Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
481
нет, структура селезенки неоднородная, в ее центральной части ближе к верхнему
полюсу определяется гиперэхогенный неоднородный участок с неровным нечетким
контуром размерами 3,5×2,0 см — подкапсульная гематома. С целью оценки характера
повреждения селезенки выполнена МСКТ живота с внутривенным контрастированием.
Обнаружены множественные разрывы селезенки III степени с признаками экстравазации
контрастного вещества, а также переломы задних отделов VIII–XII ребер слева, краевой
левосторонний пневмоторакс (рис. 15.32).
Рис. 15.32. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
с ангиоконтрастированием: а — аксиальная и б — коронарная проекция, разрывы
паренхимы с экстравазацией контраста (стрелка 1), псевдоаневризма трабекулярной
артерии селезенки (стрелка 2)
Констатированы сочетанная травма груди и живота, закрытая травма груди со
множественными переломами VIII–XII ребер слева, левосторонний краевой
пневмоторакс, закрытая травма живота с разрывами III степени (по AAST) и
подкапсульной гематомой селезенки. Для остановки продолжающегося кровотечения
произведена ангиография с селективной эмболизацией поврежденных сосудов и
псевдоаневризмы трабекулярной артерии селезенки (рис. 15.33).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.33. Интраоперационные ангиограммы (а): 1 — псевдоаневризма
трабекулярной артерии, 2 — экстравазация контраста. Контрольная ангиограмма
после эмболизации (б)
Послеоперационный период протекал без особенностей, в динамике выполняли УЗИ
живота и общий анализ крови. В удовлетворительном состоянии выписана на 14-е сутки
после травмы. При контрольном осмотре через 4 мес после выписки состояние
пациентки удовлетворительное, вернулась к труду, жалоб нет. При УЗИ (рис. 15.34)
структура селезенки однородная, контуры ровные.
Рис. 15.34. Вид селезенки на ультразвуковом исследовании живота через 4 мес после
травмы
При МСКТ живота с контрастированием определяется состояние после эмболизации
ветвей селезеночной артерии. Картина регресса внутрипаренхиматозных и
субкапсулярных гематом селезенки (рис. 15.35).
482
483
Рис. 15.35. Мультиспиральная компьютерная томография живота с
контрастированием через 4 мес после травмы: а — аксиальная и б — коронарная
проекции: эмболизированные участки поврежденных артерий селезенки (указаны
стрелками)
От пострадавшей получено добровольное информированное согласие на публикацию
клинического наблюдения.
Алгоритм ведения пострадавших с закрытыми повреждениями селезенки WSES
приведен на рис. 15.36.
В то же время выполнять органосохраняющие операции при сочетанной шокогенной
травме живота из-за тяжести состояния пациентов, высокой вероятности рецидивов
кровотечения и развития гнойных осложнений следует с большой осторожностью.
Согласно концепции лечебно-тактического прогнозирования, они допустимы только при
разрывах I–III степени у пострадавших с благоприятным прогнозом. При сомнительном
прогнозе производится спленэктомия с аутотрансплантацией измельченной
селезеночной ткани, при неблагоприятном — только спленэктомия.
Летальность при повреждениях селезенки, в том числе при политравме, по данным
различных авторов, составляет от 22 до 40%.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.36. Алгоритм диагностики и лечения травм селезенки World Society of
Emergency Surgery (Coccolini F. et al., 2017). ЕFAST — Extended Focused Assessment with
Sonography for Trauma (расширенное целенаправленное ультразвуковое исследование
при травме), WSES — World Society of Emergency Surgery (Всемирное общество
неотложной хирургии)
Закрытые повреждения поджелудочной железы
Повреждения поджелудочной железы относятся к числу относительно нечастых, но, как
правило, сложных для диагностики и тяжело протекающих повреждений. Они
встречаются у 1–8% пострадавших с травмой живота (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995;
Рахимов Б.М. и др., 2011), обычно в сочетании с повреждением других органов. Разрывы
и ушибы поджелудочной железы при крайне тяжелой сочетанной травме встречаются
приблизительно у 5% пострадавших (Тулупов А.Н. и др., 2015).
Травма железы может привести к возникновению травматического панкреатита и
панкреонекроза, забрюшинных абсцессов, ферментативного и гнойного перитонита,
повторных аррозионных кровотечений, панкреатических свищей, псевдокист.
484
485
Среди закрытых травм поджелудочной железы выделяют разрывы изолированные и
сочетанные, тотальные, головки, тела (рис. 15.37) или хвоста, с повреждением сосудов
и/или протоков.
Рис. 15.37. Полный поперечный разрыв тела поджелудочной железы при закрытой
травме живота (интраоперационное фото)
Шкала повреждений поджелудочной железы AAST при (Moore E.E. et al., 1995):
I степень травмы (рис. 15.38 а):
• гематома — небольшой ушиб без повреждения протоков;
• разрыв — поверхностный разрыв без повреждения протоков.
II степень травмы (рис. 15.38, б):
• значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани;
• значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани.
III степень травмы (рис. 15.38, в):
• полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков.
IV степень травмы (рис. 15.38, г):
• полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв или
повреждение паренхимы с вовлечением ампулы.
V степень травмы (рис. 15.38, д):
• массивный разрыв головки поджелудочной железы.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.38. Система градации повреждений поджелудочной железы, предложенная
Американской ассоциацией хирургов-травматологов
[http://24radiology.ru/travma/klassifikatsiya-aast-pri-travmah-podzheludochnoj-zhelezy/]
Диагностика травм поджелудочной железы представляет значительные трудности из-за
сочетанного характера повреждения органов брюшной полости. Данные субъективного
статуса весьма нехарактерны. Симптоматика ушиба железы в большинстве случаев
развивается медленно. Нарастающая боль в верхних отделах живота с иррадиацией в
поясничную область носит упорный характер. Иногда сильная неослабевающая боль
возникает сразу после травмы. В крови, как правило, нарастает уровень амилазы. При
УЗИ о травме железы могут свидетельствовать изменения ее размеров и контуров,
эхогенности, наличие жидкости в сальниковой сумке и инфильтрация парапанкреальной
забрюшинной клетчатки. Признаками изолированного повреждения поджелудочной
486
487
железы, выявленными при лапаротомии, являются: наличие в свободной брюшной
полости и сальниковой сумке геморрагического экссудата с высокой концентрацией
амилазы, забрюшинная гематома в проекции железы, отек и гемморрагическое
пропитывание парапанкреальной клетчатки, в позднем периоде — признаки
стеатонекроза. На сопутствующее повреждение желчевыводящих путей и
двенадцатиперстной кишки указывает наличие в брюшной полости желчи, а также
пропитывание ею ретродуоденальной и парапанкреальной клетчатки, в которой иногда
может определяться и газ.
Объективная интраоперационная оценка повреждения поджелудочной железы в
сочетании с повреждениями желчных путей и двенадцатиперстной кишки возможна
лишь при условии широкого вскрытия сальниковой сумки и при необходимости
мобилизации всего панкреатодуоденального комплекса.
Ушибы поджелудочной железы нуждаются только в рациональном дренировании
сальниковой сумки и/или забрюшинного пространства. При ушибах головки железы и
ожидаемом ее отеке с желчной гипертензией необходимо осуществить дренирование
общего желчного протока или наложить холецистостому, предварительно убедившись в
хорошей проходимости пузырного протока.
Первичный осмотр поджелудочной железы можно выполнить через малый сальник или
мезоколон. В тех случаях, когда в сальниковой сумке определяется кровь, необходима
тщательная ревизия органа. Для ее выполнения широко рассекается желудочноободочная связка, мобилизуется двенадцатиперстная кишка по Кохеру и осуществляется
свободный доступ к поджелудочной железе (Филин В.И. и др., 1990).
В случае обнаружения гематом кровотечение останавливают осторожным прошиванием
и лигированием сосудов. Разрывы ткани железы без повреждения крупных протоков не
ушивают. Интенсивное кровотечение и повреждение ткани поджелудочной железы с
истечением желчных ферментов и панкреатического сока обусловливают высокий риск
несостоятельности швов, послеоперационных гнойных осложнений и позднего
аррозионного кровотечения, поэтому для укрепления линии швов рекомендуется
использовать соседние ткани или лоскут большого сальника «на ножке». Между
марлевыми тампонами вводят полихлорвиниловые дренажи для создания хорошего
оттока и введения антибиотиков и антисептических растворов.
При глубоких разрывах с повреждением крупных протоков и размозжении тела или
хвостовой части поджелудочной железы наиболее рациональным вмешательством
является ее дистальная резекция. Культю поджелудочной железы обрабатывают по А.А.
Шалимову, для этого ее прошивают узловыми проленовыми швами с отдельной
перевязкой панкреатического протока. Затем накладывают П-образные швы на культю
железы и бессосудистую часть брыжейки поперечно-ободочной кишки по линии,
намеченной для укутывания культи. Культю железы можно укрывать также прядью
большого сальника «на ножке».
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы технически значительно легче
выполнима, чем восстановление анатомической целости протоков поджелудочной
железы. Удаление более 2/3 поджелудочной железы, вплоть до головки, не вызывает
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки. Дистальная часть
железы при этом прошивается. Иногда целесообразнее и технически легче выполнить
резекцию дистального конца железы одновременно со спленэктомией и последующей
аутотрансплантацией измельченной селезеночной ткани в сформированный из большого
сальника «мешок». Если после удаления явно нежизнеспособных фрагментов тела и
хвоста возникает подозрение на наличие повреждения головки железы, для уточнения
проходимости терминального отдела вирсунгова протока производят
интраоперационную панкреатографию. При нормальном контрастировании обоих
протоков и пассаже контраста в двенадцатиперстную кишку нет необходимости в
анастомозировании дистальной части железы с петлей тощей кишки, и производится
только зашивание разрыва узловыми швами с тщательной адаптацией краев раны. При
полном разрушении головки железы выполняется панкреатодуоденальная резекция.
При поперечных разрывах головки железы в срочном порядке после обеспечения
гемостаза можно предпринять наружное дренирование вирсунгова протока, а в
отсроченном — и более сложные вмешательства (в частности, операции А.А. Шалимова,
В.И Филина, Летона–Вильсона, Суламаа–Витмана, Дубиле и др.).
Если имеется одновременное повреждение поджелудочной железы и желчевыводящих
путей, то, помимо того или иного вмешательства на желчных путях (холецистэктомия,
шов протоков и др.), обязательно производится их наружное дренирование. Резекция
железы всегда должна завершаться широким дренированием ее ложа с обязательным
последующим использованием активной аспирации. Кроме того, при любых
повреждениях поджелудочной железы особое значение следует придавать
рациональному дренированию брюшной полости, считая обязательным дополнительное
дренирование подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств мягкими
полихлорвиниловыми трубками с широким просветом и марлевыми тампонами.
Все варианты повреждений поджелудочной железы требуют проведения
антисекреторной, антиферментной, спазмолитической, антибактериальной и
детоксикационной терапии, сакроспинальных блокад, перидурального обезболивания.
У пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком,
независимо от прогноза производятся прошивание кровоточащего сосуда, тампонада и
дренирование сальниковой сумки. Кроме этого, при благоприятном прогнозе могут
выполняться дистальная резекция железы и первичная пластика вирсунгова протока, при
сомнительном прогнозе — наружное дренирование последнего.
При тяжелом стерильном панкреонекрозе (первые 2 нед после травмы) выполняется
лечебно-диагностическая видеолапароскопия, во время которой осуществляются
санация брюшной полости, вскрытие и дренирование сальниковой сумки, рассечение
париетальной брюшины боковых каналов живота для дренирования парапанкреальной и
забрюшинной клетчатки (при ее геморрагическом пропитывании), направленное
дренирование брюшной полости.
При инфицированном панкреонекрозе, который, как правило, наступает через 2–3 нед
после травмы, оперативное лечение осуществляют в соответствии с принципами,
направленными на обеспечение гемостаза, удаление явно нежизнеспособных тканей
488
489
железы, восстановление пассажа и рационального отведения желчи и панкреатического
сока, адекватное дренирование зоны повреждения. К этим принципам относятся:
верхняя срединная лапаротомия, тщательная ревизия, определение размера
повреждения железы, вскрытие и опорожнение забрюшинных гематом, надежный
гемостаз, резекция поджелудочной железы с оставлением ее функционирующей части,
дренирование поврежденного панкреатического протока, холедохо- или
холецистостомия, рациональное дренирование сальниковой сумки и ложа
поджелудочной железы с постоянной активной аспирацией отделяемого
(оментобурсопанкреатостомия), назагастроинтестинальная интубация, профилактика
компартмент-синдрома.
Летальность при изолированной травме поджелудочной железы высока — от 17,5 до
32,3%, а при сочетанных повреждениях она достигает 40–57%. Причинами летальных
исходов при закрытой травме поджелудочной железы по M. Novak (1986) являются:
1. Кровотечение;
2. Инфекционные осложнения сопутствующих повреждений;
3. Осложнения травмы самой железы — панкреатит, парапанкреатит и перитонит.
Последние распределяются следующим образом: тяжелый деструктивный
травматический панкреатит (43%), шок и острая массивная кровопотеря (32%),
множественные осложнения сопутствующих повреждений (25%) (Толстой А.Д., 1988).
Забрюшинные гематомы
Травматические забрюшинные кровоизлияния наиболее часто возникают при переломах
костей таза (рис. 15.39), особенно его заднего полукольца, и встречаются в 7,4–27%
случаев. Они также возникают при переломах нижнегрудного и поясничного отделов
позвоночника. А.Н. Смоляр и др. (2011) считают наиболее частыми причинами
забрюшинных гематом повреждение органов и сосудов забрюшинного пространства.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.39. Ненапряженные забрюшинные гематомы при переломе костей таза
(интраоперационные фото)
Согласно классификации Kudsk К.А. et Sheldon G.F. (1982), все забрюшинные гематомы в
зависимости от локализации подразделяются на гематомы 1-й зоны (центральные), 2-й
зоны (латеральные, расположенные в клетчатке боковых каналов) и 3-й зоны — тазовые
(рис. 15.40). В проекции зон указаны органы и структуры живота как возможные
источники забрюшинного кровотечения.
Рис. 15.40. Схема расположения забрюшинных гематом согласно классификации Kudsk
К.А. et Sheldon G.F. (1982)
490
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025