Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
161
Рис. 10.4. Мультимодальное обезболивание как звено патогенетической терапии
шока
Основные современные тенденции в анестезиологическом обеспечении травматического
шока сводятся:
• к комбинированному применению методов общей, регионарной и местной
анестезии у пострадавших с компенсированным шоком;
• применению в периоперационном периоде ненаркотических анальгетиков,
оказывающих тормозящее влияние на таламические центры болевой
чувствительности, угнетающие синтез простагландинов и брадикинина и
стимулирующие высвобождение эндогенных опиоидных пептидов;
• использованию недеполяризующих миорелаксантов с дозозависимым эффектом,
не оказывающих негативного влияния на гемодинамику, пригодных для
интубации, с предсказуемой в большинстве случаев продолжительностью
действия.
При выборе способа обезболивания следует учитывать ряд обстоятельств, которые могут
повлиять на характер анестезиологического пособия, в частности на выраженность и
продолжительность нарушений системной и органной гемодинамики и связанные с
ними почечная и печеночная дисфункции, степень гиповолемии и тяжесть
сопутствующей патологии. По этой причине средства, дозы, способ и кратность (ритм)
введения препаратов, использующихся для этой цели, должны быть такими, чтобы
выбранный вид анестезии не проводил к срыву реакций адаптации и ухудшению
состояния пострадавшего.
Не следует забывать, что при травматическом (геморрагическом) шоке, вследствие
«централизации» кровообращения в условиях гиповолемии и относительного
сокращения объема сосудистого русла, происходит увеличение концентрации
лекарственных веществ в активно циркулирующей крови, а это значит, что введение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
расчетных для плановой анестезиологии доз препаратов может привести к их
передозировке.
Мишенями в этих условиях являются органы с сохраненной перфузией (головной мозг,
сердце). Функции органов с редуцированным кровообращением (печень, почки,
кишечник), участвующие в элиминации наркотических веществ, нарушены, в связи с чем
становится понятно, почему для достижения хирургической стадии наркоза требуются
существенно меньшие дозы и концентрация гипнотиков и анальгетиков. Необходимо
помнить также о том, что при обеспечении анестезиологического пособия пострадавшим
с шокогенной травмой для предупреждения кардиодепрессивного эффекта скорость
инфузии внутривенных анестетиков должна быть меньше, чем у пациентов, не имеющих
признаков нарушения кровообращения.
Выбор методики анестезии, препаратов для седации и обезболивания пострадавших с
тяжелым травматическим и/или геморрагическим шоком в остром периоде ТБ —
неоднозначно решаемая задача.
Выполнение оперативных вмешательств по экстренным показаниям, в критических
ситуациях производится под эндотрахеальным наркозом в условиях тотальной
миоплегии и ИВЛ, которые одновременно являются компонентами анестезии и
реанимационного пособия.
Ингаляция дыхательной смесью, содержащей высокий процент кислорода, предшествует
началу анестезиологического пособия. Выбор и назначение средств премедикации у
пострадавших с механической шокогенной травмой производится индивидуально и во
многом зависит от характера (тяжести) повреждения и адаптационных возможностей
организма пострадавшего. Премедикация обычно включает наркотический анальгетик,
М-холинолитик и антигистаминное средство (мягкий седативный эффект не помешает). У
пострадавших с тяжелой шокогенной травмой (в условиях циркуляторной гипоксии) она
может превратиться в вводный наркоз, обеспечив достаточную нейровегетативную
защиту и создав возможности для беспрепятственного выполнения интубации.
Подобный эффект можно ожидать у пострадавшего, функциональный резерв и
компенсаторные возможности организма которого невелики, и именно по этой причине
следует ожидать неадекватных реакций на вводимые медикаменты. В зависимости от
клинической ситуации компоненты премедикации могут меняться или исключаться.
В условиях нарушенного кровообращения при травматическом шоке дозы средств
наркоза нужно определять индивидуально, ориентируясь главным образом на глубину
анестезии по клиническим данным и результатам мониторного контроля. Чаще других
препаратов индукция в наркоз обеспечивается бензодиазепинами, кетамином,
фентанилом или сочетанием небольших доз барбитуратов (до 200 мг в виде 0,5–1%
раствора) с 2–4 г натрия оксибутирата (Натрия оксибата♠).
Вероятность развития депрессии дыхания у пострадавших с шокогенной травмой крайне
велика, и по этой причине весь период наблюдения до момента начала проведения ИВЛ
обеспечивается ингаляция кислородом, а при необходимости и вспомогательная
вентиляция легких.
162
163
Интубация трахеи должна быть выполнена тем быстрее, чем тяжелее состояние
пострадавшего. При сохраненном мышечном тонусе и самостоятельном дыхании она
выполняется после внутривенного введения деполяризующих миорелаксантов (1,0–1,5
мг/кг) (при ушибах сердца и значительных повреждениях мышечного массива —
осторожно!) или болюсного введения недеполяризующих миоплегиков, действие
которых развивается в течение 1–1,5–2 мин [рокурония бромид (Эсмерон♠) и отчасти
цисатракурия безилат (Нимбекс♠)].
Основными недостатками деполяризующих миорелаксантов при использовании у
пострадавших с шокогенной травмой являются их влияние на сердечный ритм,
повышенный (по сравнению с недеполяризующими миорелаксантами) риск развития
аспирации (миофибрилляция) желудочного содержимого и связанные с ней
бронхолегочные осложнения.
Современные недеполяризующие миорелаксанты, обеспечивающие миорелаксацию
через считанные минуты после внутривенного введения, среднюю продолжительность
действия и незначительное влияние на системную гемодинамику, являются препаратами
выбора при необходимости интубации трахеи и во многих случаях позволяют отказаться
от использования деполяризующих миорелаксантов.
При тяжелом травматическом шоке, сопровождающемся угнетением сознания и
гипорефлексией, возможно применение методики интубации трахеи на фоне
сохраненного спонтанного дыхания. Для этого внутривенно вводятся бензодиазепины и
осуществляется местная аппликационная анестезия ротоглотки с использованием 2%
раствора лидокаина. Сохраненное спонтанное дыхание позволяет в случаях сложных
интубаций (например, при травме лицевого черепа) выиграть время для осуществления
адекватного осмотра ротоглотки и гортани. Вполне понятно, что подобные действия
производятся под постоянным мониторинговым контролем.
При продолжительных и затянувшихся оперативных вмешательствах для поддержания
анестезии целесообразно использовать натрия оксибутират (Натрия оксибат♠) в дозе
100–200 мг/кг микроструйно. Кроме пролонгированного сна и позитивного
гемодинамического эффекта, он интересен как препарат, обладающий
антигипоксантными свойствами.
Использование в качестве компонента анестезиологического пособия, газовой смеси
динитрогена оксида (Закиси азота♠) и кислорода в соотношении 1:1, 2:1 позволяет
добиться достаточной глубины анестезии для выполнения операций практически любой
травматичности и объема. Следует помнить, что включение в состав дыхательной смеси
динитрогена оксида (Закиси азота♠) при однолегочной вентиляции может привести к
частичной потере воздушности здорового легкого. Подобная клиническая ситуация
может возникнуть при торакотомиях с искусственным ателектазированием
поврежденного легкого.
В процессе проведения анестезии может понадобиться дополнительное дробное
введение опиоидов (фентанил) и миорелаксантов недеполяризующего действия.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При менее продолжительных оперативных вмешательствах анестетиками выбора могут
быть бензодиазепины и кетамин. Бензодиазепины вводятся дробно, с учетом
прогнозируемой продолжительности операции и реакции пострадавшего на них.
Кетамин назначается в дозе 1,0–2,0 мг/кг, внутривенно болюсно или капельно из расчета
1,0 мг/кг в час в сочетании с бензодиазепинами и вентиляцией динитрогена оксида
(Закиси азота♠) и кислорода (2:1, 1:1).
С осторожностью следует применять этот способ анестезии у пострадавших с ЧМТ из-за
неблагоприятного влияния кетамина на мозговой кровоток. Относительным
противопоказанием к использованию кетамина в качестве компонента
анестезиологического пособия у пострадавших, злоупотребляющих алкоголем, является
вероятное развитие психоза в раннем периоде ТБ. В целом использование кетамина при
травматическом шоке оставляет благоприятное впечатление, несмотря на встречаемые
осложнения в виде гипотензии и апноэ, которые отмечаются главным образом у
пострадавших с выраженной гиповолемией и тяжелым преморбидным фоном.
При проведении интенсивной терапии в остром периоде ТБ следует воздерживаться от
введения нейролептиков, ганглиолитиков и в меньшей степени барбитуратов в связи с
опасностью возникновения неуправляемой гипотензии, которая может развиться при
дефиците ОЦК.
При тяжелой шокогенной травме показана продленная вентиляция, особенно в случаях
сохраняющихся расстройств системной гемодинамики. Прекращение ИВЛ после
операции производится при восстановившемся самостоятельном дыхании, адекватность
которого определяется клинически и подтверждается при динамическом контроле газов
в крови, данных КОС и кардиореспираторном мониторинге.
При срочных и отсроченных оперативных вмешательствах у пострадавших с сочетанной
шокогенной травмой анестезиологическое обеспечение включает те же компоненты, что
и при экстренных. Различие состоит лишь в том, что на предоперационную подготовку и
интенсивную терапию отводится существенно больше времени, а значит, к моменту
начала операции, как правило, удается устранить гиповолемию, восполнить
кровопотерю, определить вентиляционные возможности организма пострадавшего,
устранить расстройства гемодинамики, улучшить реологические свойства крови, то есть
создать фон, который позволит расширить методические возможности, применив такие
средства обезболивания и нейровегетативной защиты, как барбитураты, препараты
нейролептоаналгезии, регионарные виды анестезии.
Перспективным представляется применение в качестве компонента общей анестезии
ненаркотических анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств
[метамизол натрия (Анальгин♠), кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам♠), кеторолак и др.].
Не обеспечивая адекватного уровня аналгезии при самостоятельном применении, они
тем не менее способны усиливать эффект опиоидов, имея свой, отличный от них
механизм действия. Противовоспалительные свойства ненаркотических анальгетиков
делает их применение патогенетически обоснованным при тяжелой нейротравме,
механическом повреждении легких, сердца и т.д.
164
165
Клиническая медицина не располагает средствами для наркоза, не имеющими
кардиодепрессивных свойств и достаточно «широкого терапевтического коридора».
Рассчитывать в ближайшее время на внедрение в клиническую практику «идеального»
анестетика не приходится, поэтому следует минимизировать риски анестезии, используя
приемлемые для этой категории пострадавших приемы и средства обезболивания.
Руководствуясь общими положениями и коллективным клиническим опытом,
основанным на ретроспективном анализе характера анестезиологического пособия как
компонента интенсивной терапии при оказании экстренной помощи пострадавшим с
механическими повреждениями различной степени тяжести, можно сформулировать
следующие практические рекомендации.
1. Выбор вариантов обезболивания определяется характером, локализацией
повреждений, тяжестью состояния пострадавшего и реактивностью организма,
определяющей его функциональный резерв.
2. Адекватная иммобилизация, обеспечивая функциональный покой места
повреждения, снижает афферентную импульсацию, предупреждает повторное
повреждение и эмболические осложнения.
3. Выбор анестетика и условия введения препаратов при шокогенной травме
соответствуют требованиям, предъявляемым к анестезиям у пациентов,
находящихся в критическом состоянии. Препараты следует вводить в
уменьшенной дозе, внутривенно, медленно, в разведении, ориентируясь на
клинические признаки стадий анестезии, оперативно реагируя на
функциональные изменения, учитывая индивидуальную реакцию пострадавшего.
Титрование лекарственных средств поможет сделать анестезию более
управляемой.
4. При назначении средств анестезии важно обеспечить инфузионную, а при
необходимости — кардиотропную и вазоактивную терапию для поддержания
эффективного перфузионного давления. Гиповолемия и перераспределение
кровотока (централизация кровообращения) у пострадавших с травматическим
(геморрагическим) шоком могут привести к передозировке препаратов с
последующим еще более выраженным угнетением кровообращения и дыхания.
5. При тяжелой шокогенной травме и/или массивной кровопотере используется
общая комбинированная, сбалансированная анестезия с ИВЛ. Из перечня средств
для анестезии и нейровегетативной защиты следует исключить ганглиолитики,
нейролептики, пропофол, барбитураты, галоидные и местные анестетики в связи с
опасностью возникновения неуправляемой гипотензии, развивающейся на фоне
дефицита ОЦК. Предпочтение следует отдать опиатам, нестероидным
противовоспалительным средствам, бензодиазепинам, кетамину, гамма-
оксимасляной кислоте, динитрогена оксида (Закиси азота♠) в соотношении с
кислородом (1:1), недеполяризующим миорелаксантам с дозозависимым
действием.
6. При тяжелой шокогенной травме и/или массивной кровопотере показана
продленная вентиляция, особенно в случаях еще сохраняющихся расстройств
системной гемодинамики.
7. Прекращается ИВЛ после осуществления противошоковых мероприятий при
эффективном кровообращении и восстановившемся самостоятельном дыхании,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
адекватность которых определяется клинически и подтверждается при
динамическом контроле газов в крови, данными КОС и кардиореспираторном
мониторинге.
8. Для обеспечения анестезиологического пособия пострадавшим с травматическим
(геморрагическим) шоком легкой степени может быть использован практически
весь арсенал доступных средств для наркоза (наркотические анальгетики,
нестероидные противовоспалительные средства, бензодиазепины, кетамин,
барбитураты, гамма-оксимасляная кислота, пропофол, нейролептики в
уменьшенных дозах, ингаляционные анестетики, миорелаксанты, местная и
регионарная анестезия).
9. При срочных и отсроченных оперативных вмешательствах использование в
качестве компонентов анестезиологического пособия препаратов с выраженным
кардиодепрессивным и сосудорасширяющим действием (барбитураты,
ганглиолитики, нейролептики, пропофол, ингаляционные фторсодержащие и
местные анестетики и т.д.) возможно только при условии устойчиво стабильного
состояния пострадавшего (устранении дефицита ОЦК и эффективной
гемодинамике).
10. При анестезиологическом обеспечении пострадавших с шокогенной травмой
представляется целесообразным использование в периоперационном периоде
нестероидных противовоспалительных препаратов, позволяющих уменьшить
потребность в наркотических анальгетиках и пролонгировать их действие.
11. Для контроля текущего состояния и оценки эффективности противошоковой
терапии во время всего периода интенсивного наблюдения и лечения
пострадавших травматическим (геморрагическим) шоком обязателен
клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг.
При проведении анестезии пожилым пострадавшим с сочетанной травмой значительно
увеличивается риск осложнений от введения медикаментов. С возрастом ухудшается
функция печени и почек, снижается концентрация альбумина, уменьшается объем
свободной воды, увеличивается масса жировой ткани, что, несомненно, влияет на
распределение лекарственных средств и удлиняет период их полувыведения, повышает
чувствительность к препаратам и увеличивает продолжительность их действия.
У пострадавших с сопутствующей возрастной патологией и посттравматическими
циркуляторными расстройствами характер анестезиологического пособия должен быть
строго индивидуализирован и несмотря на все ожидаемые сложности, нужно быть
готовым к парадоксальному действию препаратов, более глубокому и длительному
нарушению сознания, выраженной депрессии дыхания, плохо управляемой гипотонии,
необходимости продленной вентиляции, тяжелому течению ТБ.
Таким образом, совершенствование экстренной помощи пострадавшим с сочетанной
шокогенной травмой (политравмой) — весьма актуальная задача, так как более
половины всех смертей констатируется именно в остром периоде ТБ.
Клинико-лабораторными критериями эффективности интенсивной терапии можно
считать:
• восстановление сознания;
166
167
• устойчивую стабилизацию гемодинамических параметров;
• нормализацию газового состава крови;
• восстановление диуреза;
• отсутствие геморрагического синдрома и гипокоагуляции крови;
• восстановление кислородной емкости крови;
• нормализацию показателей КОС;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• стабилизацию коллоидно-осмотического давления плазмы;
• снижение оксидантной и увеличение антиоксидантной активности крови и т.д.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 3–4 ч, устойчивая артериальная
гипотензия, анемия, олигурия, нарушения функции дыхания диктуют необходимость
проведения дополнительного диагностического поиска, коррекции проводимой терапии,
этапной оценки тяжести течения ТБ и уточнения прогноза.
За последнее десятилетие госпитальная летальность при политравме заметно снизилась
и находится в пределах 13–15%. Что же этому способствовало? Прежде всего это:
• надежная теоретическая база, и на ее основе сформулированы принципы
патогенетической терапии;
• меры организационного характера (использование выездных
реаниматологических бригад скорой помощи, оснащение современной
аппаратурой, подготовка кадров);
• очевидный прогресс в экспресс-диагностике не только анатомических
повреждений (СКТ, ядерный магнитный резонанс, УЗИ-диагностика, С-дуга,
ангиография и т.д.), но и функциональных нарушений (лабораторный и
инструментальный мониторинг);
• совершенствование хирургической тактики (Damage Control, лечебно-тактическое
прогнозирование, МХЛ) и тактики интенсивной терапии на основе концепции ТБ и
ее периодизации;
• ранняя оперативная коррекция костных повреждений, внедрение
малоинвазивных травматологических оперативных вмешательств (внеочаговый
остеосинтез, канюлированные винты, накостный остеосинтез и т.д.);
• внедрение современных способов, приемов и средств интенсивной терапии (ИВЛ,
вспомогательная вентиляция легких, инфузионные среды, кардиовазоактивная
терапия, использование препаратов антиоксидантной и антигипоксантной защиты,
оптимизация способов анестезии, аналгезии и т.д.).
Дальнейшему улучшению результатов лечения пациентов с политравмой будут
способствовать адекватная противошоковая помощь на догоспитальном этапе,
сокращение сроков транспортировки, совершенствование оказания реанимационноанестезиологического пособия в травмоцентрах, оптимизация хирургической тактики и
своевременная доступность новых высокоэффективных хирургических технологий,
возможность интенсивного наблюдения за состоянием пострадавших в мониторинговом
режиме в специализированных отделениях хирургической реанимации.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Реализация этих направлений возможна только при условии адекватного
финансирования и достаточного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического
процесса.
Литература
1. Вейль М., Шубин Г. Диагностика и лечение шока // М.: Медицина, 1971. 328 с.
2. Гальцева И.В., Гикавый В.И., Жижин В.Н. и др. Травматический шок. Кишинев:
Штиинца, 1986. 169 с.
3. Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., Герасимов Г.Л. Особенности организации
анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и пострадавшим в
крупном стационаре // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 4. С. 67–70.
4. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В. и др. Методология объективной
оценки тяжести травм (Часть 1. Оценка тяжести механических повреждений) //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997. № 2. С. 55–60.
5. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки
тяжести травм (Часть 3. Оценка тяжести раненых и пострадавших) // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. 1997. № 4. С. 22–26.
6. Дьяченко П.К. Хирургический шок. Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1968.
335 с.
7. Жибурт Е.Б. Гемокомпонентная терапия. М.: Национальный медико-хирургический
центр им. Н.И. Пирогова, 2017. 62 с.
8. Кейер А.Н., Фролов Г.М., Савельев М.С. и др. Хирургическая тактика при тяжелой
травме, основанная на объективных критериях тяжести состояния пострадавших
// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. № 7. С. 86–90.
9. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока. М.: Медицина, 1978. 296
с.
10. Патогенез и лечение шока различной этиологии / Под ред. Ю.А. Щербука,
С.Ф. Багненко, Б.И. Джурко. СПб., 2010. 534 с.
11. Пашковский Э.В., Гончаров А.В., Гайдук С.В. Состояние центральной гемодинамики
при травматической болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001. № 5. С.
109–113.
12. Петров И.Р. Травматический шок. М.: Медицина, 1962. 240 с.
13. Полушин Ю.С., Гаврилин С.В. Анестезиологическая и реаниматологическая
помощь // Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. М., ГЭОТАРМедиа, 2009. с. 151–173.
14. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об
утверждении правил клинического использования
донорской крови и/или ее компонентов». http://base.garant.ru/
70435748/#ixzz5XOIBpwYm.
15. Самохвалов И.М., Щеголев А.В., Гаврилин С.В. и др. Анестезиологическая и
реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой: современные
проблемы и пути их решения. СПб., 2013. 141 с.
16. Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С. Травматическая болезнь. Ашхабад, 1984. 222 с.
17. Селезнев С.А., Цибин Ю.Н., Гальцева И.В. и др. Теоретические и прикладные
аспекты проблемы прогнозирования течения и исхода травматического шока в
клинике // Пат. физиология и эксперим. терапия. 1987. № 2. С. 3–10.
168
169
18. Селезнев С.А., Гикавый В.И. Адаптация, недостаточность функций и необратимость
в приложении к проблеме шока. Кишинев: Штиинца, 1992. 117 с.
19. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А. и др. Практическое применение концепции
Damage Control при лечении переломов длинных костей конечностей у
пострадавших с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии. 2005. № 1.
С. 3–7.
20. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А. Селезнева, В.А.
Черкасова. Пермь, 1999. 314 с.
21. Сочетанная механическая травма. Руководство для врачей // Под ред. А.Н.
Тулупова. СПб., 2012. 396 с.
22. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. Л.: Медицина,
1987. 304 с.
23. Травматический шок / Под ред. Г.Д. Шушкова. Л., 1970. 179 с.
24. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф.
Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. СПб.: Политехника, 2005. 414 с.
25. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. // Травма. Т. 1: пер. с англ. М.: Бином, 2013.
520 с.
26. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. 1980, № 9. С. 62–67.
27. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и
травм. СПб.: СпецЛит., 1995. 135 с.
28. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма,
сопровождающаяся шоком. Кишинев: Штиинца, 1993. 240 с.
29. Шок (теория, клиника, организация противошоковой помощи) / Под ред. Г.С.
Мазуркевича, С.Ф. Багненко. СПб.: Политехника, 2004. 540 с.
30. Шутеу Ю., Бэндилэ Т., Кафрице А. Шок: терминология и классификация, шоковая
клетка, патофизиология и лечение. Бухарест: Военное издательство, 1981. 515 с.
31. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Гельфанд Р.Б. Прогнозирование
летального исхода при тяжелой травме // Анестезиология и реаниматология.
2006. № 6. С. 58–64.
32. Baker S.P., O’Neill B., Haddon W.Jr. et al. The injury severity score: a method for
describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care // J.
Trauma. 1974. Vol. 14. P. 187–196.
33. Dutton R. Damage control Anesthesia // International Trauma Care. 2005. Vol. 10,
N. 1. P. 197–201.
34. Huber-Wagner S. Massive transfusion in trauma patients / Huber-Wagner S., Kanz
K.G. // ISBT Science Series. 2007. Vol. 2, № 2. P. 98–103.
35. Novicov M., Smith Ch. Fluid blood therapy in trauma // Trauma Care. 2008, Vol.
18, N. 1. P. 42–54.
36. Rose S., Marzi I. Pathophysiology of polytrauma // Zentrabl. Chir. 1996, Vol. 121. P.
474–480.
37. Smith C., Rosenberg A., Grande Ch. Massive transfusion and control of hemorrhage
in trauma patient // Trauma Care. 2008, Vol. 18, N. 1. P. 6–7.
38. Taeger G., Ruchholtz S., Waydhas S. et al. Damage Control Orthopedics in Patients
With Multiple Injuries Is Effective, Time Saving, and Safe // J. Trauma-Injury Infect.
Crit. Care. 2005. Vol. 59, № 2. P. 408–415.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 11. Тяжелая черепно-мозговая травма
Повреждения черепа и головного мозга диагностируются не менее чем у 75%
пострадавших с сочетанными травмами. В настоящее время СЧМТ в экономически
развитых странах является одной из основных причин смерти людей моложе 40 лет
(Андреева Т.М. и др., 2007). В течение последних десятилетий сохраняется отчетливая
тенденция к увеличению частоты сочетанных черепно-мозговых повреждений с темпом
прироста не менее 7% за 5 лет (Яковенко И.В., 2008).
Наиболее частыми причинами СЧМТ являются падение с высоты (28%), ДТП (20%) и
бытовые конфликты с применением силы и оружия (11%), в том числе огнестрельного
(Феличано Д.В. и др., 2013).
Согласно нашим наблюдениям, при тяжелой сочетанной травме среди других частей
тела именно голова повреждается наиболее часто (в 80% случаев) и тяжело.
Приблизительно у 25% пострадавших повреждения головы оказываются
доминирующими и у 40% — конкурирующими. В структуре черепно-мозговых
повреждений преобладает тяжелая патология (ушиб головного мозга (УГМ),
внутричерепные гематомы, переломы костей свода и основания черепа), и лишь чуть 1/3
трети пациентов имеют сотрясение головного мозга (рис. 11.1).
Рис. 11.1. Частота черепно-мозговых повреждений при тяжелой сочетанной травме
(Тания С.Ш., 2016)
В 50–60% случаев при СЧМТ повреждения головы сочетаются с травмой груди, при этом
не менее чем у половины таких пострадавших краниоторакальная травма является
тяжелой (Апарцин К.А. и др., 2006; Кариев М.Х., 2007). Сочетанные внечерепные
повреждения обусловливают увеличение летальности при ЧМТ более чем в 2 раза
(Ермолов А.С., 2004; Могучая О.В. и др., 2006). В настоящее время летальность при
тяжелой СЧМТ даже при лечении в условиях современных, хорошо оснащенных и
укомплектованных опытными специалистами травмоцентров составляет около 60%.
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025