Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
71
Как сказано выше, с пострадавшего, по возможности, следует снять одежду, чтобы
выявить имеющиеся повреждения. Однако затем его следует согреть и использовать для
инфузионной терапии подогретые растворы. У пострадавших с шоком последствия
гипотермии (например, гипокоагуляция крови) нередко по тяжести превосходят само
первоначальное повреждение.
Пострадавшие с сочетанными механическими повреждениями независимо от тяжести
общего состояния, а также те, кто мог получить их по механизму травмы (ДТП, падение с
высоты, побои и т.п.), в момент доставки в травмоцентр в обязательном порядке
подлежат направлению, минуя приемное отделение и отделение экстренной
медицинской помощи, для обследования и лечения непосредственно в противошоковую
операционную травмоцентра.
Применение противошокового костюма «Каштан» (рис. 4.21) позволяет стабилизировать
центральную гемодинамику, обеспечить временную остановку кровотечения (в том
числе внутрибрюшного) и транспортную иммобилизацию опорно-двигательного
аппарата (в том числе с дозированным вытяжением конечностей), увеличить
продолжительность «золотого часа».
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.21. Противошоковый костюм «Каштан» [http://www.zvezda-npp.ru/ru/node/504]
Возможные и типичные ошибки:
72
73
• стремление доставить пострадавших в ДТП, при падении с высоты и т.д. с места
происшествия без оказания медицинской помощи в ближайшую непрофильную
больницу или травмоцентр самотеком;
• доставка пациента с тяжелой сочетанной травмой службой скорой помощи в
ближайший непрофильный стационар, мотивированная опасением быстрого
наступления летального исхода;
• направление в очаг потенциального получения тяжелой сочетанной травмы
линейной бригады СМП при возможности использования выездной бригады
анестезиологии-реанимации;
• попытка доставить пострадавшего в травмоцентр как можно быстрее, без
проведения противошоковой терапии и стабилизации витальных функций;
• излишняя увлеченность лечением на месте;
• госпитализация пострадавших с большой вероятностью получения сочетанной
травмы, но находящихся в удовлетворительном состоянии, в приемное отделение
или отделение экстренной медицинской помощи травмоцентра;
• доставка пострадавших в травмоцентр без предварительного оповещения
дежурной бригады;
• необоснованное одновременное направление в один травмоцентр нескольких
пострадавших с тяжелой сочетанной травмой;
• перевод пациентов в другой стационар в состоянии травматического и
септического шока, при нарастающей компрессии головного мозга,
декомпенсированной и прогрессирующей дыхательной недостаточности,
продолжающемся кровотечении, нефиксированных нестабильных переломах таза
и переломах длинных трубчатых костей конечностей;
• включение одномоментных повреждений нескольких органов или структур одной
части тела в категорию сочетанных.
Литература
1. Гудзь Ю.В. Концепция (принципы, модель, направления) организации оказания
экстренной травматологической помощи пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях // Ю.В. Гудзь, С.С. Алексанин / Медико-биологические и социальнопсихологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2016. № 4. С.
21–32.
2. Гудзь Ю.В. Эпидемиология и особенности оказания первой помощи
пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами и повреждениями
спасателями МЧС России // Ю.В. Гудзь, О.А. Башинский, А.В. Поликарпов //
Кафедра травматологии и ортопедии. 2017. № 2 (28). С. 38–42.
3. Дулаев А.К., Кутянов Д.И., Кажанов И.В. и др. Повреждения таза: учебное пособие
/ Под ред. проф. В.Е. Парфенова // Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе. СПб.: Фирма «Стикс», 2017. 44 с.
4. Дулаев А.К., Мануковский В.А., Кутянов Д.И. и др. Позвоночно-спинномозговая
травма: учебное пособие / Под ред. проф. В.Е. Парфенова // Санкт-Петербургский
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб.: Фирма «Стикс», 2018. 48 с.
5. Лапшин В.Н., Михайлов Ю.М. Экстренная помощь при шокогенной травме и
острой кровопотере на догоспитальном этапе. Библиотека врача неотложной
помощи // СПб., 2017, 91 с.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
6. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Вознюк И.А. и др. Сочетанная черепно-мозговая
травма: учебно-методическое пособие. СПб.: Санкт-Петербургский НИИ скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе, 2013. 48 с.
7. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. и др. Повреждения шеи: учебно-
методическое пособие. СПб.: Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, 2018. 40 с.
8. Постановление Правительства РФ от 03.10.2013 г. № 864 «О федеральной целевой
программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2013–2020 годах».
http://www.consultant.ru/law/hotdocs/28738.html?utm_campaign=hotdocs_day6
&utm_source=ya.direct&utm_medium=cpc&utm_content=242922423.
9. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными
и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142010.
10. Приказ Минздрава РФ от 20 июня 2013 г. № 338н «Об утверждении Порядка
оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи». .
11. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / Под ред. С.Ф.
Багненко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 872 с.
12. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / Под ред. С.Ф.
Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 888 с.
13. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: диагностика и лечение на
догоспитальном этапе: учебный модуль. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 43 с.
http://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-0540.html.
14. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. Руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
15. Тулупов А.Н., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Рева В.А., Бесаев Г.М. Травма таза:
классификация, диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие. СПб.:
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2018. 28 с.
16. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
17. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 1: пер. с англ. М.: Издательство
Панфилова, Бином, 2013. 20 с.
18. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер с англ. / Под ред. Э. Мура, К.
Мэттокса, Д. Феличиано. М.: Практика, 2010. 744 с.
Глава 5. Диагностика политравмы в травмоцентре
Особенности диагностики сочетанных повреждений в травмоцентре заключаются в
следующем:
• дефицит времени;
• приоритет лучевых и инструментальных методов исследования;
• необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
74
75
• мультидисциплинарность, необходимость привлечения широкого круга
исследований и специалистов;
• уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
Ключевым подразделением травмоцентра является противошоковая операционная, куда
пострадавший доставляется, минуя приемное отделение, после предварительного
оповещения службой скорой помощи. Такая операционная круглосуточно находится в
режиме ожидания и не предназначена для проведения как неотложных, так и плановых
общехирургических оперативных вмешательств. В состав ее дежурной бригады входят
хирург, травматолог, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, сосудистый хирург,
эндовидеохирург. В этой операционной в неотложном порядке осуществляются
врачебные осмотры, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, при
необходимости — интубация трахеи и ИВЛ, выполняются взятие проб крови и мочи для
лабораторных исследований, электрокардиография, УЗИ поддиафрагмальных
пространств, плевральных синусов, полости малого таза и перикарда (Расширенное
целенаправленное УЗИ при травме) на предмет обнаружения жидкости, обзорная
рентгенография поврежденных частей тела, проводятся эндоскопические исследования,
инвазивные диагностические мероприятия, экстренные и срочные оперативные
вмешательства, а также мониторирование функциональных показателей в процессе
купирования травматического шока.
У пациентов, находящихся без сознания, при определении тяжести и характера
повреждений приоритет принадлежит лучевым и инструментальным методам
диагностики. В связи с этим, по возможности, как первоочередное диагностическое
мероприятие выполняется СКТ пяти областей тела: головы, шеи, груди, таза и
позвоночника. Эти исследования по показаниям могут дополняться мультиспиральной
(МСКТ) компьютерно-томографической (КТ) ангиографией. Все диагностические
мероприятия, за исключением МСКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ),
осуществляются по принципу вызова «на себя» непосредственно в противошоковой
операционной одновременно с реанимационно-анестезиологическим и оперативным
пособием. Диагностическая аппаратура (передвижной рентгеновский аппарат, аппарат
УЗИ, эндовидеохирургическая стойка, эхоэнцефалоскоп, мониторы слежения и др.)
находится непосредственно в противошоковой операционной.
МСКТ может быть отсрочена при наличии жизнеугрожающих кровотечений или
нарушения дыхания. В таком случае она осуществляется (при сохранении показаний)
после экстренных оперативных вмешательств и стабилизации показателей центральной
гемодинамики.
Диагностические исследования, выполняемые в стационаре на фоне противошоковых
мероприятий, должны отличаться высокой чувствительностью и достоверностью при
минимальных временных затратах. Объем и последовательность диагностических
исследований зависят от механизма травмы и тяжести состояния пострадавшего. При
стабильном состоянии пострадавшего диагностику следует начинать с физикальных и
неинвазивных инструментальных методов (УЗИ, рентгенодиагностика).
При нестабильной гемодинамике в первую очередь следует выявить и устранить
нарушения функции внешнего дыхания и продолжающееся кровотечение. При
Кровопотеря, мл
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, л/л
До 500
120–100
0,44–0,4
До 1000
100–80
0,39–0,32
До 1500
80–60
0,31–0,23
Более 1500
Менее 60
Менее 0,23
Параметр
Степень тяжести кровопотери
I
II
III
IV
Кровопотеря, мл
<750
750–1500
1500–2000
>2000
Кровопотеря, % ОЦК
<15%
15–30%
30–40%
>40%
Частота сердечных
сокращений, уд в минуту
<100
>100
>120
>140
АД
сист
Нормальное
Снижено
Снижено
Не
определяется
Частота дыхания, в минуту
14–20
20–30
30–40
>35
Мочевыделение, мл/ч
>30
20–30
5–15
Анурия
Уровень сознания
Ясное
Возбуждение
Оглушение,
сопор
Кома
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
критическом состоянии пострадавшего допустимы посиндромная диагностика и
выполнение реанимационных манипуляций и хирургических операций, направленных на
ликвидацию синдромов, которые в короткие сроки могут повлечь смерть пациента.
Точная топическая диагностика локализации неугрожающих жизни повреждений в таких
случаях выполняется по окончании операций реанимационной направленности.
При сочетанной травме лабораторные методы привлекаются прежде всего для
выявления в крови и моче алкоголя, барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов,
высших спиртов, опиатов и других наркотических препаратов, для оценки величины
общей кровопотери (табл. 5.1 и 5.2), состояния свертывающей, противосвертывающей и
фибринолитической систем, белков, электролитов, газового состава и кислотноосновного состояния (КОС) крови, функции печени и почек, выраженности эндотоксемии
и ферментемии, общей резистентности организма (иммунограмма) и микробной
обсемененности ран и полостей (бактериологическая диагностика). Ключевыми
критериями оценки глубины гемоперфузионных нарушений и гипоксии при
травматическом шоке являются уровни лактата и АЧТВ крови.
Таблица 5.1. Изменения лабораторных показателей в зависимости от величины
кровопотери (для человека массой тела 70 кг)
Таблица 5.2. Классификация тяжести кровопотери (Committee on Trauma, Chicago,
1997)
76
77
Физикальные и лабораторные методы обследования далеко не всегда позволяют точно
установить диагноз и определить характер повреждений. Даже самый тщательный
анализ клинических признаков не может дать полного представления о тяжести травмы
и выраженности связанных с ней гемодинамических, дыхательных и других расстройств,
поэтому своевременное применение лучевых и инструментальных методов диагностики
позволяет конкретизировать характер повреждений и определить адекватную
хирургическую тактику.
Объем обследования пострадавших с политравмой
• Травма головы:
o рентгенография головы в двух проекциях (при невозможности проведения
СКТ);
o МСКТ головы;
o эхоэнцефалоскопия;
o люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний;
o МРТ (по показаниям).
• Травма шеи:
o рентгенография ШОП (при невозможности проведения СКТ);
o коллотомия по Разумовскому–Розанову при колото-резаных и
огнестрельных ранениях.
• Травма груди:
o рентгенография груди (при невозможности проведения СКТ);
o МСКТ груди;
o УЗИ плевральных синусов и перикарда согласно протоколу
Целенаправленного УЗИ при травме;
o электрокардиография;
o при подозрении на гемо- или пневмоторакс выполняется плевральная
пункция во втором и седьмом межреберьях;
o при наличии гемо- или пневмоторакса выполняется дренирование
плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной и
седьмом межреберье по задней подмышечной линиям;
o видеоторакоскопия по показаниям (ранения в кардиальной и/или
торакоабдоминальной зоне, продолжающееся внутриплевральное
кровотечение и др.);
o эхокардиография по показаниям.
• Травма живота:
o УЗИ живота, в том числе согласно протоколу Расширенного
целенаправленного УЗИ при травме;
o МСКТ живота;
o лапароцентез по методике «шарящего катетера» или с лаважом брюшной
полости 1 л изотонического раствора натрия хлорида и оставлением
катетера в полости малого таза для динамического контроля;
o видеолапароскопия;
o катетеризация мочевого пузыря;
o контрастная цистография в двух проекциях с наполненным и
опорожненным мочевым пузырем при подозрении на его повреждение.
Метод
Чувствительност
ь
Специфичност
ь
Положительна
я
прогностичност
ь
Отрицательная
прогностичност
ь
Диагностическа
я точность
Физикальный
30,1
82,1
88,2
20,9
30,7
Обзорная
рентгенография
живота
44,0
83,3
78,6
51,7
60,5
Обзорная
рентгенография
груди
72,3
90,2
97,1
41,8
75,5
УЗИ
82.7
84,6
93,6
84,7
83,3
Торакоцентез
87,1
33,3
98,9
3,5
86,3
Лапароцентез
78,3
93,8
92,2
82,4
86,4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Травма опорно-двигательного аппарата:
o рентгенография таза и позвоночника (при невозможности проведения
МСКТ);
o рентгенография поврежденных сегментов конечностей;
o МСКТ таза и позвоночника.
В настоящее время для диагностики продолжающихся неинтенсивных кровотечений при
повреждениях паренхиматозных органов живота, костей таза и т.д. используется МСКТангиография.
При инструментальном исследовании широко применяются эндоскопические и
эндовидеохирургические методы (видеолапароскопия, фиброгастродуоденоскопия,
фибробронхоскопия и др.). Характеристика этих и других диагностических мероприятий с
позиций доказательной медицины приведена в табл. 5.3.
При изолированной травме груди при отсутствии критических нарушений витальных
функций (прежде всего, дыхания и кровообращения) и показаний для экстренной
торакотомии после выявления клинико-рентгенологических признаков среднего или
большого гемоторакса лечебно-диагностическая видеоторакоскопия может быть
проведена практически всегда. Причем ее можно выполнять не только под общей
анестезией с интубацией трахеи, но и под местным (субплевральным,
паравертебральным или межреберным) лидокаиновым обезболиванием после
премедикации с использованием атропина (0,1 мг на 10 кг массы тела) и 1 мл 2%
раствора тримеперидина (Промедола♠) (Вагнер Е.А., 1981; Авилова О.М. и др., 1986;
Гладышев Д.В., Щемелев А.А., 2005; Жестков К.Г. и др., 2015).
Таблица 5.3. Диагностическая ценность различных методов исследования при
политравме (в процентах)
78
79
Пункция
плевральной
полости
90,0
85,7
90,0
85,7
88,2
Первичная
хирургическая
обработка (ПХО),
ревизия раны
95,0
11,1
85,8
28,3
82,5
Видеоторакоскопи
я
93,8
88,9
96,8
80,0
92,7
Видеолапароскоп
ия
96,0
98,8
98,0
97,7
97,8
Дело обстоит по-другому, если необходимость в проведении эндовидеохирургических
операций (видеоторакоскопии, видеолапароскопии и их обеих последовательно вместе)
возникает у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди на фоне травматического
шока в условиях нестабильной гемодинамики и дефицита времени. В связи с этим нами
разработаны, апробированы и применяются в клинической практике следующие
принципы использования эндовидеохирургических вмешательств при сочетанной травме
груди и живота, сопровождающейся шоком.
1. Определение очередности проведения эндовидеохирургических и других
оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования
повреждений.
2. Проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим
обезболиванием с интубацией трахеи.
3. Использование видеоторакоскопии только с учетом результатов лечебно-
тактического прогнозирования — при прогнозе, благоприятном для проведения
оперативных вмешательств.
4. Возможность проведения лечебно-диагностической видеолапароскопии ввиду
малой ее травматичности при любом прогнозе.
5. Проведение видеолапароскопии при травме живота в сочетании с травмой груди
с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной
полости.
6. Обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови из
плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений
внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного
дренирования полостей.
7. Возможность проведения видеолапароскопии при разрывах и ранениях
диафрагмы в неинсуффляционном режиме.
8. При сочетанной травме груди и живота торакоцентез и видеоторакоскопия, с
одной стороны, и лапароцентез и видеолапароскопия, с другой, не являются
взаимоисключающими вмешательствами.
Необходимо отметить, что ИВЛ во время видеоторакоскопии при сочетанной травме
груди может быть как однолегочной, так и двулегочной, а вопрос о видеолапароскопии
муссируется из-за не такой уж редкой (по нашим данным, в 18,6% случаев)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
необходимости проведения этих двух эндовидеохирургических вмешательств у одного и
того же пострадавшего.
Диагностический процесс при сочетанной травме продолжается практически в течение
всего времени пребывания больного в противошоковой операционной. Диагностика
проводится в условиях дефицита времени, нередко крайне тяжелого и критического
состояния пострадавших одновременно с исчерпывающей противошоковой терапией, в
том числе на фоне ИВЛ, и, безусловно, с учетом реакции пациента на проводимое
лечение. При этом абсолютно необходимой является реализация основного принципа
стратегии лечения сочетанных повреждений — от выявления и устранения жизнеугрожающих синдромов к установлению общего диагноза и организации грамотного
лечения пострадавших в раннем периоде ТБ. Нередко на этом этапе в связи с цейтнотом
и крайне тяжелым состоянием пациента синдромальный диагноз доминирующего
повреждения устанавливается только на основании клинических данных буквально в
течение нескольких минут. Затем для более детальной диагностики привлекаются
быстро выполнимые клинические и инструментальные методы исследования. В
дальнейшем с учетом точного диагноза и проводимых противошоковых мероприятий
следует вновь возвратиться к посиндромной диагностике уже на качественно ином
уровне и иногда уже при появлении новых синдромов: ДВС крови, респираторного
дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), компрессионно-дислокационного синдрома и др.
По нашим данным, приблизительно у половины пациентов имеется травма трех и более
частей тела, у подавляющего большинства диагностируются повреждения головы,
которые у каждого третьего являются доминирующими и конкурирующими. На втором
месте находятся повреждения конечностей, на третьем — груди. Причем почти у
половины пострадавших последней группы травма груди оказывается тяжелой
(доминирующей и конкурирующей). Вопросы диагностики конкретных повреждений
описаны ниже в главах, посвященных частным вопросам хирургии политравмы.
Литература
1. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Карташкин В.Л., Михайлов Ю.М. Протоколы
диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными
повреждениями. СПб., 2007. 18 с.
2. Бельских А.Н. Указания по военно-полевой хирургии, 8-е изд., перераб. / Под ред.
А.Н. Бельских и И.М. Самохвалова. М., 2013. 474 с.
3. Дорожно-транспортный травматизм (алгоритмы и стандарты оказания скорой
медицинской помощи пострадавшим в ДТП) / Под ред. Ю.А. Щербука и др. СПб.,
2007. 456 с.
4. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова,
Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. 816 с.
5. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях / Под ред. С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г.
Мирошниченко. СПб., 2011. 400 с.
6. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025