Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
291
положения тела пострадавших в значительной степени ограничивает применение
отработанных методических приемов (Ермолов А.С., 1999).
В мирное время сложность диагностики усугубляется еще и тем, что значительная часть
пострадавших в момент первичного осмотра находится в состоянии алкогольного
опьянения. Кроме того, из-за тяжести состояния пострадавших врач ограничен во
времени для диагностических поисков и тем более для динамического наблюдения.
Дефицит времени и экстремальность обстановки еще более ощутимы при массовом
поступлении пациентов.
При поступлении пострадавших с политравмой большое значение должно придаваться
первичному обследованию, включающему общий и локальный осмотр, оценку функции
внешнего дыхания, определение частоты пульса и величины АД. Большую роль в
диагностике травмы играет знание ее механизма и времени, когда она произошла. Эти
сведения предоставляет врач выездной бригады скорой помощи. Поза пострадавшего,
его поведение, уровень сознания, цвет кожных покровов и слизистых оболочек — все
это необходимо для формирования четкого представления о характере и тяжести
травмы, степени нарушения функций дыхания и кровообращения.
В распознавании повреждений органов груди, кроме знания механизма травмы, имеет
значение оценка следующих признаков: боли в груди, усиливающиеся на вдохе и при
кашле, быстро нарастающая одышка, кровохарканье, прогрессирующий цианоз,
набухание поверхностных вен шеи, тахикардия, тахипноэ, подкожная эмфизема груди и
шеи, асимметрия грудной клетки и дыхательных экскурсий, тимпанит или притупление
перкуторного звука, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, глухость
сердечных тонов, расширение границ сердечной тупости или их смещение, отставание на
вдохе поврежденных участков грудной клетки и их выбухание (парадоксальное
дыхание). При каждом обследовании повреждений грудной клетки следует сразу же
оценить влияние травмы на функции дыхания и кровообращения. Расстройства дыхания
выражаются в тахипноэ, тахикардии и цианозе. При тяжелой травме, когда пострадавший
находится в бессознательном состоянии, затруднение дыхания часто обусловливается
механическими факторами. Частичная закупорка верхних дыхательных путей
характеризуется стенотическим дыханием, а их полная закупорка ведет к выраженному
цианозу кожных покровов и остановке дыхания.
При пальпации грудной клетки выявляются резкая болезненность в местах переломов
ребер и патологическая подвижность фрагмента грудной стенки при реберном клапане.
Переломы ребер удается заподозрить на основании боли, совпадающей с дыхательными
движениями и кашлем. При переломе одного ребра чаще всего имеет место локальная
болезненность в месте повреждения. Сдавление грудной клетки с боков обычно
вызывает болезненность на протяжении в местах переломов ребер, если ребра сломаны
в передних или задних отделах, а давление на грудину в положении лежа вызывает боль
при боковых переломах.
Далеко не всегда физикальные методы обследования позволяют точно установить
диагноз и определить характер полученных повреждений. Даже самый тщательный
анализ клинических признаков не может дать полного представления о тяжести травмы
и выраженности связанных с ней дыхательных расстройств, поэтому своевременное
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
применение инструментальных методов диагностики позволяет конкретизировать
характер повреждений и определить адекватную хирургическую тактику.
Наиболее информативными методами диагностики при торакальной травме у
пострадавших с травматическим шоком являются рентгенологическое исследование и
плевральная пункция.
Рентгенологическое исследование грудной клетки должно производиться у всех
пострадавших с травмой груди. При этом диагностируются повреждения ее костного
каркаса (ребер, грудины и грудного отдела позвоночника), выявляются наличие
жидкости и газа в плевральной полости, которое в дальнейшем подтверждается
плевральной пункцией, расширение границ и изменение конфигурации сердечной тени,
расширение границ средостения, ателектазы и ушибы легких. Для диагностики
свернувшегося гемоторакса применяется плеврография (рис. 14.5).
Проведение рентгеноскопии, полипозиционной и прицельной рентгенографии, КТ при
сочетанной травме нередко затруднено или невозможно из-за тяжелых сопутствующих
повреждений опорно-двигательного аппарата или необходимости ИВЛ. Для диагностики
перфораций пищевода и свернувшегося гемоторакса может использоваться
контрастирование водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами.
Рис. 14.5. Плеврография справа
Методом выбора в современных условиях является СКТ груди, которая обладает высокой
диагностической информативностью и точностью в отношении практически всех видов
повреждений костного каркаса и внутренних органов. В зависимости от механизма
травмы, результатов клинического и рутинного рентгенологического исследования
пострадавшему с сочетанной травмой сразу после поступления в противошоковую
операционную и хотя бы временной стабилизации состояния необходимо выполнить СКТ
головы, шеи, груди, живота, таза и позвоночника. При подозрении на повреждение
крупных сосудов, если позволяет состояние пациента, производится СКТ-ангиография.
ИВЛ не является противопоказанием для транспортировки пациента в кабинет СКТ.
292
293
Эхолокация при травме груди дополняет данные клинического и рентгенологического
исследования. Этот неинвазивный метод позволяет быстро определить направление и
ход раневых каналов в мягких тканях, обнаружить жидкость и рентгенонеконтрастные
инородные тела в плевральных синусах и перикарде согласно протоколу
Целенаправленного УЗИ при травме.
Эхокардиография дает возможность оценивать количество жидкости в перикарде и его
толщину, состояние клапанного аппарата и производительность работы сердца.
Электрокардиографическое исследование весьма информативно при ушибах сердца. При
наличии колото-резаных ран сердца ценность этого исследования уменьшается в связи с
тем, что очаговые изменения миокарда в этих случаях чаще проявляются на
электрокардиограммах в более поздние сроки. Для оценки показателей центральной
гемодинамики можно использовать метод интегральной реографии тела, который легко
выполним и неинвазивен.
Для изучения показателей функции внешнего дыхания привлекаются спирометрия и
спирография, хотя считается, что в условиях выраженного болевого синдрома
информативность этих методов невелика.
Большое значение для предотвращения гнойных трахеита и эндобронхита имеет ранняя
лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, которая должна быть проведена в
противошоковой операционной сразу после поступления пострадавшего. Она
используется также для установления причин обтурационных ателектазов легких и их
устранения, диагностики разрывов трахеи и крупных бронхов, установления локализации
источника легочного кровотечения, наличия и выраженности эндобронхита,
эзофагоскопия — для исключения повреждений пищевода. Для прогнозирования и
диагностики посттравматической пневмонии при сочетанной травме груди может
применяться лабораторное исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
Пункция плевральной полости (торакоцентез) (рис. 14.6) как наиболее простой из
инвазивных методов исследования производится при подозрении на гемо- и
пневмоторакс и, как правило, является диагностическим мероприятием, определяющим
дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. Для установления продолжающегося
кровотечения и активности воспалительного процесса в плевральной полости
полученный при пункции экссудат подвергается гематологическому и
бактериологическому исследованию. При необходимости торакоцентез сразу же
заканчивают дренированием плевральной полости.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.6. Схема пункции плевральной полости: 1 — игла в легочной ткани; 2 — игла
над уровнем жидкости в плевральнoй полости; 3 — игла в полости, содержащей
жидкость; 4 — игла в свертках крови или фибринозных наслоениях; 5 — игла в печени
Привлечение различных методов обследования зависит не только от диагностических
задач, но и от периода ТБ и состояния пациента.
Алгоритм обследования пострадавшего с травмой груди представлен на рис. 14.7.
294
295
Рис. 14.7. Алгоритм диагностики при травме груди
Острая дыхательная недостаточность является одним из основных признаков травмы
груди (рис. 14.8).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.8. Причины дыхательной недостаточности при повреждениях груди (Вагнер
Е.А., 1981): 1 — боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры; 2 —
реберный клапан; 3 — разрыв легкого; 4 — гемоторакс; 5 — пневмоторакс; 6 —
ателектаз легкого; 7 — повреждения диафрагмы; 8 — ушиб легкого и внутрилегочные
гематомы; 9 — нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в
них мокроты и крови, бронхоспазм; 10 — разрыв бронхов; 11 — ларингоспазм; 12 —
центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра)
Клинические и инструментальные методы диагностики позволяют выявить характер и
локализацию повреждений, однако они не обеспечивают возможность оценки
функциональных нарушений, тяжесть которых в ряде случаев является решающей. В
связи с этим в определении тяжести торакальной травмы важно проведение
исследования газообменной функции легких.
Видеоторакоскопия
Частота проведения лечебно-диагностической видеоторакоскопии при тяжелой
сочетанной травме составляет около 4%.
Впервые плевральную полость с помощью эндоскопа в эксперименте осмотрел в 1901 г.
G. Kelling. В клинической практике в качестве диагностического метода торакоскопия
впервые была выполнена шведским терапевтом-пульмонологом Г.Х. Якобеусом (1879–
1937) в 1910 г. с помощью цистоскопа для диагностики состояния плевральной полости у
больных туберкулезом. Позднее Якобеус сконструировал оптический прибор,
получивший название «торакоскопа», с помощью которого первоначально производил
296
297
осмотр плевральной полости, и с 1910 по 1913 г. он выполнил 89 торакоскопий. В 1913 г.
Г.Х. Якобеус модернизировал торакоскоп, присоединив к нему гальванокаутер, и начал
использовать торакоскопию для пережигания плевральных сращений. В 1925 г. он
впервые выполнил прицельную биопсию плевры у больного мезотелиомой и сообщил о
выполнении 120 торакоскопий у больных туберкулезом легких. В этом же году П.А.
Герцен выполнил первую в СССР торакоскопию при хронической эмпиеме плевры. В
последующем она наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек
путем гальванокаутеризации для формирования лечебного пневмоторакса. Однако
внедрение в конце 50-х годов ХХ в. эффективных противотуберкулезных препаратов, а
также развитие хирургии легких вызвали снижение интереса к лечебной торакоскопии,
так как коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулеза. После этого
торакоскопия использовалась в основном как диагностический метод при патологии
плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболеваниях плевры и легких.
В 1966 г. были изобретены системы стержневых линз, позднее появились волоконнооптические кабели источников холодного света. В 1976 г. R.J. Lewis и соавт., J.
Deslaueriers и соавт. описали методику прямой диагностической торакоскопии,
выполняемой с помощью медиастиноскопа, которая позволяла брать биопсию и
определять распространенность мезотелиомы. В последующем для улучшения
визуализации они одновременно пользовались сразу двумя медиастиноскопами, таким
образом положив начало торакоскопической хирургии.
В 1986 г. была разработана цветная видеокамера с высокой разрешающей способностью,
работающая на микросхемах, что позволило транслировать изображение с окуляра
торакоскопа на экран монитора. Благодаря этому за происходящим в плевральной
полости мог наблюдать не только хирург, но и все его ассистенты, что позволило не
только производить диагностический осмотр, но и выполнять полноценные оперативные
вмешательства. Это послужило началом видеоторакоскопической хирургии.
Проводимая пострадавшим с сочетанными ранениями и повреждениями органов груди
видеоторакоскопия может быть диагностической, лечебной и лечебно-диагностической.
Последняя из указанных модификаций предпринимается наиболее часто. Различают
неотложную, срочную (проводимую в течение первых суток от момента травмы) и
отсроченную торакоскопию. При огнестрельных и колото-резаных ранениях груди
лечебно-диагностическая торакоскопия производится в 92,1%, диагностическая — лишь
в 7,9% наблюдений (Бояринцев В.В., 2005). По данным О.Л. Дегтярева и др. (2011), при
тяжелых травмах груди видеоторакоскопия позволяет избежать широкой торакотомии в
79% случаев, при этом у 23% пострадавших видеоторакоскопия сочеталась с миниторакотомией.
На основании сведений из литературы и собственного клинического опыта нами
установлено, что наиболее оптимальными показаниями для видеоторакоскопии при
травме груди, в том числе сопровождающейся шоком, являются:
1. средний и большой гемоторакс при отсутствии признаков продолжающегося
внутриплеврального кровотечения с поступлением по дренажам из плевральной
полости крови в количестве до 500 мл/ч;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2. продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам
из плевральной полости крови в количестве от 250 до 500 мл/ч;
3. проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в
«кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца
и напряженной гематомы средостения (рис. 14.9–14.11);
4. проникающие ранения груди в торакоабдоминальной (рис. 14.12) зоне;
5. нарастающая и напряженная эмфизема средостения;
6. некупируемый напряженный пневмоторакс;
7. стойкий, некупируемый в течение 3 сут после травмы и рецидивирующий
пневмоторакс;
8. свернувшийся гемоторакс давностью до 2 нед;
9. инородные тела плевральной полости, легкого и средостения.
Рис. 14.9. Кардиальная зона
Рис. 14.10. Пациент с колото-резаным проникающим ранением правой половины груди
в кардиальной зоне без убедительных признаков повреждения сердца и крупных сосудов
298
299
Рис. 14.11. Обзорные рентгенограммы груди до (слева) и через 8 сут после удаления
ножа под видеоторакоскопическим контролем (справа)
В качестве рубикона, ограничивающего возможности торакоскопии у пострадавших с
травмой груди (в особенности сочетанной шокогенной, на фоне централизации
кровообращения и неустойчивых гемодинамических показателей, кровопотери из-за
наличия других источников в животе, местах перелома костей и т.д.), при
продолжающемся внутриплевральном кровотечении взяты 500 мл/ч, так как при более
высоком темпе кровотечения слишком велика вероятность эндоскопического выявления
источника кровотечения, требующего конверсии и запоздалой торакотомии.
По первым шести пунктам перечисленных показаний торакоскопия проводится в
неотложном порядке, по остальным — в срочном (в течение первых суток после
травмы) и отсроченном (плановом) порядке.
Противопоказаниями для видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме
груди мы считаем:
1. Тотальный гемоторакс.
2. Профузное внутриплевральное или легочное кровотечение.
3. Тампонаду сердца.
4. Убедительные признаки ранения крупных сосудов и трахеи.
5. Напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне
груди.
6. Неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения оперативных
вмешательств при травматическом шоке.
7. Наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой
локализации.
8. Обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди.
9. Облитерацию плевральной полости.
Показаниями к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию служат:
1. Выявление проникающих ранений сердца, крупных сосудов, пищевода и других
органов средостения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2. Невозможность обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза.
При сочетанной травме торакоскопию осуществляют только под общим обезболиванием
с интубацией трахеи и ИВЛ. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания
легкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения
вмешательства. Спавшееся и неподвижное легкое создает оптимальные условия для
выполнения манипуляций как на самом легком, так и на других органах грудной полости.
Впрочем, торакоскопия, производимая в условиях обычной двулегочной вентиляции,
также вполне комфортна, не утяжеляет состояния пациентов во время операции и
переносится ими гораздо легче, чем торакотомия.
Рис. 14.12. Торакоабдоминальная зона
Основными требованиями к положению пострадавшего на операционном столе
являются возможность нормального функционирования легкого на стороне,
противоположной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее
часто операции производят в положении пациента на здоровом боку. Такое положение
хотя и удобно для хирурга, но имеет свои недостатки. Придать его пострадавшим с
сопутствующими переломами костей таза и конечностей удается далеко не всегда.
Компрессия здорового легкого при выключении из вентиляции легкого на стороне
операции иногда неблагоприятно отражается на функции внешнего дыхания. Кроме того,
в таком положении увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные
пути здорового легкого с последующим развитием инфекционных осложнений. Более
щадящим является полубоковое положение на клинообразном валике. В этом случае
здоровое легкое подвергается меньшему сдавлению, в то же время размеры
операционного поля вполне достаточны для проведения торакоскопии. В связи с
возможной необходимостью наклона операционного стола в ту или иную сторону
пациента надежно фиксируют.
Дискуссионным вопросом на этапе становления торакоскопии был выбор варианта
введения торакоскопа в плевральную полость (Уракчеев Ш.К., 1987). Так, С.М. Кутепов
(1977) выполнял эндоскопию при проникающих ранениях груди через существующую
рану грудной клетки, предварительно проведя ее ПХО. По мнению этого автора, вводя
прямую оптику с углом зрения 180°, сохраняя направление раневого канала, удается в
первую очередь осмотреть ту область предлежащего органа, повреждение которого
наиболее вероятно. Такой же методики придерживался и Е.А. Вагнер (1981) при
огнестрельных ранениях груди.
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025