Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
121
Повреждения
шеи
Повреждения
груди
Повреждения живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Трахеостомия
Перевязка
сосудов
Зашивание
кровоточащих
ран щитовидной
и слюнных
желез
Пункция и
дренирование
плевральной
полости
Торакотомия Шов
раны сердца
Перевязка сосудов
Удаление
инородных тел
трахеи ИВЛ при
реберном клапане
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Лапаротомия Перевязка
сосудов Тампонада и
дренирование брюшной
полости Тампонада ран
печени Спленэктомия
Холецистостомия
Провизорный шов раны
кишки, временная перевязка
концов кишки Шов мочевого
пузыря Эпицистостомия (I
этап тактики Damage
Control)
Нефрэктомия
Дренирование
парапанкреальной
клетчатки Перевязка
сосудов
Предлагаемая хирургическая тактика, основанная на результатах многофакторной оценки
тяжести и исходов травматического шока, позволяет определить пострадавших, которым
показаны не только реанимационные вмешательства, но и операции корригирующего
характера. Это способствует ранней активизации пострадавших и уменьшению частоты
различных осложнений.
Характерно, что сочетанные повреждения головного мозга, груди и живота не только не
являются противопоказанием для оперативного лечения переломов таза и длинных
трубчатых костей, но и требуют, если позволяет прогноз и состояние пациентов, ранней
фиксации этих переломов.
Следует особо заметить, что все имеющиеся в нашей стране и за рубежом шкалы
аналогичного предназначения позволяют оценивать лишь тяжесть состояния
пострадавших и эффективность уже проведенного лечения, тогда как разработанная и
используемая нами концепция дает возможность с точностью до 84% определить не
только длительность периода нестабильной гемодинамики у выживших, но и выбирать
оптимальную хирургическую тактику.
Все операции на органах брюшной полости при травме делаются в экстренном или
срочном порядке. Экстренно производятся операции по поводу угрожающего жизни
кровотечения. При сочетанной закрытой травме живота гемоперитонеум является
наиболее частым безусловным показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Операции по поводу кровотечения в брюшную полость составляют свыше 90% операций
по поводу кровотечений любой локализации. Объем гемоперитонеума — важный
прогностический признак: если он менее 2 л — прогноз благоприятен, от 2 до 3 л —
летальность составляет 50–60%, от 3 до 3,5 л — выживают единицы. При
гемоперитонеуме объемом около 4 л все пациенты погибают на операционном столе
или в ближайшем послеоперационном периоде (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При этом могут применяться приемы как временной, так и окончательной остановки
кровотечения. Остальные вмешательства производятся в срочном порядке. Большинство
хирургов относят все операции, необходимые при повреждениях органов живота, к
разряду экстренных, стараясь осуществлять их в полном объеме. При этом не всегда
учитываются характер доминирующей травмы и тяжесть состояния пострадавшего, от
которых при сочетанных повреждениях зависят очередность, объем и характер
оперативного пособия.
Поскольку у пострадавших с благоприятным прогнозом ограничений в выборе
оперативных методик нет (важен только выбор их правильной последовательности), мы
рассмотрим только оперативную тактику при лечении пострадавших с сомнительным и
неблагоприятным прогнозом.
При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения (Т от 8 до 24 ч), состояние
пострадавших длительное время остается тяжелым. Резервы организма истощаются,
пострадавшие плохо переносят дополнительную травму, связанную с оперативным
вмешательством. Риск ухудшения прогноза и вероятность летального исхода возрастают
прямо пропорционально сложности и продолжительности операций. Поэтому
необходимые операции следует выполнять по возможности быстро, эффективными и в
то же время малотравматичными методами. Операции второй группы могут выполняться
и пострадавшим с неблагоприятным прогнозом после устойчивой стабилизации
гемодинамики как II (заключительный) этап.
При прогнозе, неблагоприятном для оперативного лечения, следует ограничиваться
операциями, имеющими характер реанимационного пособия и не требующими
длительного времени и больших технических усилий, то есть остановкой кровотечения и
ликвидацией источника перитонита наиболее доступным и малотравматичным методом:
тампонадой разрыва паренхиматозного органа или перевязкой кровоточащего сосуда,
временной герметизацией разрывов полых органов.
Если у пострадавшего с неблагоприятным прогнозом нет угрожающего жизни
повреждения и его состояние после начала противошокового лечения (общее
обезболивание с ИВЛ, инфузионная терапия) стабилизируется, то объем хирургической
помощи может быть расширен до соответствующего проводимому при сомнительном
прогнозе.
Наконец, при политравме особую подгруппу составляют пациенты, находящиеся в
критическом состоянии. Им следует проводить только консервативное лечение. В
указаниях для военных хирургов стран НАТО, изданных в 1989 г. (Bowen T.E. et al., 1988),
предлагается относить к группе требующих выжидательной тактики в условиях массового
поступления в связи с крайне низкой перспективой выздоровления категории раненых и
пострадавших, имеющих следующие признаки:
• коматозное состояние при проникающих ранениях головы, без признаков
сдавления головного мозга;
• повреждение проксимальных отделов СМ;
• тяжелые, увечащие повреждения нескольких органов и анатомических областей;
122
123
• глубокий торпидный шок при множественных повреждениях и при отсутствии
признаков кровопотери;
• агональное дыхание.
Согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии» МО РФ (М., 2013), раненые и
пострадавшие при тяжести состояния 27 баллов и более по шкале «ВПХ-Сорт» в условиях
массовых поступлений относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в
выжидательной тактике» (безнадежных), которым до стабилизации состояния
производится только симптоматическое лечение.
Останавливать внутрибрюшное кровотечение у пострадавших с неблагоприятным
прогнозом при травме печени или поджелудочной железы следует наиболее быстрым и
эффективным способом: тугой тампонадой разрывов паренхимы с применением местных
гемостатиков и изолированным прошиванием и перевязкой в толще поврежденной
паренхимы наиболее крупных кровоточащих сосудов. Резекция размозженных участков
печени или поджелудочной железы не рекомендуется. Крупные кровоточащие сосуды
брыжейки кишечника также лигируются. Органосохраняющие операции на почках и
селезенке не выполняются.
После остановки внутрибрюшного кровотечения в случае необходимости окончательные
манипуляции на органах брюшной полости производят после стабилизации
гемодинамики. С целью запланированной повторной ревизии органов живота на рану
передней брюшной стенки накладывают редкие провизорные швы на кожу без
зашивания апоневроза. Может использоваться и методика «программных
релапаротомий» с применением застежки-молнии. Последнюю пришивают
непосредственно к коже и изолируют от прилегающих кишечных петель
перфорированной стерильной полиэтиленовой пленкой. Запланированную ревизию
брюшной полости производят через 12–48 ч после операции. При этом осуществляют
тщательный осмотр, санацию и дренирование брюшной полости, устраняют выявленные
повреждения. Ревизию и санацию брюшной полости повторно производят до стихания
перитонита, а затем молнию удаляют и рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Обнаружение при лапароскопическом исследовании в боковых каналах живота или
между кишечными петлями крови желудочного или кишечного содержимого, мочи или
мутного выпота либо кровоточащих разрывов паренхиматозных или полых органов,
резко выраженной воспалительной реакции брюшины (отчетливая гиперемия, наличие
фибрина на висцеральном или париетальном листках) служит показанием для
конверсии. Лапароскопия также не всегда позволяет определить характер и тяжесть
внутрибрюшных повреждений. Если в результате ее выполнения показаний к открытой
операции не возникает, но обнаруживаются признаки незначительной травмы органов
живота, исследование завершается введением в полость живота фторопластовой гильзы
для динамической лапароскопии. Следует отметить, что подобное решение может
принимать только опытный и хорошо владеющий лапароскопией хирург. При отсутствии
должного опыта для исключения диагностической ошибки следует произвести
диагностическую лапаротомию.
Мы считаем возможным избежать операции при таких признаках абдоминальной
травмы, как наличие скудного количества крови между петлями кишечника или во
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
флангах, наличие гематом в большом сальнике или подкапсульных гематом и небольших
некровоточащих трещин печени, а также наличие плащевидных гематом в стенке кишки
и небольших трещин серозной оболочки при сохраненной и отчетливо фиксируемой
глазом перистальтике кишки.
В случае отказа от открытой операции на основании лапароскопических находок к
подкапсульной гематоме, трещине на поверхности печени или ушибленному участку
кишки подводят дренаж. Его используют для контроля гемостаза и профилактического
введения антибактериальных препаратов. Если в течение 1,0–1,5 ч после дренирования
из брюшной полости продолжает поступать кровь в количестве более 150 мл, то
показана лапаротомия. У пациентов с правильно выбранной тактикой, как правило,
происходит улучшение динамического прогноза. При благоприятном прогнозе течения
травматического шока необходимости в ограничении объема оперативного
вмешательства нет, хотя выполнение диагностической лапаротомии вместо
диагностической лапароскопии у таких пострадавших крайне нежелательно.
Лечебно-тактическая классификация далека от полного совершенства и не является
застывшей схемой. Внедрение новых реанимационно-анестезиологических методик,
совершенствование технологий приводят и к изменениям самого хирургического
алгоритма. Так, если в прошлом веке лапароскопические операции на фоне
травматического шока считались допустимыми только при благоприятном для
оперативного лечения прогнозе, то в настоящее время по показаниям они применяются
при любом прогнозе. Все оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде
ТБ, должны осуществляться в течение первых 2 сут после травмы, так как 3–5 сут после
травмы являются апогеем неблагоприятных общих проявлений ТБ. Мы не можем
согласиться с мнением Рюди Т.П. и соавт. (2013), Trentz O.L. (2013) и других авторов о
том, чтобы считать срок от 5 до 10 сут после травмы «окном возможностей»,
оптимальным для реконструктивно-восстановительных операций на костях опорнодвигательной системы, так как именно в это время развивается клиническая картина
большинства различных инфекционно-воспалительных осложнений.
Наиболее часто в так называемом первом хирургическом «окне возможностей» ТБ
выполняются запрограммированные релапаротомии, остеосинтез костей таза
канюлированными винтами, транспедикулярная фиксация позвоночника, при
необходимости — дополнительный монтаж аппаратов внешней фиксации.
Следует особо заметить, что все имеющиеся в нашей стране и за рубежом шкалы
аналогичного предназначения позволяют оценивать лишь тяжесть повреждений и
состояния пациентов и эффективность уже проведенного лечения (Феличано Д.В. и др.,
2013), тогда как разработанная в институте и используемая нами в настоящее время
концепция дает возможность определить не только длительность периода нестабильной
гемодинамики у выживших, но и с точностью до 84% выбирать оптимальную
хирургическую тактику. По своей сути наша методика мало чем отличается от
предложенной на 11 лет позже за рубежом тактики Damage Control. Более того, наш
подход вооружает хирурга еще и объективным количественным критерием (критерий ±Т
в часах) выбора оптимального объема оперативных вмешательств для минимизации
неблагоприятных последствий так называемого второго удара (The Second Hit) как
нежелательного результата хирургической агрессии.
124
125
В раннем периоде ТБ (3–14 сут после травмы) у большинства пациентов развиваются
пневмония, сепсис и другие осложнения, в связи с чем выполняются оперативные
вмешательства по поводу только жизнеугрожающих состояний, перитонита, а также
необходимые для перевода пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание фиксация
реберного клапана и зашивание разрывов диафрагмы, видеоторакоскопия для
герметизации легкого и удаления свернувшегося гемоторакса и др. Поздние
реконструктивно-восстановительные вмешательства на опорно-двигательной системе
производятся в плановом порядке после полного купирования этих осложнений, как
правило, не ранее чем через месяц после травмы.
Таким образом, созданная в нашем институте уникальная система лечебно-тактического
прогнозирования по критерию «±Т» Ю.Н. Цибина–А.Н. Кейера дает возможность на
основании объективных критериев не только прогнозировать исход шока, но и
принимать адекватные клинические решения в таких ситуациях. Ни одна из известных в
настоящее время других шкал ни у нас в стране, ни за ее пределами такой возможности
предоставить не может. Методика лечебно-тактического прогнозирования успешно
используется в практической работе травмоцентра Санкт-Петербургского НИИ скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе в течение последних 40 лет.
Литература
1. Бельских А.Н. Указания по военно-полевой хирургии, 8-е изд., перераб. / Под ред.
А.Н. Бельских и И.М. Самохвалова. М., 2013. 474 с.
2. Кейер А.Н., Фролов Г.М., Савельев М.С. и др. Хирургическая тактика при тяжелой
травме, основанная на объективных критериях тяжести состояния пострадавших
// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. № 7. С. 86–90.
3. Kilgo P.D., Meredith J.W., Osler T.M. Балльная оценка тяжести повреждений и
изучение исходов // Травма. Т. 1 / Под ред. Д.В. Феличано, К.Л. Маттокса и Э.Е.
Мура / пер. с англ. М., 2013. С. 113–123.
4. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
5. Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Моран К.Г. — АО — Принципы лечения переломов, 2-е изд.:
пер. с англ. Минск: Вассамедиа, 2013. 1103 с.
6. Сочетанная механическая травма. Руководство для врачей / Под ред. А.Н.
Тулупова. СПб.: ООО «Стикс», 2012. 393 с.
7. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф.
Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. СПб., 2004. 409 с.
8. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. Руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
9. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И. и др. Особенности диагностики и
лечения крайне тяжелой сочетанной травмы // Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. 2015. № 6. С. 29–34.
10. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И. и др. Оценка тяжести повреждений и
динамическое прогнозирование при сочетанной травме: учебно-методическое
пособие / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2014. 53 с.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
11. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И. и др. Тяжелая сочетанная травма груди
и плечевого пояса (особенности диагностики и лечения): учебно-методическое
пособие / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2013. 23 с.
12. Тулупов А.Н., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Никитин А.В. Особенности лечения
пострадавших в террористическом акте в Санкт-Петербургском метрополитене
(03.04.2017 г.) с тяжелыми минно-взрывными повреждениями // Мед.-биол. и
соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2018. № 4. С. 47–58.
13. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике //
Вестник хирургии. 1980. Т. 125, № 9. С. 62–67.
14. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов тяжелой
травмы, осложненной шоком // Травматический шок. Л.: Медицина, 1976. С. 59–
62.
Глава 10. Анестезиолого-реаниматологические аспекты диагностики
функциональных нарушений при политравме и лечение пострадавших с
травматическим шоком
Анализируя цифры официальной статистики, несложно представить социальную
значимость последствий бытового травматизма и увечий как в мирное время, так и
полученных в ходе военных конфликтов, для которых, как известно, характерны высокая
летальность и длительная потеря трудоспособности.
В классификациях шоков различного генеза шок травматический является подтипом
гиповолемического, хотя накопленный опыт многих поколений исследователей этого
явления указывает на сложность и многогранность патологического процесса, который
принято называть «травматический шок».
Многоуровневые изменения гомеостаза при травматическом шоке и соответствующие
им клинические проявления заставляют думать, что травматический шок следует отнести
скорее к смешанному типу, так как в его генезе присутствуют практически все отдельно
выделенные типы шоков (центрогенный, геморрагический, гиповолемический,
токсический, обструктивный, кардиогенный и т.д.).
Если под шоком понимать критическое нарушение гомеостаза и призыв к активным
диагностическим и немедленным лечебным действиям, то травматический шок
следует считать несостоятельной компенсаторно-приспособительной реакцией
организма пострадавшего на чрезмерное механическое воздействие, проявляющейся
жизнеугрожающими нарушениями кровообращения, дыхания и метаболизма.
Доминирующим звеном механизма его развития, признанным и доказанным, считаются
расстройства перфузии на системном, органном и микроваскулярном уровнях,
приводящие к нарушению доставки кислорода и его утилизации тканями. Неизбежным
следствием этих нарушений является органная дисфункция, тяжесть которой зависит от
характера повреждений и компенсаторно-приспособительных возможностей, то есть
реактивности организма пострадавшего (Кулагин В.К., 1978; Цибин Ю.Н. и др., 1986;
Мазуркевич Г.С., 1979; 2004; Багненко С.Ф. и др., 2010).
126
127
Исход при шокогенной травме в конечном счете зависит не только от тяжести
полученных повреждений, сроков доставки в травмоцентр (многопрофильный
стационар), объема и качества оказания экстренной помощи, но и во многом обусловлен
реактивностью организма, адекватностью компенсаторно-приспособительных реакций,
состоятельность которых определяется преморбидным фоном, возрастом и
отягощающими факторами (экзотоксикоз, переохлаждение, гипокинезия,
психоэмоциональный стресс и т.д.). Таким образом, формируется индивидуальный ответ
на чрезмерное механическое воздействие и готовность организма ему противостоять.
Шок является основным патологическим процессом первого периода ТБ, эффективность
терапии на этом этапе в большинстве случаев определяет исход травмы и позволяет
прогнозировать ее последствия. Именно по этой причине следует обратить особое
внимание на адекватность хирургической тактики и фармакотерапии на первом этапе
лечения, который укладывается в рамки периода острой реакции на травму (24–48 ч).
Таким образом, совершенствование оказания экстренной помощи при политравме,
основанное на современных представлениях о патогенезе ТБ, и внедрение новых
медицинских технологий могут существенно повлиять на конечный результат, снижение
летальности и скорейшее восстановление работоспособности пострадавших.
Клинические проявления, лабораторные и функциональные изменения при
шокогенной травме и острой кровопотере
Собрав дополнительную информацию о механизме травмы, продолжительности
воздействия повреждающего фактора и длительности транспортировки, можно выделить
приоритетные направления диагностического поиска.
Анализ частоты повреждений отдельных анатомических областей при сочетанной травме
показал, что ЧМТ диагностируется почти в 80% случаев, травма груди — в 75%, травма
живота — в 60%, травма таза — более чем в 40%, а переломы конечностей — в 20–40%
(Цибин Ю.Н., 1980).
Политравма (множественная и сочетанная травма) сопровождается травматическим
шоком, в течение которого принято выделять две фазы — эректильную и торпидную,
имеющие характерные клинические признаки.
Эректильная фаза шока обычно кратковременна и характеризуется выраженным
психомоторным возбуждением, неадекватным поведением пострадавшего. Клиническая
картина определятся чрезмерным выбросом в кровь гормонов стресса. В этой стадии
кожные покровы, как правило, обычной окраски, пульс частый, АД нормальное или
повышенное.
Торпидная фаза шока характеризуется нарушенным сознанием (оглушение, при СЧМТ —
чаще сопор или кома), гипорефлексией. Кожные
покровы влажные, холодные, бледные. Появляются симптом «белого пятна», тахикардия,
гипотония, олигурия, гипотермия, диспноэ, гипокапния, метаболический ацидоз.
Практически во всех случаях оказания противошоковой помощи в стационаре
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
медицинскому персоналу приходится иметь дело с пострадавшими, находящимися в
торпидной фазе шока.
Изменения параметров гемодинамики в остром периоде ТБ не всегда имели
одинаковую направленность, однако общие закономерности все же были выявлены
(Пашковский Э.В., 1980, Селезнев С.А., Мазуркевич Г.С., Тюкавин А.И., 1978–1985).
Сердечный индекс, минутный объем кровообращения, системное АД, общее
периферическое сопротивление, индекс микроциркуляции уменьшаются по мере
утяжеления травматического шока.
Та же тенденция отмечена и при исследовании водных секторов, особенно ощутимо
снижается ОЦК.
Информативным критерием тяжести функциональных нарушений при шокогенной
травме являются общее потребление кислорода тканями и содержание лактата в крови.
Изменение этих параметров может свидетельствовать не только о тяжести
патологического процесса, но и о его обратимости.
Характерными признаками нарушений газо- и теплообмена являются гипоксемия,
существенно сниженный индекс оксигенации, гипокапния и ощутимая разница
температуры «ядра» и «плаща».
Шокогенная травма в остром периоде характеризуется значительными нарушениями
КОС, которое проявляется декомпенсированным метаболическим ацидозом.
У пострадавших с политравмой (сочетанной травмой, сопровождающейся шоком) в
остром периоде ТБ выявлены существенное повышение оксидантной и значительное
снижение антиоксидантной активности крови, что подтверждает развитие
окислительного стресса уже в первый час с момента получения травмы.
Уровень общей антиоксидантной активности крови может служить признаком тяжести
травмы и информативным прогностическим критерием. Общая антиоксидантная
активность крови у умерших в остром периоде ТБ в 8 раз ниже, чем в группе выживших
пострадавших (Страхов И.В., 2017).
Неизбежным следствием кровопотери при сочетанной травме являются уменьшение
количества эритроцитов и содержания гемоглобина в них, гипопротеинемия и
уменьшение концентрации основных электролитов в плазме.
Характеризовав в наиболее общем виде гомеостатические изменения, происходящие в
организме пострадавшего в остром периоде ТБ, следует остановиться на тех показателях,
целесообразность определения которых обусловлена их несомненной клинической
значимостью.
При поступлении в противошоковое подразделение стационара любого уровня
необходимо выделить те параметры, которые должны определяться у всех
пострадавших с тяжелой травмой. В этот минимум входят:
128
129
• уровни АД
сист
и диастолического АД;
• частота сердечных сокращений;
• величина центрального венозного давления;
• почасовая скорость выделения мочи;
• показатели кислородного режима организма и КОС;
• гемограмма;
• удельный вес крови;
• гематокрит;
• биохимический анализ крови.
Динамический контроль АД позволяет получить представление не только о состоянии
системной гемодинамики, но и о тяжести травмы. Уровень АД
сист
, равный 70 мм рт.ст.,
считается критическим, не обеспечивающим перфузию тканей кровью, а следовательно,
и жизнедеятельность организма. Длительность периода артериальной гипотензии такого
уровня ограничена несколькими часами, иногда минутами и является сигналом к
экстренной коррекции гемодинамики с использованием, прежде всего, средств ИТТ, а в
критических ситуациях — назначении вазоактивных и кардиотропных препаратов.
Частота сердечных сокращений имеет несколько меньшую диагностическую значимость,
изменяется в широких пределах и зависит от характера травмы, величины кровопотери и
преморбидного состояния пострадавшего. Однако по соотношению частоты сердечных
сокращений и уровня АД
сист
можно получить ориентировочное представление о тяжести
кровопотери (шоковый индекс, индекс Альговера).
В клинической практике значение центрального венозного давления обычно
используется как критерий дефицита объема внутрисосудистой жидкости или объемной
перегрузки в процессе проведения интенсивной инфузионной терапии. Центральное
венозное давление менее 5 см вод.ст. свидетельствует о значительной гиповолемии,
характерной для травматического шока и острой кровопотери.
Однако высокие цифры центрального венозного давления (15 см вод.ст.
и более) могут быть проявлением сердечной недостаточности и служить предвестником
гидродинамического отека легких.
Скорость мочевыделения зависит от эффективности как системного, так и органного
кровообращения. Снижение скорости диуреза (менее 40 мл/ч) свидетельствует о
расстройствах почечной гемодинамики и может быть результатом продолжительной
гипотонии и/или следствием травматического токсикоза при обширном размозжении
тканей.
К интегральным, доступным и информативным признакам тяжести гипоксии при травме
и кровопотере можно отнести определение насыщения капиллярной крови кислородом
в мониторинговом режиме. Отмечено, что уменьшение сатурации до 90% и ниже
характерно для тяжелой травмы и массивной кровопотери.
Поскольку гипоксия при травматическом шоке и острой кровопотере носит, как правило,
смешанный характер, то уровень оксигемоглобина смешанной венозной крови, который
в клинических условиях чаще определяется расчетным путем, отражает активность
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
потребления кислорода тканями организма и, таким образом, является показателем
тяжести гипоксии. Насыщение венозной крови кислородом при травматическом шоке
тяжелой степени может составлять 50% и менее. При «необратимом» шоке, в условиях
нарушенной микроциркуляции и шунтировании артериальной крови, потребление
кислорода тканями снижается критически, и по этой причине сатурация смешанной
венозной крови может быть «высокой» (синдром «алой» венозной крови).
Анализ рутинных функциональных и лабораторных показателей дает возможность в
короткие сроки характеризовать тяжесть состояния пострадавшего, принять тактические
решения и одновременно приступить к реализации программы интенсивной терапии,
эффективность которой определяется оценкой данных кардиореспираторного и
лабораторного мониторинга.
Обязательным для выявления характера повреждений и их локализации является
динамический контроль уровня сознания, результатов УЗИ и лучевой диагностики.
Диагностика тяжести кровопотери. Определение величины кровопотери при
политравме
Травматический шок практически всегда сопровождается острой кровопотерей
различной степени тяжести. Это один из основных патологических процессов острого
периода ТБ, развивающийся в результате быстрой потери крови из поврежденного
(поврежденных) сосуда (сосудов) и характеризующийся гиповолемией, снижением
кислородной емкости крови и нарушением гемокоагуляции.
Как известно, быстрая потеря артериальной крови переносится гораздо хуже, чем
венозной. Это происходит потому, что емкость артериального русла существенно
меньше, чем венозного, а темп кровопотери значительно выше в связи с более высоким
давлением крови в артериальном сосуде. Существенное значение имеет также калибр
поврежденного сосуда.
Потеря кислородопереносящего субстрата, гемокоагуляционные расстройства,
изменения реологических свойств крови, перераспределение кровотока и нарушения
микрогемоциркуляции приводят к тканевой гипоксии, тяжесть которой, наряду со
своевременностью и адекватностью оказания экстренной помощи, во многом
определяют исход.
Кроме того, переносимость кровопотери зависит от реактивности организма,
определяющей функциональный резерв, непосредственно связанный с преморбидным
фоном и рядом внешних факторов.
Принято выделять четыре степени тяжести кровопотери:
• легкая степень — до 500 мл (10% ОЦК);
• средняя степень — до 1000 мл (10–20% ОЦК);
• тяжелая степень — до 1500 мл (20–30% ОЦК);
• массивная кровопотеря — более 1500 мл (более 30% ОЦК).
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025