Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
81
7. Патогенез и лечение шока различной этиологии / Под общ. ред. Ю.А. Щербука,
С.Ф. Багненко, Б.И. Джурко. СПб., 2010. 546 с.
8. Протокол ультразвукового исследования FAST (Focused assessment with
sonography for trauma) http://sonograf.ru.
9. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред. А.Н.
Тулупова. СПб.: ООО «Стикс», 2012. 395 с.
10. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А. Селезнева, В.А.
Черкасова. Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 1999. 332 с.
11. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф.
Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. СПб.: Политехника, 2004. 414 с.
12. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
13. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И. и др. Особенности диагностики и
лечения крайне тяжелой сочетанной травмы // Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. 2015. № 6. С. 29–34.
14. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма. СПб.: Фолиант, 2016.
312 с.
15. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Кажанов И.В., Найденов А.А. Особенности оказания
медицинской помощи пострадавшим с политравмой в травмоцентрах СанктПетербурга // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях.
2018. № 1. С. 39–48.
16. Тулупов А.Н., Мануковский В.А., Кажанов И.В., Бесаев Г.М. Опыт оказания
специализированной медицинской помощи при закрытых сочетанных травмах и
ранениях в травмоцентре I уровня Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв.
ситуациях. 2018. № 2. С. 51–59.
17. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цыбуляка. СПб.:
Гиппократ, 2011. 576 с.
Глава 6. Правила формулирования диагноза при политравме
Предварительный диагноз сочетанной травмы, устанавливаемый врачом выездной
бригады СМП, должен состоять из трех частей: первая — механизм получения травмы;
вторая — морфологическая характеристика и тяжесть повреждений по частям тела в
следующем порядке: голова (череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, позвоночник,
конечности и третья — интегральная оценка тяжести состояния пострадавшего.
Примеры предварительных диагнозов:
1. Автотравма (пассажир). Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза,
конечностей. Тяжелая закрытая ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди с реберным
клапаном справа и острой дыхательной недостаточностью III степени. Закрытая
травма живота с повреждением внутренних органов. Закрытый перелом костей
таза. Отрыв правой ноги на уровне нижней трети бедра с продолжающимся
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
наружным кровотечением, закрытый перелом костей левой голени. Острая
массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника,
конечностей. Закрытая ЧМТ. Закрытая травма левой половины груди с
ненапряженным гемопневмотораксом. Закрытая травма позвоночника. Закрытый
перелом левого плеча. Открытый перелом костей левой голени. Травматический
шок II степени.
Окончательный диагноз сочетанной травмы в результате обследования пострадавшего в
травмоцентре состоит из 5 частей. Первая отражает механизм получения травмы.
Вторая — морфологическая характеристика травмы, ее тяжесть, характер и локализация
с характеристикой жизнеугрожающих последствий в той же последовательности: голова
(череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности (верхние, потом нижние,
от центра к периферии). Третья — клиническая характеристика тяжести состояния
пострадавшего: травматический шок, травматическая кома или терминальное состояние.
Четвертая — оценка тяжести повреждений по шкале ISS. Пятая — прогноз для
оперативного лечения по критерию ±Т.
Примеры окончательных диагнозов:
1. Автотравма (водитель). Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза,
конечностей. Закрытая ЧМТ, перелом правой теменной кости, тяжелый ушиб
головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая травма правой
половины груди, двойные переломы III–VIII ребер справа, переднебоковой
реберный клапан, ушиб сердца, ушиб и разрыв правого легкого, большой
гемопневмоторакс справа. Острая дыхательная недостаточность III степени.
Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и
подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая
множественная травма таза с вертикально нестабильными переломами правых
лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного
сочленения, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Продолжающееся
внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних
конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с
обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый
оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети.
Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря. Терминальное
состояние. Тяжесть повреждений по шкале ISS 48 баллов. Т=–2,7 ч. Прогноз для
оперативного лечения неблагоприятный.
2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника,
конечностей. Закрытая ЧМТ легкой степени, ушиб головного мозга. Закрытая
травма левой половины груди с переломами III–V ребер слева, ушибом и
разрывом левого легкого, малым гемопневмотораксом слева. Острая дыхательная
недостаточность II степени. Закрытая травма грудного отдела позвоночника с
переломом поперечных отростков ТhIII–IV. Закрытый оскольчатый перелом
левого плеча в нижней трети. Открытый перелом костей левой голени в средней
трети. Травматический шок II степени. Тяжесть повреждений по шкале ISS 27
баллов. Т=+12,4 ч. Прогноз для оперативного лечения сомнительный.
82
83
Литература
1. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова,
Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. 816 с.
2. Военно-полевая хирургия: учебник. 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 768 с.
3. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512
с.
4. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
5. Тулупов А.Н., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Никитин А.В. Особенности лечения
пострадавших в террористическом акте в Санкт-Петербургском метрополитене
(03.04.2017 г.) с тяжелыми минно-взрывными повреждениями // Мед.-биол. и
соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2018. № 4. С. 47–58.
6. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
7. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И., Бесаев Г.М. и др. Сочетанная травма (диагностика и
лечение на догоспитальном этапе): учебно-методическое пособие. СПб.: СПб НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2014. 20 с.
Глава 7. Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших при
политравме
В течение нескольких последних десятилетий в хирургии повреждений не угасает
интерес к травмам, при которых имеется несколько повреждений различной
локализации, но тяжесть функционального ответа организма на эти повреждения
существенно превышает предполагаемую в соответствии со сложившимися
представлениями о тяжести каждого из этих повреждений или даже их суммы, то есть
когда возникает так называемый синдром взаимного отягощения. Часты ситуации, когда
ни одно из отдельных повреждений не сопряжено с непосредственной угрозой для
жизни пациента, а в совокупности они представляют такую угрозу.
В повседневной практической деятельности до сих пор, к сожалению, нередко
используется традиционная градация тяжести травм, основанная на субъективном опыте
врача и выражающаяся в традиционных категориях: легкая, среднетяжелая, тяжелая и
крайне тяжелая травмы. Эти категории соотносятся со степенью угрозы жизни и с общим
функциональным ущербом, ориентированным на прогноз для выздоровления и
восстановления трудоспособности. Однако применение такого субъективного подхода
значительно затрудняет обобщение и статистическое сопоставление клинического
материала, а также объективизацию эффективности выбранной хирургической тактики и
новых методов лечения. В связи с этим в течение последних 50 лет производятся
попытки перевести оценку тяжести травм на язык объективных показателей, сведенных в
шкалы, таблицы, математические формулы.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Тяжесть повреждения — стабильный показатель, ориентированный, прежде всего, на
оценку морфологического ущерба, полученного организмом в результате травмы.
Функциональный ущерб здесь оценивается опосредованно на основе клинического
опыта. Тяжесть состояния, напротив, — весьма изменчивый показатель. Он зависит как
от исходного состояния, так и от реактивности организма, его устойчивости к
функциональным перегрузкам. Состояние может быстро меняться при своевременном
использовании рационального лечения. Особенно ярко это проявляется при
кровопотере, без которой не обходится ни одна тяжелая сочетанная травма. Кроме того,
тяжесть функционального состояния организма, зафиксированная на определенном
этапе, далеко не адекватна общему функциональному ущербу в результате травмы. Этот
ущерб может проявиться значительно позже по мере формирования различных
осложнений ТБ. Поэтому практически все предлагаемые шкалы, предназначенные для
определения интегральных показателей тяжести травм, имеют как свои достоинства, так
и свои недостатки.
Тяжесть травмы — комплексное понятие, включающее морфологический компонент —
тяжесть повреждений и функциональный компонент — тяжесть состояния. В настоящее
время разработано много систем оценки тяжести травмы по различным критериям.
По морфологическому принципу построены следующие шкалы: AIS, ISS, New Injury
Severity Score, Polytrauma Score (Hannover), Шкала органного повреждения,
International Classification Injury Severity Score, «военно-полевая хирургия —
повреждения» (ВПХ-П) (множественная травма), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р).
По функциональному:
а) сортировочные: Trauma Score, Revised Trauma Score, Glasgow Coma Scale (шкала
комы Глазго), «ВПХ-Сорт»;
б) динамической оценки: Evaluation [Шкала оценки острых физиологических расстройств
и хронических нарушений состояния (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation —
APACHE)-II, -III], Шкала оценки органной дисфункции, «военно-полевая хирургия —
состояние при поступлении» (ВПХ-СП), «ВПХ — оценка госпитальная», «ВПХ —
селективная оценка состояния».
По комбинированному — Trauma and Injury Severity Score, TRISSAN, A Severity
Characterization of Trauma, MODS, шкала Ю.Н. Цибина.
Балльная оценка морфологических повреждений
В 1971 г. специальным комитетом Американской медицинской ассоциации и Общества
инженеров автомобильной промышленности были предложены AIS и универсальная
исследовательская шкала повреждений — Comprehensive Research Injury Scale.
Шкала AIS основана на оценке морфологических повреждений при изолированной
травме (локализация травмы и вид повреждения) на основе обобщенного мнения
независимых экспертов из числа наиболее опытных специалистов-хирургов в области
хирургии повреждений. Основные достоинства этой шкалы — ее простота и достаточная
84
85
корреляция с исходом травм, а недостаток — возможность проявления субъективизма в
формировании оценочных критериев. Следует подчеркнуть, что по AIS определяется
степень тяжести только отдельных повреждений; с помощью данной шкалы нельзя
охарактеризовать сочетанную или множественную травму. Авторы и не ставили перед
собой такой цели. Эта методика была разработана для статистических исследований,
проводимых страховыми компаниями.
S.P. Baker et al. (1974) проанализировали течение травмы у 2128 пострадавших, которые
были госпитализированы в результате ДТП. Установив непригодность таблиц AIS для
прогнозирования при повреждениях нескольких областей тела, авторы предложили свою
шкалу тяжести повреждений — ISS, за основу которой взяты таблица AIS и наиболее
простая нелинейная зависимость — квадратичная (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Взаимосвязь Сокращенного индекса тяжести повреждения
и Шкалы сочетанного повреждения
Вид повреждения
Баллы по
шкалам
AIS
ISS
1. ЧМТ: легкой степени тяжести, средней степени тяжести, тяжелой степени
тяжести, крайне тяжелой степени
1
3/5
6
1
9/25
36
2. Переломы позвоночника: неосложненные одиночные, множественные
осложненные (кроме верхнешейной локализации), осложненные
верхнешейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
2/3
4 6
4/9
16 36
3. Ушиб сердца
4
16
4. Сквозное ранение сердца
5
25
5. Ушиб легкого
3
9
6. Разрыв легкого
3
9
7. Разрыв легкого с напряженным гемопневмотораксом
3
9
8. Множественный перелом ребер
2
4
9. Разрыв диафрагмы
3
9
10. Разрыв печени
5
25
11. Разрыв селезенки
4
16
12. Проникающие ранения кишечника
4
16
13. Проникающее ранение желудка
4
16
14. Ушиб почки
3
9
15. Разрыв почки
5
25
16. Разрыв мочевого пузыря
4
16
17. Разрыв уретры
4
16
18. Разрыв влагалища
4
16
19. Разрыв прямой кишки
5
25
20. Переломы плечевой кости
3
9
21. Травматическая ампутация плеча
3
9
22. Переломы костей предплечья: открытый и закрытый
2/2
4/4
23. Травматическая ампутация предплечья
3
9
24. Переломы костей кисти: открытый и закрытый
2/2
4/4
25. Переломы бедренной кости: открытый и закрытый
3
9
26. Травматическая ампутация бедра
4
16
27. Переломы голени: открытый и закрытый
3
9
28. Травматическая ампутация голени
3
9
29. Травматическая ампутация стопы
3
9
30. Переломы костей стопы
2
4
31. Переломы переднего полукольца таза
2
4
32. Переломы заднего полукольца таза
2
4
33. Множественные переломы костей таза
3
9
34. Вывихи в крупных суставах
3
9
35. Обширные скальпированные раны
2
4
36. Разрыв трахеи или главных бронхов
5
25
37. Разрыв аорты
6
36
38. Множественные одно- и двусторонние переломы лицевого скелета
3
9
39. Переломы лопатки
2
4
40. Переломы ключицы
2
4
41. Переломы грудины
2
4
42. Перелом надколенника
2
4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
По этой шкале все повреждения ранжируются в возрастающем порядке в баллах (кодах)
от 1 до 6. Балл 1 соответствует легким повреждениям, требующим амбулаторного
лечения; балл 2 — травмам средней тяжести; балл 3 — тяжелым травмам, не
угрожающим жизни; балл 4 — тяжелым травмам с угрозой для жизни; балл 5 —
критическим травмам, способным закончиться смертью пострадавшего, и балл 6
присвоен безусловно смертельным травмам.
Для оценки тяжести повреждения по шкале ISS определяют сумму квадратов трех
наиболее высоких баллов в 6 областях тела: голова или шея; лицо; грудь; живот и
содержимое таза; конечности или кости таза; наружные повреждения (кожные покровы
и мягкие ткани). Возведение в квадрат позволяет более рельефно отличить тяжелую
травму от среднетяжелой и тем более от легкой. Полученное значение (от 1 до 75
баллов) в цифровом значении показывает тяжесть повреждения. ISS в диапазоне 0–14
соответствует малой травме, 16–66 — большой травме и 75 — травме, не совместимой с
жизнью. Шкала ISS позволяет более объективно выразить в цифрах тяжесть сочетанных
и множественных повреждений.
86
87
При этом повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шейного отдела СМ,
переломы черепа или ШОП. В повреждения лица входят травмы полости рта, ушей, глаз,
носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, живота или органов таза содержат
все травмы внутренних органов соответствующих полостей. К повреждениям груди
относятся также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения
поясничного отдела позвоночника включены в область повреждений живота или таза.
Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса, за исключением
позвоночного столба, черепа и ребер, включают растяжения, переломы, вывихи и
ампутации. К наружным повреждениям относятся рваные раны, ушибы и ожоги
независимо от их локализации на поверхности тела.
Однако при анализе шкалы ISS видно, что более чем в 30% случаев (при локализации
повреждений в четырех и более анатомических областях) неучтенными оказываются до
трех повреждений, что приводит к неточной оценке тяжести травмы. Кроме того, данная
шкала для определения степени тяжести сочетанной травмы достаточно сложна,
громоздка и не позволяет выразить цифрами множественную травму, так как в рамках
одной области тела учитывается только самое тяжелое повреждение. Определяется
опасность травмы для жизни. Летальный исход предполагается при наличии одного
повреждения с индексом 6 или трех с индексом 5 каждое. Другие исходы (осложненное
течение ТБ, инвалидизация) не учитываются вовсе.
Недостатком шкалы ISS является субъективность в оценке тяжести повреждений,
поскольку при ее разработке использовалась экспертная оценка тяжести повреждений.
При этом суммируются только индексы наиболее тяжелых повреждений по каждой из
областей тела, возведенные в квадрат, а более легкие повреждения не учитываются
вовсе. Поскольку имеется и градация определения травмы как «неопределенная
тяжесть», балльная оценка становится недостоверной.
К числу существенных недостатков системы ISS относится также и длительность
кодировки данных. При этом невозможно оценить качество лечения, его
продолжительность, вероятность развития осложнений. Слабым местом ISS являются
высокая доля субъективности и невозможность проведения оценки по нескольким
признакам (Соколов В.А., 2001). Несмотря на это, шкала ISS получила наиболее широкое
распространение в странах Европы и Америки и является анатомическим стандартом
тяжести повреждения (Demetriades D. et al., 1995; Osler Т. et al., 1996; Oestern H.J. et al.,
1994).
Система ISS также предназначена для оценки степени ущерба здоровью и страховых
выплат. Полная достоверная оценка тяжести ТБ может быть осуществлена только по
окончании лечения. Следовательно, система непригодна для оценки тяжести состояния
пациента на догоспитальном этапе и в стационаре в остром периоде ТБ. С одной
стороны, перечень повреждений отличается излишней детализацией (в той части, что
касается повреждения сосудов и непроникающих ран), с другой стороны — крайней
дискретностью относительно ЧМТ (нет градации степеней тяжести ЧМТ). А поскольку в
настоящее время при политравме частота черепно-мозговых повреждений достигает
75% и более (Парфенов В.Е. и др., 2013) и часто именно они определяют течение и исход
ТБ, то понятно, насколько велик этот недостаток. Полный перечень повреждений
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
занимает более 20 страниц, хотя наличие кодов делает его приемлемым для
компьютерной обработки.
При анализе дополнительных факторов, связанных с летальностью, S.P. Baker et al.
(1974), применяя шкалу ISS, установили, что повышенная летальность пожилых
пациентов наблюдается даже при наличии у них менее тяжелых повреждений.
На основании принципа раздельной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния
пострадавших для оценки тяжести повреждений была предложена шкала ВПХ-П,
включающая 74 наименования наиболее часто встречаемых повреждений
применительно к шести анатомическим областям тела (Гуманенко Е.К. и др., 1999). Шея
не выделялась в качестве отдельной области ввиду редкости повреждения ее структур и
органов. Наименования повреждений адаптированы к общепринятым в нашей стране
диагнозам и ранжированы в интервале от 0,05 до 19 баллов.
Шкалы тяжести повреждений используются для прогнозирования осложнений и исходов
политравмы, финансового обеспечения ее лечения, статистических исследований,
расчета потребности сил и средств военно-медицинской службы и т.д.
Балльная оценка физиологического состояния
Физиологическое состояние пострадавшего является достаточно надежным критерием
оценки вероятности смертельного исхода. Клинико-лабораторные индикаторы, такие как
частота дыхания, АД
, дефицит оснований и другие, являются важными критериями,
сист
позволяющими судить о вероятном исходе ТБ. Традиционно они служат в качестве
ориентиров для установления очередности оказания медицинской помощи и
клинического ведения пациентов. Однако из-за большой подверженности спонтанным и
возникающим в процессе лечения изменениям эти показатели сложно использовать для
точной оценки риска, в то время как совокупность анатомических повреждений и
сопутствующих заболеваний остается неизменной от момента получения травмы.
Разрешение этого противоречия (хотя и не идеальное) заключается в том, чтобы
ориентироваться на так называемый срез физиологического состояния пациента в
определенный момент времени, как правило, немедленно по прибытии в травмоцентр.
Ничто не препятствует тому, чтобы проводить анализ изменений физиологического
состояния пациента, происходящих в процессе лечения, однако подобная информация,
как правило, практической ценности не представляет (Kilgo P.D. еt al., 2013).
Необходимо заметить, что тяжесть состояния пострадавшего далеко не всегда
коррелирует с тяжестью анатомических повреждений. Обычно тяжесть состояния
определяют степенью шока, вычисляемой в основном по величине АД
, однако
сист
сопоставление тяжести шока с исходом травмы выявило несоответствие ожидаемым
результатам (Недашковский Э.В. и др., 1996). Предложенный М. Allgover (1967) так
называемый шоковый индекс (отношение частоты пульса к уровню АД
) ненамного
сист
повысил точность диагностики, так как отдельно взятые 1–2 параметра гемодинамики
без учета значений других показателей мало информативны для суждения о тяжести
состояния пациента. Для его объективного определения в настоящее время используют
шкалы и индексы, в основе которых лежит математическая (в баллах) оценка
88
89
клинических и лабораторных показателей. По сумме баллов отдельных параметров
рассчитывают общий балл, характеризующий тяжесть состояния пострадавшего.
Одной из наиболее распространенных методик оценки физиологического состояния
является шкала комы Глазго, впервые предложенная G.M. Тeasdale и B. Jennett (1974)
для наблюдения средним медицинским персоналом за состоянием пациентов после
краниотомии. Впоследствии шкала комы Глазго вошла в травматологическую практику,
где используется для оценки физиологических нарушений в целом. Шкала имеет три
компонента: глазной (открывание глаз), вербальный (речь) и двигательный, каждый из
которых представляет собой набор цифровых обозначений, соответствующих тяжести
полученных травм. Сумма значений трех указанных компонентов составляет балльную
оценку по шкале комы Глазго. Оценка по шкале комы Глазго считается показателем
тяжести повреждений головного мозга, однако в действительности она характеризует
функции мозга. Ее значение может варьировать в диапазоне от 3 (полное отсутствие
ответных реакций) до 15 (наличие всех ответных реакций). Чем меньше баллов
набирается при исследовании больного, тем глубже уровень нарушения сознания.
Подкупающая простота, цифровое выражение результата привели к ее широкому
распространению, особенно в англоязычных странах.
Доказано, что оценка по шкале комы Глазго напрямую связана с вероятностью
выживания. С. Healey и T. Osler (2003) установили, что для статистики один лишь
двигательный компонент шкалы комы Глазго являлся практически настолько же
информативным, как и целостная оценка по ней. Следовательно, балльная оценка
двигательного компонента может заменить собой оценку по шкале комы Глазго.
Эта шкала хорошо коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15
баллов соответствуют ясному сознанию, 13–14 баллов — умеренному оглушению, 11–12
баллов — глубокому оглушению, 9–10 баллов — сопору, 6–8 баллов — умеренной коме,
4–5 баллов — глубокой коме, 3 балла — терминальной (атонической) коме.
Несмотря на простоту, а может быть, именно вследствие ее, шкала комы Глазго имеет
существенные недостатки. Это вполне понятно, так как она создавалась специально для
среднего медицинского персонала с расчетом на уровень его понимания сущности
данной патологии. Кроме этого, данная шкала не согласуется с наиболее
распространенными шкалами тяжести анатомических повреждений AIS и ISS, в которых
более тяжелая травма характеризуется более высокой цифрой, а по шкале комы Глазго
— наоборот. Кроме того, она неприменима к пострадавшим с сочетанной травмой, к
пациентам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения (неадекватность
поведения которых искажает получаемые ответы), а также к пострадавшим с афазией
(Михайлов Ю.М., 2003).
В настоящее время для проведения сравнительных оценок по тяжести и исходам у
больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
наиболее широкое применение нашла шкала APACHE-I, которую в 1981 г. предложили
W.А. Knaus et al. для оценки острого и хронического состояния здоровья. Она была
переработана в 1985 г. (APACHE-II) и в 1989 г. (APACHE-III) (Knaus W.A. et al., 1991).
В основу этой шкалы легли исследования, проведенные при наблюдении 5815
пациентов, из которых с травмами были всего несколько человек.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
APACHE I в настоящее время практически не используется. При применении APACHE
II анализируются 12 стандартных параметров, обычно измеряемых в отделениях
реанимации и интенсивной терапии (частота сердечных сокращений, АД
уровень Na+, К+; уровень креатинина; гематокрит; количество лейкоцитов; шкала комы
Глазго; ректальная температура), а также возраст пострадавшего и данные о хронических
заболеваниях. При использовании шкалы APACHE III необходимо иметь 16
параметров. Оценка тяжести состояния пациентов не связана с характером заболевания.
Значительным преимуществом шкалы APACHE является единство подхода в разных
лечебных учреждениях и даже в разных странах, обусловленное тем, что применяемые в
ней критерии в своем большинстве являются параметрическими. Эта шкала может быть
использована для оценки тяжести состояния пострадавших, сравнения эффективности
применяемых методов лечения, а также при проведении научных исследований и
эпидемиологического изучения травмы (Картавенко В.И., Шабанов А.К., 2001). Однако
она непригодна для оценки тяжести повреждений, а также состояния пострадавшего на
догоспитальном этапе и в остром периоде ТБ для прогнозирования развития
осложнений.
Оценку тяжести состояния пострадавших Е.К. Гуманенко и соавт. (1999) предлагают
осуществлять на основе двух отдельных шкал. Одна из них, обозначенная по месту
создания ВПХ-СП, предназначена для оценки тяжести состояния при поступлении на этап
медицинской эвакуации, где пострадавшему оказывается квалифицированная или
специализированная хирургическая помощь. Она включает 12 наиболее значимых
признаков, наиболее доступных для определения. Другая, «ВПХ-оценка госпитальная»,
предназначена для оценки состояния в период госпитализации в динамике. Шкала
включает 16 признаков, содержащих клинические и лабораторные показатели.
Количественная градация каждого из признаков методом многомерного шкалирования
позволила рассчитать коэффициенты для каждого их возможного значения на основе
реального взвешенного вклада в вероятность развития летального исхода и осложнений
травм. Полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа путем умножения
на 10, округления до целых чисел и вычитания единицы. Это позволило авторам
унифицировать градацию значений всех признаков от 1 до 9. Тяжесть состояния
определяется суммой унифицированных коэффициентов. Применительно к
разработанным шкалам создана классификация тяжести сочетанных травм, включающая:
, pаО2, рН;
сист
• легкие травмы (ВПХ-П 0,05–0,4: ВПХ-СП 12);
• травмы средней тяжести (ВПХ-П 0,5–0,9; ВПХ-СП 13–20);
• тяжелые травмы (ВПХ-П 1–12; ВПХ-СП 21–31);
• крайне тяжелые травмы (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).
Методика практического применения шкал ВПХ изложена в «Указаниях по военнополевой хирургии» МО РФ (М., 2013).
Для оценки тяжести состояния и полиорганной недостаточности при развитии тяжелого
сепсиса используется Шкала оценки органной дисфункции.
Оценка коморбидности
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025