прохода (рис. 55).
В настоящее время большинство колопроктологов признают, что
первопричиной появления трещин прямой кишки в области задней
комиссуры является одномоментное чрезмерное растяжение анального кольца и кожи при отсутствии адекватного кровоснабжения этой
области. Нарушение целостности кожи и слизистой приводит к обнажению подлежащих тканей, нервных окончаний, которыми чрезвычайно богата перианальная зона. Раздражение нервных рецепторов
приводит к спазму сфинктеров, нарушению микроциркуляции с последующей ишемией и раздражением болевых рецепторов. Прекращение воздействия патологических факторов сопровождается расслаблением сфинктеров, исчезновением или уменьшением болевой
рецепции. Последующая воспалительная реакция может закончиться
формированием фибринового струпа с восстановлением целостности
кожи и слизистой. Чаще всего при отсутствии лечения возникшее повреждение переходит в хроническое воспаление (рис. 56).
Рис. 55. Основные причины возникновения трещин заднего прохода
75
Рис. 56. Схема патогенеза
формирования анальной
трещины
https://t.me/medicina_free
В результате хронического воспаления сохраняется или усиливается раздражение болевых рецепторов, спазм сфинктера, формируется местный ишемический симптомокомплекс. Трещина увеличивается в размерах, края утолщаются, омозолевают, не соприкасаются, не
эпителизируются. На кожном уголке трещины возникает гиперплазия
эпидермиса с формированием так называемого дистального «сторожевого» бугорка. Гиперплазия эпителия слизистой в области внутреннего угла трещины формирует проксимальный «сторожевой» бугорок – такое образование в проктологии называют анальным сосоч-
ком (рис. 57).
Рис. 57. Схематическое изображение анального сосочка
и сторожевого бугорка
76
6.2. Классификация
https://t.me/medicina_free
1. По характеру клинического течения:
- Острые трещины обычно появляются после эпизода запора
или диареи и самостоятельно заживают при нормализации стула.
- Хронические трещины присутствуют более одного месяца,
сопровождаются признаками хронического процесса (приподнятые
каллезные края, обнажённая мышца сфинктера, сторожевой бугорок,
гипертрофированная анальная бахромка) (рис. 58).
Рис. 58. Трещина заднего прохода
Фото слева – острая анальная трещина с ровными краями и чистым дном, без
признаков формирования сторожевого бугорка.
Фото справа – хронический процесс. Края трещины искривлены, дно покрыто
налетом, на наружном крае сформировался сторожевой бугорок.
2. По локализации:
Задняя трещина – трещина, расположенная на задней стен-
ке анального канала.
Передняя трещина – трещина, расположенная на передней стен-
ке анального канала.
Боковая трещина – трещина, расположенная на боковой стен-
ке анального канала.
«Зеркальная» трещина – трещина, содружественно расположен-
ная на задней и передней стенках анального канала.
3. По наличию спазма сфинктера:
со спазмом сфинктера;
77
без спазма сфинктера (чаще всего встречаются вследствие
https://t.me/medicina_free
развития осложнений или являются вторичными проявлениями основного заболевания).
6.3. Клиника
Заболевание, как правило, возникает на фоне полного здоровья.
Причину развития патологии большинство пациентов связывают с
трудным стулом. Нередко пациенты ощущали момент разрыва слизистой, сопровождающийся острой резкой болью в заднем проходе при
затруднении дефекации или при прохождении твердого кала с выделением небольшого количества алой крови в виде полосок на первых
порциях испражнений. Кровотечение не бывает таким обильным, как
при геморрое, и обычно прекращается после дефекации, крайне редко
требуется прибегать к консервативной терапии.
При отсутствии спазма анального жома после прекращения дефекации боли могут стихнуть, края трещины склеятся фибрином и до
следующей дефекации патология может ничем себя не проявлять.
Каждая последующая дефекации при неполном восстановлении кожно-слизистых покровов будет сопровождаться различной интенсивностью болей и кровотечением. Постоянное раздражение нервных
окончаний в проекции трещины нередко сопровождается различной
силы спазмом анального жома. Мышечный спазм многократно усиливает болевые ощущения, препятствует заживлению трещины.
Длительное существование трещины и соответственно последующего спазма и болевого синдрома сопровождается запорами, формирует так называемую «стулобоязнь». Стул задерживается на 5–7
дней. При этом происходит формирование каловых пробок и камней,
которые при дефекации в еще большей степени травмируют трещину
и приводят к появлению выраженных болей. Формируется замкнутый
круг, разорвать который можно только при обращении больного к
специалисту.
Диагноз ставится на основании жалоб больного и осмотра обла-
сти заднего прохода.
Жалобы. Для анальной трещины характерны жалобы на боли в
области заднего прохода во время и после дефекации, выделения
6.4. Диагностика
78
крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной
https://t.me/medicina_free
бумаге.
Сбор анамнеза: выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, включающие недостаточное употребление пищевых волокон, потребление жирной, богатой углеводами, острой пищи, запоры или диарею, роды, занятия определенными видами спорта
(велосипедный спорт).
Осмотр лучше проводить в гинекологическом кресле. После раздвигания ягодиц виден линейный щелевидный дефект слизистой оболочки, расположенный у 80 % больных на задней стенке анального
канала и распространяющийся от кожно-слизистого перехода до аноректальной (зубчатой) линии. Дном острой трещины является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Хроническая трещина отличается от острой длительностью течения и разрастанием грануляционной ткани в области ее краев и дна. Края такой трещины плотные, в верхней и нижней ее частях образуются избытки ткани в виде
так называемых «сторожевых» бугорков (рис. 58).
При острой трещине пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки без предварительного обезболивания противопоказано!
При хронической трещине пальцевое исследование прямой кишки обязательно, оно позволяет определить тоническое состояние
анального сфинктера и силу волевых сокращений.
Инструментальное исследование у больных с выраженным спазмом анального сфинктера и болевым синдромом проводится после
предварительного обезболивания!
Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия проводятся после купирования болевого синдрома.
Функциональные исследования
запирательного аппарата прямой кишки
Профилометрия – метод оценки давления в просвете полого ор-
гана при протягивании измерительного катетера. Программа обработки полученных данных давления предусматривает анализ с построением графика, на котором отражается распределение давления в
анальном канале.
У всех пациентов с анальной трещиной имеются хотя бы один из
манометрических признаков спазма внутреннего сфинктера:
повышение среднего давления в анальном канале в покое;
79
повышение максимального давления в анальном канале в покое;
https://t.me/medicina_free
наличие ультрамедленных волн.
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Острая анальная трещина
‒ заболевание длиться менее 3-х месяцев;
‒ отсутствуют рубцовые изменения в области краев и дна анальной
трещины.
Анальная трещина считается хронической, если имеется один из
следующих критериев:
‒ длительность заболевания с момента первого эпизода болевого
синдрома более 3-х месяцев;
‒ сторожевой бугорок;
‒ рубцовые края;
‒ наличие волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта;
‒ фиброзный полип анального канала (рис. 59).
Рис. 59. Хроническая анальная трещина
со сторожевым бугорком и анальным полипом
Острую трещину надо дифференцировать с геморроем и с неполными внутренними свищами прямой кишки, острым парапроктитом, злокачественными опухолями прямой кишки, переходящими на
6.5. Дифференциальная диагностика
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025