Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 910 - файл
.pdf
‒ Широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения доста-
https://t.me/medicina_free
точного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование
гнойной полости.
‒ Обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса.
‒ Исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине
раны.
‒ Выполнение различных действий в просвете гнойной полости
только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки.
‒ Обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного
гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной
клетчатке.
ОПЕРАЦИИ ПРИ
ТАЗОВО-ПРЯМОКИШЕЧНОМ ПАРАПРОКТИТЕ
Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита
Показания. Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном
пространстве.
Методика. Полулунным разрезом на стороне поражения, отступив от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную
и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произвести на глаз,
расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путем – пальцем, браншами большого зажима Бильрота или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчетом, чтобы в глубине
раны не оставалось кармана и отток был достаточным. С этой целью
кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой. Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5 % случаев Количество ранних послеоперационных
осложнений составляет 8,1 %.
Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита
Показания. Гнойники, локализующиеся в ретроректальном про-
странстве (рис. 71).
Методика. Производят разрез кожи посередине между проекцией
верхушки копчика и задним краем анального отверстия длиной до
101
5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии
https://t.me/medicina_free
1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют
соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами
сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства.
Рис. 71. Этапы операции при позадипрямокишечном абсцессе
(по А.Н. Рыжих)
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2 % пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3 % больных.
Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита
Показания. Подковообразное или двустороннее расположение
гнойников при остром парапроктите.
Методика. Объем вмешательства зависит от отношения гнойного
хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы.
Опорожнив гнойник и сориентировавшись в направлении гнойного
хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное
102
вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные поло-
https://t.me/medicina_free
сти, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга
расположена в подкожной клетчатке, ее рассекают по зонду. Точно
так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку.
Рану дренируют и тампонируют.
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8 % пациентов
Чего нельзя делать
‒ Недопустима необоснованная задержка оперативного лечения —
операция при остром парапроктите должна выполняться неза-
медлительно.
‒ Недопустимо проведение операции в условиях недостаточного
обезболивания и миорелаксации.
‒ При длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса темпе-
ратуре тела недопустимо назначение антибактериальной терапии
без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны.
‒ Недопустимо проведение сложных пластических операций (низ-
ведение лоскута) в условиях выраженного воспаления и отека
окружающих тканей.
‒ Нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной
операции после вскрытия и дренирования абсцесса.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
‒ ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода и антисептиков (повидон-йод, повидон-йод +
калия йодид, хлоргексидин);
‒ местное применение мазей, ускоряющих репарацию тканей и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектом до
заживления раны;
‒ комплексное физиотерапевтическое лечение – ежедневные
10-минутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия
УВЧ в диапазоне 40–70 Вт и микроволновая терапия в пределах
20–60 Вт. Объем физических воздействий выбирают на основании
целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но
103
определяющими являются распространенность и выраженность вос-
https://t.me/medicina_free
палительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины
полного купирования признаков острого процесса. По длительности
этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после
поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе
в кишке – до 2 недель или несколько дольше.
Сроки выполнения радикального этапа операции
При решении вопроса о проведении радикального этапа операции
необходимо руководствоваться «Клиническими рекомендациями по
лечению свищей прямой кишки».
Прогноз
Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно
выполненной радикально операции. При операции простого вскрытия
абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление
маловероятно – сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита. Прогностически неблагоприятными
факторами хирургического лечения острого парапроктита являются
длительный период заболевания, выраженная интоксикация и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения.
Профилактика
Специфической профилактики не существует. Профилактика
острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих
организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
‒ поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
‒ лечение и санация очагов острой и хронической инфекции.
7.2. Хронический парапроктит (paraproctitis chronica, s. fistulae ani)
По статистическим данным, примерно 95 % больных со свищами
прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В 30–50 % случаев после острого парапроктита у
больных формируется свищ прямой кишки. К формированию свища
прямой кишки предрасполагают простое вскрытие и дренирование
Введение
104
абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область по-
https://t.me/medicina_free
раженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных
тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, происходит постепенное формирование свища.
По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании
могут формироваться инфильтраты и гнойные полости. Заболеваемость свищом прямой кишки составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на
100 тыс. населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает социальную значимость
данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.
7.2.1. Определение
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ пря-
мой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной
крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке,
сопровождающийся формированием свищевого хода (рис. 72). При
этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища.
Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже
перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т. е. заканчивается слепо в мягких тканях.
Рис. 72. Хронический парапроктит
105
Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:
https://t.me/medicina_free
‒ посттравматические, в том числе послеоперационные;
‒ свищи, дренирующие параректальные кисты;
‒ свищи при болезни Крона и т. д.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Класс: Болезни органов пищеварения (XI).
Код:
К 60.3 Свищ заднего прохода
К 60.4 Прямокишечный свищ
7.2.2. Этиология и патогенез
Если внутреннее отверстие в прямой кишке после самопроизвольного опорожнения или оперативного вскрытия параректального
абсцесса заживает непрочным, легко травмирующимся рубцом, то
возникает хронический рецидивирующий парапроктит.
В тех же случаях, когда после опорожнения гнойника внутреннее
отверстие в прямой кишке не заживает и остается открытым, формируется прямокишечный свищ (рис. 73). Это же происходит и в тех
случаях, когда операция по поводу острого парапроктита произведена
с опозданием или нерадикально, т. е. не было ликвидировано тем или
иным способом внутреннее отверстие в прямой кишке. Такой исход
наблюдается у 45 % больных.
Рис. 73. Формирование свища прямой кишки
106
Образованию прямокишечных свищей способствует также бо-
https://t.me/medicina_free
лезненное состояние слизистой оболочки прямой кишки при геморрое, проктите, сфинктерите и т. п.
7.2.3. Классификация
Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:
– полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
– неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее) (рис. 74).
Рис. 74. Классификация свищей
1 – внутренний, 2 – неполный, 3 – полный, 4 – сложный
По локализации внутреннего отверстия в анальном канале
или прямой кишке:
‒ задний;
‒ передний;
‒ боковой.
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют (рис. 70):
1) интрасфинктерный;
2) транссфинктерный;
3) экстрасфинктерный.
107
https://t.me/medicina_free
Рис. 75. Виды свищей
1 – экстрасфинктерный; 2 – низкий транссфинктерный;
3 – подкожно-подслизистый; 4 – супрасфинктерный; 5 – интерсфинктерный
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:
первая степень – внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг
него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно
прямой;
вторая степень – в области внутреннего отверстия имеются руб-
цы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
третья степень – внутреннее отверстие узкое без рубцового про-
цесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный
процесс;
четвертая степень – внутреннее отверстие широкое, окружено
рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфиль-
траты или гнойные полости (рис. 76).
Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня,
при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
При формулировании диагноза следует отразить локализацию
внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по
отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ),
а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их
Формулировка диагноза
108
локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно уста-
IV
https://t.me/medicina_free
навливается степень сложности свища (см. раздел «Классификация»).
Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки.
Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишеоанальным
затеком.
Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой
кишки.
Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3-й степени
сложности.
Рис. 76. Классификация свищей по степени сложности
I – степень сложности; II – степень сложности; III – степень сложности;
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и
прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на
коже перианальной области, промежности или ягодичной области,
(по Ю.В. Дульцеву, К.Н. Саламову)
IV – степень сложности
7.2.4. Диагностика
Клинические диагностические критерии
109
серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свище-
https://t.me/medicina_free
вого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в
области заднего прохода.
При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в
параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела.
Возможны клинические проявления болезни в анамнезе.
Типичные клинические симптомы в момент осмотра
Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита.
Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода.
Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки.
Гноевидные выделения из заднего прохода
Наличие наружного свищевого отверстия на коже.
Дискомфорт, боли в области заднего прохода.
Серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного
свищевого отверстия и/или заднего прохода.
Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной об-
ласти, промежности или ягодичной области.
Интрасфинктерные свищи – самые простые свищи, составля-
ющие примерно 25–30 % всех свищей прямой кишки. Также данные
свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой
ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен,
давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется на незначитльном расстоянии от анального канала, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация
перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с
красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно
бывает положительной (рис. 77). Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно
не требуются.
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025