Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
181
Рис. 11.2. Спиральная компьютерная томограмма головы при закрытой черепно-
мозговой травме с ушибом головного мозга, субарахноидальным и
внутрижелудочковым кровоизлияниями
При отсутствии положительной динамики через 12–24 ч проводят КТ головного мозга
повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят
экстренное КТ-исследование. При краниофациальном повреждении и подозрении на
ликворею необходимо проведение КТ головы во фронтальной проекции.
Исследование цереброспинальной жидкости. При подозрении на развивающиеся
интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения необходимо проводить
динамическое исследование состава цереброспинальной жидкости. Поясничную
пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохраненной
проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания
процессов вклинения и дислокации головного мозга.
Неврологический осмотр. Степень нарушения сознания у пострадавших определяют с
помощью шкалы комы Глазго (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию
глаз). Она коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов
по шкале комы Глазго соответствуют ясному сознанию; 13–14 баллов — умеренному
оглушению; 11–12 баллов — глубокому оглушению; 9–10 баллов — сопору; 6–8 баллов
— умеренной коме; 4–5 баллов — глубокой коме; 3 балла — терминальной
(атонической) коме. Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и
бульбарные расстройства. Необходимо повторять осмотр через каждые 4 ч.
Первичная помощь пострадавшим с тяжелой ЧМТ (опции). В оказании первой
помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на
восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление
проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений —
гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, артериальной
гипотензии и анемии).
Мониторинг. Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на
мониторинге жизненно важных функций. У пострадавших с угнетением бодрствования
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
по шкале комы Глазго до 8 баллов и менее следует стремиться к осуществлению
нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации артериальной
крови и головного мозга. Оптимальным являются непрерывное измерение ВЧД, контроль
оксигенации мозга (параинфракрасная церебральная оксиметрия или измерение
насыщения гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно введенную
канюлю), мониторинг АД (лучше — инвазивным способом), пульсоксиметрия,
мониторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и
сердечного ритма. При возможности данный диагностический комплекс может быть
расширен за счет УЗИ сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления и
определения содержания газов в артериальной и венозной крови, проведения тканевого
микродиализа.
Респираторная поддержка. У пострадавшего с нарушениями бодрствования по шкале
комы Глазго 8 баллов и менее (кома) должна быть произведена интубация трахеи с
целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Интубацию
необходимо выполнять без разгибания ШОП назотрахеальным способом или
оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При снижении бодрствования до
сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую ИВЛ
кислородовоздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40–50%. При
проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с
респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции
или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Основными
задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (pаСО2 — 36–40 мм рт.ст.) и
достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в
оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга
все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны
сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом. При ИВЛ избегают
гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков
внутричерепной гипертензии у больных тяжелой ЧМТ следует избегать длительной
гипервентиляции paCO2 <25 мм рт.ст. (в течение первых 5 сут) (стандарт), а также
профилактической гипервентиляции (paCO2 <35 мм рт.ст.) в первые 24 ч после травмы в
связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в тот период, когда имеется
снижение объемного мозгового кровотока (рекомендации). Кратковременная
гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения
неврологического статуса или в течение более длительного времени, если
внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение седатации,
релаксации, дренирования цереброспинальной жидкости из желудочков мозга и
применения осмотических диуретиков. В случае использования гипервентиляции с РаСО
<30 мм рт.ст. следует контролировать насыщение крови кислородом в яремной вене и
артериовенозной разницы по кислороду (опции).
2
Коррекция артериальной гипотензии. Для коррекции нарушений церебральной
перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не
менее 60 мм рт.ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время
транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно
предупреждать или устранять артериальную гипотензию (АД
<90 мм рт.ст.). Среднее
сист
АД необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм рт.ст. на протяжении всего курса
182
183
интенсивной терапии. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии следует
начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Инфузионную терапию осуществляют
изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50–60 мл/кг в сутки. Инфузия
гипертонического раствора натрия хлорида (7,5%), особенно в сочетании с декстранами,
по сравнению с изотоническим раствором быстрее восстанавливает ОЦК, не повышая
при этом ВЧД. Рекомендуемые дозы составляют 4–6 мл/кг внутривенно в течение 5 мин.
Следует отметить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к
усилению внутреннего кровотечения. Необходимо контролировать осмолярность и
концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и
натрия (<135 ммоль/л) нужно корригировать в сторону повышения. Гипоосмоляльные
растворы [например, 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠) и 20% раствор альбумина
человека (Альбумина♠)] в терапии пациентов с ЧМТ не используют. При недостаточной
эффективности инфузионной терапии для повышения церебрального перфузионного
давления следует применять симпатомиметики [допамин, эпинефрин (Адреналин♠),
норэпинефрин (Норадреналин♠), фенилэфрин (Мезатон♠)]. При наличии артериальной
гипотензии в условиях нормоволемии в качестве стартового симпатомиметика
применяют допамин (внутривенно 1–2 мкг/кг в минуту — действует на D-рецепторы,
обычно стимулируя мочеотделение, 2–10 мкг/кг в минуту — действует также на βрецепторы, повышая сердечный выброс, >10 мкг/кг в минуту — имеет дополнительный
эффект на á1-рецепторы, вызывая вазоконстрикцию. При периферической вазодилатации
возможно применение норэпинефрина (Норадреналина♠) (внутривенно — 1–30
мкг/мин) или фенилэфрина (Мезатона♠) (внутривенно — 0,2–1,0 мкг/кг в минуту).
Показания к мониторингу ВЧД (рекомендации). Мониторинг ВЧД показан при тяжелой
ЧМТ (3–8 баллов по шкале комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отек,
компрессия базальных цистерн). Мониторинг целесообразен при тяжелой ЧМТ и
нормальной КТ при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40
лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, АД
сист
<90 мм рт.ст. Мониторинг
ВЧД, как правило, не показан при ЧМТ легкой и средней степени тяжести.
В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным,
дешевым и надежным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также
дренировать ликвор в лечебных целях.
Показания к коррекции ВЧД. Коррекцию ВЧД следует начинать при превышении порога
20 мм рт.ст. (рекомендации).
Лечение внутричерепной гипертензии. Выделяют базовую (профилактическую) и
экстренную терапию внутричерепной гипертензии. Базовая (профилактическая) терапия
направлена на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или
ускорить развитие внутричерепной гипертензии. К специфическим факторам, которые
могут привести к повышению ВЧД, относят нарушение венозного оттока из полости
черепа (неправильное положение головы пациента, психомоторное возбуждение),
расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния),
гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром. При
неэффективности профилактических мер для коррекции ВЧД более 20 мм рт.ст.
используют пошаговый алгоритм экстренной терапии снижения ВЧД: проводят КТ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
головного мозга для исключения причин внутричерепной гипертензии, требующих
хирургической коррекции (стандарт), при наличии внутрижелудочкового катетера
налаживают контролируемый сброс цереброспинальной жидкости. Абсолютным
показанием для контролируемого удаления цереброспинальной жидкости является
внутричерепная гипертензия вследствие нарушения ликвородинамики при
окклюзионной гидроцефалии (стандарт).
Использование гиперосмолярных растворов является наиболее распространенным
методом нехирургической коррекции внутричерепной гипертензии. В настоящее время в
РФ зарегистрированы только два гиперосмолярных раствора — это 15% раствор
маннитола и 7,2% раствор натрия хлорида в 6% гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 [раствор
♠
гидроксиэтилкрахмала (ГиперХАЕС
на 1 кг массы тела, гидроксиэтилкрахмал (ГиперХАЕС
вводимого маннитола не должна превышать 140–180 г, а гидроксиэтилкрахмала
♠
(ГиперХАЕС
⊗
) — 250 мл/сут. Целесообразно применять маннитол до начала
проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения
головного мозга или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием
экстракраниальных факторов (рекомендации). Осложнением терапии
гиперосмолярными растворами является острая почечная недостаточность. Опасность
развития острой почечной недостаточности повышается при увеличении осмоляльности
плазмы крови до 320 мОсм/кг и более и/или гипернатриемии до 160 ммоль/л и более.
⊗
)]. Маннитол применяют болюсно в дозе 0,25–1,0 г
♠
⊗
) — 2–4 мл на 1 кг. Суточная доза
Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии. Лечебный
наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применен у пострадавших с тяжелой
ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипертензии, устойчивой
к применению максимально агрессивного консервативного и хирургического метода
лечения (рекомендации). При проведении лечебного барбитурового наркоза
целесообразно контролировать артериовенозную разницу по кислороду, поскольку
существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии (опции).
Принятые дозы включают в себя начальную дозу 10 мг/кг в час, далее следует вводить 3
дозы по 5 мкг/кг в час с последующим поддержанием достигнутой концентрации в
плазме крови введением с помощью автоматического инфузора в дозе 1 мг/кг в час.
Умеренное снижение температуры головного мозга (опции) угнетает церебральный
метаболизм, что, в свою очередь, может приводить к уменьшению мозгового кровотока,
внутричерепного объема крови и ВЧД. Используют режимы умеренной гипотермии (до
33–34 °С). Охлаждать пациента до необходимой температуры необходимо очень быстро
(в течение 30–60 мин), а согревать очень медленно (0,2–0,3 °С в час). Охлаждение
пострадавшего может сопровождаться серьезными осложнениями: гипокоагуляцией
крови, повышением диуреза, электролитными расстройствами, нарушением увлажнения
дыхательной смеси, инфекционными осложнениями.
Гипервентиляция является временной мерой для снижения повышенного ВЧД, например
при транспортировке пациента в операционную при неэффективности всех
консервативных мер коррекции внутричерепной гипертензии. При использовании
гипервентиляции следует контролировать достаточность снабжения мозга кислородом,
определяя SvjO2 и/или pbrO2. Нормальными считают показатели SvjO2, находящиеся в
184
185
пределах 55–75%, при условии достаточной оксигенации артериальной крови. Норма
pbrO2 составляет 25–35 мм рт.ст. при напряжении кислорода в артериальной крови 80–
100 мм рт.ст. (рекомендации).
Декомпрессивная трепанация черепа является наиболее агрессивным методом
интенсивной терапии внутричерепной гипертензии. Декомпрессивную краниоэктомию
применяют в последнюю очередь при неэффективности мероприятий консервативной
терапии. Основная цель декомпрессивной трепанации черепа — увеличение
внутричерепного объема, благодаря чему происходят снижение ВЧД и улучшение
функционального состояния мозга. Бифронтальная декомпрессивная трепанация в
первые 48 ч после травмы является методом выбора при лечении пострадавших с
диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерных к
консервативному лечению. Декомпрессивные операции, включающие подвисочную
декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, также могут быть показаны
при выраженной латеральной дислокации, стойкой внутричерепной гипертензии при
клинических и КТ-признаках тенториального вклинения.
Глюкокортикоиды в лечении тяжелой ЧМТ (стандарт). Исследованиями I и II класса
доказательности показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для
снижения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у пациентов с тяжелой ЧМТ.
Гнойно-септические осложнения и питание пациентов с тяжелой ЧМТ. Из-за
нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у
нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных
нарушений принципиально важным являются обеспечение проходимости
трахеобронхиального дерева за счет выполнения ранней интубации и поддержание
необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20–25 см вод.ст.). При
продолжении ИВЛ более 5 сут необходимо выполнение трахеостомии (стандарт).
Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных
трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации. Основой
терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной
сменой антибиотиков по результатам микробиологического исследования. Недопустимо
бесконтрольное использование антибиотиков широкого спектра действия.
Питание пациентов следует начинать не позднее 72 ч после травмы, постепенно
наращивая его объем, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической
потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под
действием миорелаксантов, и 140% — у остальных. Питание может осуществляться как
энтерально, так и парентерально, при этом питательная смесь (ПС) должна содержать не
менее 15% белков в пересчете на калории к 7-м суткам после травмы (рекомендации).
Для профилактики гастроэзофагеального рефлюкса пострадавшим необходимо
придавать положение на боку с возвышенным головным концом кровати и осуществлять
энтеральное питание через назоеюнальный зонд (стандарт). На поздних сроках лечения
тяжелых поражений головного мозга при наличии у больного признаков дисфагии
возможно осуществление чрескожной эндоскопической гастростомии (рекомендации).
Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются меньший риск
гипергликемии, инфекции и меньшая стоимость (опции).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Предотвращение кросс-контаминации и колонизации через руки персонала
(рекомендации). Необходимо осуществлять тщательную обработку аппаратуры для ИВЛ,
фибробронхоскопов и проводить регулярный мониторинг бактериологической
загрязненности аппаратов ИВЛ после стерилизации. Следует поддерживать порядок
индивидуального применения аспирационных аппаратов и исключать повторное
употребление санационных катетеров. По возможности следует применять специальные
закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева и комбинированные
дыхательные фильтры. Санацию трахеобронхиального дерева необходимо осуществлять
в стерильных перчатках. После любых манипуляций следует обрабатывать руки и
перчатки специальными спиртовыми дезинфицирующими растворами. Для вытирания
рук после мытья проточной водой следует использовать одноразовые бумажные
полотенца или салфетки.
Для профилактики менингита и вентрикулита необходима своевременная санация
придаточных пазух носа при наличии в них гнойного содержимого, при проведении в
послеоперационном периоде КТ головы важно также исследовать придаточные пазухи
носа, при подозрении на наличие синусита пациент должен быть осмотрен
отоларингологом, предоперационная и интраоперационная антибиотикопрофилактика
при экстренных оперативных вмешательствах, соблюдение правил асептики при
нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные
пункции), соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения
(рекомендации).
Основными путями введения антибактериальных препаратов при развитии
внутричерепных гнойных осложнений являются парентеральный и интратекальный.
Интратекальное введение осуществляют при поясничной пункции, через поясничный
дренаж либо через вентрикулярный катетер. Поясничный дренаж необходимо
устанавливать при цитозе ликвора более 400–500 клеток/мм
головного мозга поясничную пункцию и установку поясничного дренажа не проводят при
наличии признаков аксиальной или выраженной поперечной дислокации по данным КТ
головного мозга. При наличии клинических и КТ-признаков вентрикулита устанавливают
катетеры в передние рога обоих боковых желудочков. Антибиотикотерапию назначают
согласно результатам посева цереброспинальной жидкости. Антибактериальные
препараты по дренажу вводят 2–6 раз в сутки. Введение антибиотиков осуществляет
нейрохирург. Интратекальное введение антибиотиков осуществляют в разведении
изотоническим раствором натрия хлорида. Предпочтительно применение ванкомицина в
разовой дозе 5 мг (суточная доза 10 мг), амикацина в разовой дозе 100 мг (суточная доза
300 мг), меропенема (Меронема♠) в разовой дозе 10 мг (суточная доза 40 мг). В
остальное время дренаж устанавливают на пассивный отток. При проведении
вентрикулярного или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования
цереброспинальной жидкости с помощью установки «колена» дренирующей системы на
уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем,
позволяющих одновременно измерять ликворное давление и осуществлять
фиксированный сброс цереброспинальной жидкости. Парентеральную
антибиотикотерапию прекращают через 3–4 сут после полного регресса симптомов
менингита или вентрикулита (рекомендации).
3
186
187
Противосудорожная профилактическая терапия. Различают раннюю (первые 7 сут) и
позднюю (свыше 1 нед) посттравматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ
рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин)
пострадавшим с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам
риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа,
внутричерепных гематом, проникающие ранения головы, развитие судорожного
припадка в первые 24 ч после травмы (опции). Вместе с тем на основании исследований
I класса доказано, что профилактическое использование фенитоина, карбамазепина,
фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней
посттравматической эпилепсии (стандарт). Принципиальные положения:
• миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купируют
только мышечный компонент судорог и применяются временно при
необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ;
• судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем лучше.
Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использовать
комбинацию антиконвульсантов;
• купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения.
При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через
желудочный зонд.
Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом (рис. 11.3). Эпидуральная
гематома более 30 см3 требует оперативного вмешательства независимо от степени
бодрствования по шкале комы Глазго (в отдельных случаях при незначительном
превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью
компенсированным состоянием пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима
консервативная тактика с динамическим КТ-контролем ситуации). При меньшем объеме
гематомы показанием к хирургическому удалению являются общий объем
патологического очага более 60 см3, компрессия охватывающей цистерны, снижение
бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции.
Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении
срединных структур менее 5 мм у больных по шкале комы Глазго более 8 баллов и
отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подлежать
консервативному лечению (при тщательном неврологическом контроле в
нейрохирургическом стационаре). Пострадавшим в коме (менее 9 баллов по шкале комы
Глазго) с острой эпидуральной гематомой при наличии анизокории показано экстренное
оперативное вмешательство. В отношении методов хирургического вмешательства нет
единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную
эвакуацию гематомы.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 11.3. Острые внутричерепные гематомы при спиральной компьютерной
томографии головы: а — эпидуральная; б — субдуральная
Хирургическое лечение острых субдуральных гематом (см. рис. 11.3). При острой
субдуральной гематоме объемом более 40 см3 толщиной >10 мм или смещении
срединных структур >5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо
от состояния больного по шкале комы Глазго. Всем пациентам в коме с острой
субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД. Хирургическое вмешательство
показано также пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10
мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если имеются: снижение по шкале
комы Глазго на 2 балла и более от момента получения травмы до поступления в клинику,
асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, ВЧД >20 мм рт.ст.
Пациентам с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции
хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
Пострадавшим в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем
краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой
мозговой оболочкой (рис. 11.4).
Рис. 11.4. Субдуральная гематома при декомпрессионной трепанации черепа
Хирургическое лечение ушибов головного мозга (рис. 11.5). При очаговых
размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса,
стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или
при наличии признаков масс-эффекта на КТ требуется оперативное лечение. Показанием
188
189
к нему является также кома с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом
более 20 см3 при смещении срединных структур >5 мм и/или наличии признаков
сдавления цистерн при КТ, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий массэффект, имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом.
Рис. 11.5. Компьютерная томограмма тяжелого ушиба головного мозга при закрытой
травме головы
Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 ч после травмы является
методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внутричерепной
гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению. Декомпрессивные операции,
включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию,
также показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой внутричерепной
гипертензии при наличии клинических и КТ-признаков тенториального вклинения.
Консервативное лечение ушибов головного мозга. Пострадавшим с очагами ушибов
головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым
ВЧД и незначительным масс-эффектом на КТ может проводиться консервативное
лечение при условии мониторного контроля и КТ в динамике.
Показания к операциям на задней черепной ямке. Абсолютными показаниями к
хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются
эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной
локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV
желудочка. Консервативное лечение при повреждениях структур этой области можно
проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных
повреждениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой
симптоматики. Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур задней
черепной ямки возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 до 20 см3,
повреждениях мозжечка от 10 до 20 см3 при латеральном расположении. В определении
тактики лечения необходимо учитывать уровень бодрствования, состояние глазного дна,
данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким пациентам необходимы
динамические КТ-исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом,
быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации витальных функций.
Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа. При вдавленных
переломах черепа, превышающих толщину кости (рис. 11.6, 11.7), необходимо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
оперативное вмешательство. Пострадавших с открытым вдавленным переломом черепа
можно лечить консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения твердой
мозговой оболочки, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см,
вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция,
пневмоцефалия, сильное загрязнение раны. Консервативное лечение закрытого
вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально. Для снижения риска
инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. Устранение
вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика. Лечебные
мероприятия при открытых вдавленных переломах (см. рис. 11.6, 11.7) должны включать
антибактериальную терапию. У пострадавших с острой внутричерепной гематомой с
угнетением сознания до комы не доказано преимущество декомпрессивной трепанации
по сравнению с костно-пластической.
Рис. 11.6. Вдавленный перелом левой теменной кости при закрытой травме головы
При наличии доминирующих жизнеугрожающих повреждений нескольких локализаций
операции на голове могут выполняться одномоментно с вмешательствами на органах
груди или живота, конечностях (двумя бригадами).
Согласно американскому руководству по ВПХ (Emergency war surgery, 2004), Damage
Control в нейротравматологии — это обозначение приоритетов интенсивной терапии у
пациентов с критическими повреждениями головы:
• раннее предупреждение повышения ВЧД;
• поддержание церебрального перфузионного давления;
• предупреждение вторичного повреждения мозга вследствие гипоксии,
артериальной гипотензии и гипертермии.
В то же время, по мнению А.П. Фраермана и соавт. (2006, 2008), в соответствии с
нейрохирургической тактикой Damage Control может производиться «наружное
дренирование внутричерепных гематом через трефинационное отверстие в условиях
реанимационного зала», с чем трудно согласиться.
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025