Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
281
эмфиземы средостения) торакотомия может быть заменена лечебно-диагностической
видеоторакоскопией и закрытым дренированием плевральной полости. Среди
осложнений цервикоторакальных ранений наиболее тяжелыми являются гнойные
осложнения вследствие пропущенных ранений полых органов, а также осложнения,
связанные с неадекватным гемостазом. Диагностика этих осложнений осуществляется с
помощью ультразвукового, рентгенологического (в том числе СКТ) и эндоскопического
методов.
Алгоритм оказания медицинской помощи
при сочетанных повреждениях шеи
Пострадавшего с проникающим ранением шеи, независимо от его состояния на момент
поступления, минуя приемное отделение, доставляют непосредственно в
противошоковую операционную, где сразу же приступают к диагностике и устранению
угрожающих жизни повреждений шеи (рис. 13.19), которые практически всегда являются
доминирующими, одновременно с оказанием реанимационно-анестезиологического
пособия.
Рис. 13.19. Алгоритм устранения угрожающих жизни повреждений шеи (Тулупов А.Н.,
2012, 2015)
Полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и груди позволяет сразу
исключить опасные для жизни гемо- и пневмоторакс, которые при наличии раны только
на шее являются признаками цервикоторакального ранения. Кроме того, выявляются
изменения со стороны мягких тканей шеи и средостения (эмфизема, гематома, флегмона
шеи, медиастинит). При рентгеноконтрастном исследовании глотки и пищевода
определяются уровень и локализация дефекта. При наличии сочетанных ранений других
анатомических областей показано УЗИ плевральных полостей и живота. СКТ при
огнестрельных ранениях позволяет определить ход раневого канала, также состояние
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
позвоночника и локализацию инородных тел. Является обязательным эндоскопическое
исследование глотки, пищевода и трахеи.
Очередность оказания медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи
заключается в следующем.
1. Восстановление проходимости дыхательных путей посредством интубации или
заведения трахеостомической трубки через раневой дефект гортани или трахеи.
2. Осуществление гемостаза.
3. Оперативное вмешательство на дефектах глотки, пищевода, трахеи.
Хирургический доступ определяется локализацией ран. При наличии одной раны или
множественных ран с одной стороны выполняется коллотомия на стороне повреждения.
При множественных ранениях шеи с обеих сторон необходима двусторонняя коллотомия
или чресшейная медиастинотомия.
Интраоперационное эндоскопическое исследование (фибробронхоскопия, ЭФС)
необходимо при наличии признаков аспирации крови, при обнаружении раневого
дефекта одной из стенок глотки, пищевода, трахеи для исключения сквозного характера
ранения, при трудностях выявления раневого дефекта, обусловленного выраженным
геморрагическим пропитыванием стенки глотки или пищевода, а также при наличии
гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях.
При обширных раневых дефектах глотки и пищевода с размозженными краями (рваноушибленные, огнестрельные раны), ушивание которых невозможно, целесообразно
формирование фаринго- и эзофагостомы либо формирование фарингостомы и ушивание
дистальной культи пищевода. Дренирование мягких тканей шеи и средостения показано
при выраженном геморрагическом пропитывании или наличии гнойно-воспалительного
процесса в окружающих мягких тканях при ранениях глотки.
Для обеспечения энтерального питания и предупреждения развития несостоятельности
швов в послеоперационном периоде необходимо заведение назогастрального зонда или
гастростомия.
При прогрессировании гнойного процесса в мягких тканях шеи и средостении в
послеоперационном периоде показано выполнение рентгеноконтрастного исследования
(контрастирование глотки и пищевода, фистулография) для выявления несостоятельности
швов и недренированных гнойных полостей. Для уточнения распространенности гнойновоспалительного процесса необходима СКТ. Хирургическое вмешательство включает
реколлотомию, чресшейную медиастинотомию, ревизию, санацию и повторное
дренирование клетчаточных пространств. В случае если прогрессирование гнойного
процесса обусловлено несостоятельностью швов, выполняют зашивание дефекта и
укрытие линии швов мышечным аутотрансплантатом. Аррозионное кровотечение
является показанием к экстренному оперативному вмешательству, при котором
производится перевязка или зашивание аррозированного сосуда (Коровкина Е.Н., 2018).
При асфиксии или угрозе ее формирования в экстренном порядке накладывают
трахеостому. При наличии признаков продолжающегося кровотечения или напряженной
282
283
гематомы шеи сразу же без привлечения дополнительных методов исследования
предпринимают широкую коллотомию по Разумовскому–Розанову на стороне травмы
или, при необходимости, с обеих сторон ревизию магистральных сосудов и гемостаз.
Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи,
сопровождающихся травматическим шоком, приведен на рис. 13.20.
Рис. 13.20. Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи,
сопровождающихся травматическим шоком (Тулупов А.Н., 2012, 2015)
В настоящее время при проникающих ранениях шеи наиболее приемлемой является
активная диагностическая и лечебная тактика, которая предполагает проведение
срочной ревизии раны и нередко — широкой коллотомии по Разумовскому–Розанову.
Несмотря на относительно высокую частоту отсутствия признаков повреждения органов
и структур шеи при диагностической ревизии, составляющую до 53,7%, эта операция
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и
избежать тяжелых осложнений.
При нестабильных гемодинамических показателях и наличии угрожающих жизни
повреждений другой локализации, требующих неотложных операций, рана шеи
тампонируется, а не таящие в себе сиюминутной опасности одномоментные
повреждения других органов шеи (глотки, пищевода, грудного протока и др.)
устраняются в третью очередь согласно тактике Damage Control.
Таким образом, несмотря на то что в общей структуре механических повреждений
травма шеи занимает скромное место, проблема ее диагностики и лечения из-за
анатомической сложности этой области, многообразия вариантов и их сочетаний
остается весьма актуальной. Особенно большие трудности возникают, если травма шеи
является сочетанной. До настоящего времени отечественная хирургия, к сожалению, не
располагает единой доктриной лечения как изолированной, так и сочетанной травмы
данной локализации. По сообщениям различных авторов, частота проникающих ранений
шеи без повреждения внутренних органов и структур достигает 40–50%. Исходя из этого,
некоторые хирурги предлагают отказаться от тактики обязательной широкой ревизии ран
у пострадавших с проникающими ранениями шеи.
Многолетний опыт оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с
ранениями шеи клиники ВПХ ВМедА (Завражнов А.А., 2016), СПб НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе (Тулупов А.Н., 2012), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
(Абакумов М.М., 2013; Погодина А.Н., 2006), Елизаветинской больницы г. СанктПетербург (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004) и ряда других лечебных учреждений
убедительно свидетельствует о необходимости концентрации таких пациентов в
травмоцентрах, где существует круглосуточная возможность применения современных
высокоинформативных лабораторных, лучевых и инструментальных методов
исследования (СКТ, ультразвуковая допплерография, эндоскопия, ангиография и др.), а
главное — привлечения высококвалифицированных врачей смежных специальностей
(реаниматологов, ангиохирургов, оториноларингологов, торакальных хирургов,
травматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов и др.).
При сочетанной шокогенной травме шеи оперативные вмешательства в этой и других
анатомических областях должны производиться в строгом соответствии с принципом
доминирования повреждений и схемой лечебно-тактического прогнозирования.
Современный алгоритм стационарного лечения включает устранение асфиксии или ее
угрозы путем наложения трахеостомы и раннего восстановления проходимости
трахеобронхиального дерева, надежный гемостаз и быстрое восстановление
кровообращения в общей и внутренней сонных, а также подключичной артериях,
срочное зашивание дефектов глотки и пищевода, адекватное дренирование
клетчаточных пространств, профилактическую антибактериальную терапию и др.
Что делать нельзя
• Выполнять операции нереанимационной направленности при нестабильных
гемодинамических показателях, декомпенсированной дыхательной
284
285
недостаточности и неустраненных доминирующих повреждениях другой
локализации.
• Проводить продолжительное обследование и сдержанное консервативное
лечение пострадавших с напряженной гематомой шеи.
• Перевязывать общую и внутреннюю сонные артерии.
• Проводить лечение тяжелых повреждений гортани без трахеостомии.
• Осуществлять лечение повреждений глотки и шейного отдела пищевода без
постановки зонда в желудок или гастростомы.
• Проводить лечение повреждений органов и структур шеи без иммобилизации
шеи с помощью воротника «Филадельфия».
• Выполнять реконструктивно-восстановительные операции на высоте нагноений и
на фоне сепсиса.
Литература
1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение гнойного медиастинита — особая глава в
истории хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2019; 3(1): 105–110.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2019031105.
2. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди и живота. М.:
БИНОМ-Пресс, 2013. 688 с.
3. Завражнов А.А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской
эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: Автореф. дисс.
… д-ра мед. наук. СПб., 2005. 27 с.
4. Коровкина Е.Н. Диагностика и лечение повреждений глотки и пищевода при
ранениях шеи: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2018. 32 с.
5. Леменев В.Л., Абакумов М.М., Михайлов И.П., Иофик В.В., Жулин Д.В. Ранения
магистральных сосудов шеи // Хирургия. 2002. № 12. С. 9–12.
6. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. и др. Повреждения шеи. Учебно-
методическое пособие. СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 2018.
40 с.
7. Погодина А.Н., Татаринова Е.В., Коровкина Е.Н. Опыт лечения цервикоторакальных
ранений // Медицинский алфавит. 2016. Т. 4. № 33 (296). С. 18–23.
8. Рыльков В.Ф. Диагностика и лечение ранений шеи (Электронный ресурс):
монография / В.Ф. Рыльков, А.А. Моисеев, О.Н. Бичун. Электрон. дан. СанктПетербург: СпецЛит, 2016. 79 с. Режим доступа:
https://e.lanbook.com/book/104010.
9. Сотниченко А.Б., Сотниченко Б.А., Степура А.П., Фефелов Е.А. Стратегия
неотложных мероприятий на этапах оказания помощи пострадавшим при
сочетанных проникающих ранениях шеи // Скорая медицинская помощь. 2004.
№ 3. С. 193–194.
10. Татаринова Е.В. Диагностика и лечение цервикоторакальных ранений: Автореф.
дисс. … канд. мед. наук. М., 2015. 33 с.
11. Татаринова Е.В. Цервикоторакальные ранения // Хирургия. 2014. № 5. С. 75–78.
12. Трунин Е.М., Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений шеи. СПб.: Элби-
СПб, 2004. 157 с.
13. Трунин Е.М., Смирнов В.Ю., Шабонов А.А. Рациональная тактика лечения ранений
шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой медицинской
помощи // Скорая медицинская помощь. 2006. № 4. С. 59–64.
Характер сочетанности повреждений
Частота, %
Грудь + голова + живот + таз + конечности
18,2
Грудь + голова + таз + конечности
11,4
Грудь + голова + живот + конечности
10,2
Грудь + живот
5,7
Грудь + голова + живот + таз + позвоночник + конечности
4,5
Грудь + голова
4,5
Грудь + голова + живот
4,0
Грудь + голова + позвоночник+ конечности
3,4
Грудь + живот + конечности
3,4
Грудь + голова + живот + таз
2,3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
14. Тулупов А.Н. Инновационные организационные и лечебно-диагностические
технологии при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: учебнометодическое пособие / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2020. 80
с.
15. Тулупов А.Н. Сочетанная механическая травма / Руководство для врачей/ Под
ред. А.Н. Тулупова. СПб.: ООО «Стикс», 2012. 393 с.
16. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. СПб.: РА «Русский ювелир», 2015. 314 с.
17. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
18. Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-
органов и шеи. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 397 с.
Глава 14. Повреждения груди
По нашим данным, при политравме грудь повреждается более чем у 60% (почти у 2/3)
пострадавших, причем у 28,6% из них имеются тяжелые (доминирующие и
конкурирующие) повреждения. Количество сочетанных ранений груди мирного времени
за последние 20 лет возросло с 14,5 до 25,8% (Абакумов М.М., 2011). Повреждения
груди являются основной причиной смерти у 20–25% умерших от закрытых травм и
ранений (Феличано Д.В. и др., 2013).
При крайне тяжелой закрытой сочетанной травме повреждения груди наиболее часто
сочетаются с травмами головы, живота и конечностей (табл. 14.1), что существенно
затрудняет купирование торакальных нарушений.
Таблица 14.1. Частота сочетаний повреждения груди с травмой других частей тела при
крайне тяжелой закрытой сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)
286
287
Cочетанная травма груди является доминирующей у 27,3% пострадавших (Гуманенко Е.К.
и др., 2011), а по числу осложнений и летальности по сравнению с таковыми других
локализаций занимает одно из первых мест. По сведениям Всемирной организации
здравоохранения, среди умерших от травм торакальные повреждения имеют место у 35–
75%, причем более чем у половины из них они становятся главной причиной летального
исхода (Вагнер Е.А. и др., 1990). Эти показатели за последние годы, к сожалению, не
имеют тенденции к снижению. Летальность при таких повреждениях, по данным Е.К.
Гуманенко и др. (2009), достигает более 42%. Причинами неблагоприятных исходов
являются в 31% наблюдений нарушения функций жизненно важных органов и систем,
вызванные самой травмой, а в 25% — осложнения раннего и позднего периодов ТБ
(Абакумов М.М., 2011).
Из общего числа амбулаторных пострадавших с закрытой травмой груди сочетанные
повреждения выявляются в 14%, а среди стационарных — у каждого пятого (21%). По
материалам судебно-медицинских экспертиз (более 2000 вскрытий), сочетанные
повреждения груди составляют 83% (Брунс В.А., 1994).
Если до последнего времени даже в условиях травмоцентра I уровня при изолированной
травме груди, в том числе сопровождающейся шоком, летальность близка к нулю, то при
тяжелой сочетанной доминирующей травме груди умирает почти каждый второй
пострадавший.
Надо заметить, что во многих хирургических отделениях, занимающихся оказанием
экстренной помощи пострадавшим, у значительного числа хирургов существует
собственный подход в тактике лечения сочетанных повреждений груди, основанный на
личном и узком корпоративном опыте. Требованием же настоящего времени является
неуклонная реализация единой доктрины оказания специализированной медицинской
помощи этому контингенту пострадавших, основанной на опыте работы крупных
многопрофильных стационаров скорой помощи и на выработанных в них принципах,
которые изложены ниже.
В известных в настоящее время классификациях травм груди реализован сугубо
морфологический подход, и безусловным слабым местом является недоучет таких
важных факторов ТБ, как множественность, сочетанность, доминирование и
шокогенность повреждений, а также прогноз для оперативного лечения. Классификация
механических повреждений груди, предложенная нами (рис. 14.1), построена по
морфофункциональному принципу и лишена этих недостатков.
При оценке результатов обследования и лечения пострадавших с закрытой сочетанной
механической травмой груди в нашем институте установлено, что она в 67% является
доминирующей, в 50,5% — сочетается с травмой двух и более других анатомических
областей тела, а из 49,5% остальных в 21,8% — с ЧМТ, в 10,5% — с повреждениями
живота, в 8% — с повреждениями таза, в 5,8% — с травмой конечностей и в 3,4% — с
травмой позвоночника. Практически все эти повреждения груди сопровождались шоком
I степени — в 50%, II степени — в 20%, III степени — в 30%.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.1. Морфофункциональная классификация механических повреждений груди
(Тулупов А.Н., 2007)
При тяжелой закрытой сочетанной травме наиболее часто повреждаются ребра и
грудина, легкие и диафрагма (рис. 14.2).
288
289
Рис. 14.2. Частота повреждения органов и структур груди при тяжелой закрытой
сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)
По нашим данным, сочетанная травма груди и плечевого пояса у 86,6% пациентов
характеризовалась повреждением костного каркаса, а у 96,2% — повреждением
внутренних органов груди. Травмы грудной клетки без повреждения костей встречались
реже и были представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей
грудной стенки. Переломы ребер диагностированы у всех пациентов с повреждением
костей грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной обзорной
рентгенографии были 25,9% из них. Двойные переломы ребер имелись у 44 (23,7%)
пострадавших, исключая пациентов с реберным клапаном. Гемоторакс выявлен у 8,1%
пациентов, гемопневмоторакс — у 39,3%, а пневмоторакс без гемоторакса — только у
10,2%. Малый гемоторакс имелся у каждого пятого пострадавшего, средний — у каждого
восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого. У большинства (почти у 60%)
диагностированы одновременные повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца
(ушибы). Более чем у 1/3 других были травмированы только легкие. Ушибы легких
возникли у 1/4 пострадавших. У других пациентов патология была представлена
повреждением легких отломками ребер, что стало причиной формирования закрытого
пневмоторакса. У большинства из них пневмоторакс и гемопневмоторакс были средними
и большими, а у 7% — напряженными. Медиастинальная эмфизема и скопление воздуха
в мягких тканях грудной стенки, нередко с переходом на шею, лицо и живот, выявлены у
20% пациентов.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Диагностика сочетанных повреждений груди
При открытых травмах груди (ранениях) (рис. 14.3, 14.4), в отличие от закрытых, больших
диагностических затруднений, как правило, не возникает.
Рис. 14.3. Колото-резаное ранение груди
Рис. 14.4. Огнестрельное дробовое ранение груди
Сложность диагностики закрытых сочетанных повреждений груди часто обусловлена
тяжелым общим состоянием пострадавших, затруднением контакта вследствие
отсутствия сознания, наслаиванием симптомов повреждения других органов и систем,
маскировкой и извращением типичных признаков повреждения внутренних органов
груди, изменением порогов болевой чувствительности, наличием другого тяжелого
травматического очага, отвлекающего внимание пациента и врача. Идет поиск
современных высокоинформативных методов диагностики и лечения повреждений
груди. Однако временные, организационные и технические возможности использования
лечебно-диагностических алгоритмов при этом весьма ограничены. Так, нестабильность
гемодинамики и нарушения дыхания у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
требуют быстрого исключения или подтверждения внутригрудных повреждений, от чего
в значительной степени зависят объем и характер экстренной помощи. Необходимость
проведения ИВЛ и нетранспортабельность пострадавших исключают использование
высокоинформативной стационарной диагностической аппаратуры, требующей
специально оборудованных помещений. Наконец, отсутствие возможности изменения
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025