Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
371
Рис. 14.93. Алгоритм диагностики и лечения при функционально значимом реберном
клапане
Нами выявлено, что основными критериями функциональной значимости реберного
клапана являются участие в акте дыхания скелетной мускулатуры (поверхностных мышц
груди и шеи), частота самостоятельного дыхания более 30 в 1 минуту, pаСО2 — более 50
мм рт.ст., сатурация кислорода (SрО2) — менее 90% через 30–40 мин после
внутримышечного введения анальгетиков (1 мл 2% раствора тримеперидина
(Промедола♠), 100 мг кетопрофена (Кетонала♠) или 50 мг трамадола) и проведения
сеанса местного обезболивания (межреберная, паравертебральная, длительная
регионарная ретроплевральная, субплевральная или перидуральная анестезия, их
сочетание).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Применение накостного остеосинтеза при переломах ребер (Matrix Rib и т.п.) при
тяжелой сочетанной травме груди нецелесообразно из-за большой травматичности, а
также крайне нежелательного перевода закрытой травмы в открытую и связанного с
этим высокого риска гнойных осложнений.
Нами разработан, апробирован и успешно используется в клинической практике в
настоящее время новый способ (патент № 2333730 от 20.10.2008 г.) восстановления
каркасности грудной клетки путем наложения аппарата внешней фиксации как весьма
эффективный и в то же время относительно малотравматичный. Опорными точками при
внешней фиксации реберного клапана могут быть неповрежденные ключицы, ребра,
крылья подвздошных костей.
Для фиксации значимого в функциональном отношении реберного клапана у
пострадавших с благоприятным и сомнительным прогнозом внеочаговый
металлоостеосинтез выполняется в срочном порядке, а у пациентов с неблагоприятным
прогнозом — в отсроченном, при их переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Этот
способ наряду со своим основным предназначением дает возможность одновременно
осуществлять репозицию и фиксацию костных отломков грудины и ключицы.
Чрескостный металлоостеосинтез для одновременной стабилизации костного каркаса
груди и тазового кольца производится путем наложения фиксирующих узлов на
неповрежденные сегменты костного каркаса груди и фиксации нестабильного фрагмента
грудной клетки к неповрежденным сегментам надплечья, груди и таза с помощью спиц и
демпферной системы (рис. 14.94). Продолжительность фиксации таким аппаратом
составляет от 2 до 3 нед.
Применение фиксации реберного клапана путем внеочагового металлоостеосинтеза
ребер и грудины в комбинации с внеочаговым металлоостеосинтезом костей плечевого
пояса, а также использование нового алгоритма лечебно-тактического прогнозирования
при сочетанной шокогенной травме груди и верхних конечностей (рис. 14.95) дал
возможность уменьшить продолжительность стационарного лечения пациентов на 4,5
сут, частоту осложнений — в 1,3 раза и летальность — в 1,2 раза.
Незначимые в функциональном отношении боковые, переднебоковые и даже передние
билатеральные реберные клапаны, а также другие одиночные и множественные
переломы ребер подлежат только консервативному лечению, даже несмотря на наличие
смещения костных отломков.
372
373
Рис. 14.94. Пострадавшие с аппаратом внешней фиксации реберного клапана при
тяжелой сочетанной закрытой травме груди
Лечение пострадавших с сочетанной шокогенной травмой груди в раннем периоде
травматической болезни
Терапия в постшоковом периоде направлена на адекватное обезболивание, возмещение
ОЦК, нормализацию уровня белков, борьбу с дыхательной недостаточностью и
гипоксией, иммунокоррекцию, профилактику воспалительных, тромбоэмболических и
гипокинетических осложнений, комбинированное питание, стимуляцию репаративных
процессов.
Профилактика и лечение пневмонии у пострадавших с тяжелой травмой груди,
сопровождающейся шоком, начинается сразу после поступления в стационар и включает
в себя адекватное обезболивание акта дыхания, максимальное расправление легкого
путем удаления воздуха и крови из плевральной полости посредством ее рационального
дренирования и стабилизации костного каркаса груди при наличии реберного клапана и
грубых деформаций грудной клетки в результате множественных переломов ребер и
грудины. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики,
различные виды блокад (межреберные, паравертебральные, сакроспинальные),
проведение субплевральной и перидуральной анестезии.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.95. Алгоритм диагностики и лечения сочетанной травмы груди и плечевого
пояса с использованием новой тактической схемы
Большое значение в профилактике легочных осложнений в раннем периоде ТБ имеют
стимуляция кашля, бронхо- и муколитическая терапия, санация трахеобронхиального
дерева (в том числе постуральный дренаж, ультразвуковые ингаляции, лечебная
фибробронхоскопия), лечебная физкультура. После операции важно научить пациента
правильно дышать и откашливать мокроту.
Необходимо, чтобы в первые дни пациент, лежа на спине или здоровом боку,
систематически каждые 10–15 мин делал 5–7 глубоких вдохов с обязательным полным
выдохом. Вдохи желательно сочетать с подниманием одной (в положении на боку) или
двух (в положении на спине) рук. Если глубокие дыхательные движения не вызывают
кашля — это хороший признак. Он означает, что в легких нет застойных явлений, и
наоборот.
374
375
При ателектазе сегмента, доли или всего легкого в результате закупорки бронха
свертком крови или вязкой мокротой необходимо проведение лечебной
фибробронхоскопии. Без показаний не следует применять оксигенотерапию, особенно
длительную и в больших дозах. Пациентам с дыхательной недостаточностью проводят
оксигенотерапию увлажненным кислородом.
С первых дней в отделении реаниматологии необходимы тщательный уход за полостью
рта и периодическая санация трахеобронхиального дерева. Большое значение имеет
также уход за кожей с целью профилактики пролежней, которые существенно утяжеляют
состояние пострадавших.
Дренажи из плевральной полости удаляются после того, как по ним прекращается
отхождение крови и воздуха, а легкое полностью расправлено.
Уход за аппаратами при чрескостном остеосинтезе начинается с первого дня после
операции. В местах выхода спиц кожные покровы обрабатываются йодонатом и
укрываются марлевыми салфетками, увлажненными спиртом. Повязки меняют
ежедневно. При переломах грудины и ребер клиническая проба на сращение костного
каркаса груди проводится через 2 нед от момента операции. Соединительные стержни и
муфты отсоединяются от аппарата, пациенту предлагают покашлять. Отсутствие
парадоксальных движений грудной стенки, болей в области мест переломов, синхронное
перемещение репозиционно-фиксационных узлов на ребрах свидетельствуют о
сращении переломов. В этом случае аппарат демонтируют.
Наиболее типичными осложнениями при чрескостном остеосинтезе ребер являются
прорезывание мягких тканей и их воспаление в области спиц. Этих осложнений удается
избежать, создавая запас мягких тканей и не допуская их натяжения при установлении
аппарата на отломки ребер. Если возникает воспаление тканей вокруг введенных спиц,
то ежедневные перевязки и инфильтрации мягких тканей раствором антибиотиков, как
правило, приводят к быстрому купированию патологического процесса. Если после
остеосинтеза возникает натяжение мягких тканей, то целесообразно произвести их
профилактическое рассечение и наложить швы на кожу.
Осложнения травмы груди
У 75% пострадавших сочетанная механическая травма груди является тяжелой и
сопровождается травматическим шоком. Летальный исход у половины умерших в
стационаре наступает в течение первых суток от момента госпитализации. Это
происходит, в основном, в результате кровопотери, тяжелых ушибов головного мозга,
легких и сердца. Остальные 50% умирают позже, как правило, от различных
инфекционных и гнойных осложнений.
Бронхолегочные осложнения
Процесс лечения и выздоровления преобладающего большинства выживающих при
такой травме протекает путем преодоления различных осложнений, прежде всего
бронхолегочных. Частота бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанными
механическими повреждениями различной локализации в остром периоде ТБ составляет
Осложнения
Доминирующая
закрытая травма
груди
Огнестрельные ранения груди, в
том числе торакоабдоминальные
Нагноение ран, абсцессы и
флегмоны грудной стенки
1–2
3,3–7,1
Анаэробные фасцииты,
целлюлиты и миозиты
Нет данных
0,7–5,1
Хондриты ребер
0,5–3
0,3–10
Остеомиелит ребер,
грудины, лопатки
0,1–2
6,5–7,3
Плевриты
5,1–8,2
3–7
Свернувшийся гемоторакс
20–25
20–25
Острая эмпиема плевры
5–8
5–13,2
Острый гнойный
перикардит
Нет данных
0,5–4
Острый гнойный
медиастинит
Нет данных
0,5–1,5
Тромбоэмболия легочной
артерии
1–2
0,5
РДСВ
6,2–25,2
8–12
Острый эндобронхит
17,9–89,1
Нет данных
Пневмония
27–47
7,8–21,4
Ателектазы легких
18,6–24,7
7–11
Острые абсцессы легких
1,3–1,8
0,5–2,5
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
около 40%. Летальность при сочетанной шокогенной травме груди достигает 50–60%.
При этом у 3/4 умерших в качестве основной причины летального исхода выступает
патология легких, где ведущая роль принадлежит посттравматическим пневмониям.
Несмотря на большое количество научных исследований в области диагностики,
профилактики и интенсивной терапии бронхолегочных осложнений, результаты их
лечения далеки от совершенства.
Из приведенных в табл. 14.6 данных различных авторов видно, что преобладающее
большинство торакальных осложнений при тяжелой сочетанной закрытой и
огнестрельной травме груди представлено различными бронхолегочными осложнениями
(выделены жирным шрифтом).
Таблица 14.6. Частота торакальных осложнений сочетанной доминирующей закрытой
травмы и огнестрельных ранений груди, сопровождающихся шоком,
в процентах
Необходимо особо заметить, что, как по данным различных отечественных и зарубежных
авторов, так и по результатам собственных наблюдений, такая же закономерность
376
377
прослеживается и в отношении осложнений тяжелой неторакальной травмы. Поскольку в
соответствии с современными взглядами возникновение РДСВ связано главным образом
с гемореологическими и микроциркуляторными нарушениями, приводящими к
ишемизации легочной паренхимы и альвеолокапиллярной блокаде, а
посттравматические острые инфекционные деструкции легких возникают довольно
редко, то следует безоговорочно признать наиболее актуальной проблему
профилактики, диагностики и лечения острого эндобронхита, пневмоний и
ателектазов. С бронхологической точки зрения до настоящего времени эта важная
проблема хирургии повреждений во многих аспектах остается малоизученной.
Из данных табл. 14.6 следует, что среди различных клинических форм инфекционных
торакальных осложнений сочетанных травм преобладают две — острый эндобронхит и
пневмония. Частота выявления эндобронхита составляет от 8 до 89%. Следует отметить,
что обе цифры получены в одном и том же учреждении, а именно — в СПб НИИ скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе с интервалом 12 лет. Контингент пострадавших, а также
тяжесть и структура повреждений у них за эти годы существенно не изменились, а
разница в показателях объясняется только изменением подходов к диагностике
бронхолегочных осложнений при шокогенной травме, заключающемся, прежде всего, в
широком использовании ранней лечебно-диагностической фибробронхоскопии
(Афончиков В.С., 2004). Огнестрельные ранения груди значительно реже осложняются
пневмонией, чем закрытая травма, а сведения о частоте острого трахеобронхита при них
в литературе нами вообще не найдены.
Из приведенных в табл. 14.7 данных видно, что после внедрения в реаниматологическую
практику фибробронхоскопии существенно увеличилась возможность диагностики не
только эндобронхита, но и аспирации и пневмоний. Характерно, что частота и тяжесть
как эндобронхита, так и пневмоний от тяжести травматического шока практически не
зависят. Однако отмечена не вызывающая сомнения зависимость частоты развития РДСВ
от тяжести травматического шока.
Таблица 14.7. Частота бронхолегочных осложнений и пульмонита у пострадавших с
сочетанной шокогенной травмой (в процентах) (Афончиков В.С., 2004)
Вид патологии
Этап
до внедрения
фибробронхоскопии
после внедрения
фибробронхоскопии
Аспирация
10,2
43,4
Эндобронхит
17,9
89,1
Пульмонит
40,8
41,9
РДСВ
6,7
6,2
Пневмония
52,1
65,9
Все
осложнения
87,5
96,2
Вид патологии
Вид травмы
неторакальная
торакальная
Аспирация
48
42,5
Эндобронхит
75
97,7
Пульмонит
0
70,5
РДСВ
4
7
Пневмония
58,3
75
Все осложнения
87,5
96,2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
РДСВ отмечался у пострадавших с шоком II степени в 3% случаев, а в группе
пострадавших с шоком III степени — в 10%. РДСВ у пострадавших с шоком I степени не
зарегистрирован. Травма груди приводит к существенному увеличению частоты
возникновения РДСВ, эндобронхита и пневмоний (табл. 14.8). Однако достоверного
влияния наличия торакальных повреждений на частоту аспирации не выявлено.
Таблица 14.8. Частота бронхолегочных осложнений и пульмонита у пострадавших с
закрытой сочетанной травмой (в процентах) (Афончиков В.С., 2004)
Диагностика бронхолегочных осложнений
Для диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной
травмой необходимо использовать методы исследования как традиционные
клинические (физикальное обследование, термометрия тела), лучевые (рентгенография,
рентгеноскопия, КТ груди), лабораторные (лейкоцитоз и лейкоцитарная формула
периферической крови, газовый состав и кислотно-основное состояние крови,
протеинограмма), так и специально привлекаемые как наиболее информативные —
бронхологические. К ним относятся диагностическая фибробронхоскопия и
диагностический бронхоальвеолярный лаваж для цитологического, бактериологического,
иммунологического, биохимического и других исследований лаважной жидкости.
При фибробронхоскопии для количественной оценки воспаления слизистой оболочки
трахеи и бронхов используется 9-балльная шкала (3-балльная оценка по трем признакам
— гиперемии, гиперсекреции и отеку). В соответствии с данными этого метода выделяют
эндобронхит I степени (от 1 до 3 баллов), II степени (от 4 до 6 баллов) и III степени (от 7
до 9 баллов) (Паламарчук Г.Ф., 2001).
По представленным в табл. 14.9 данным, отчетливо прослеживается тенденция
нарастания частоты и тяжести эндобронхита к 3–5-м суткам после травмы. В то же время
к 5-м суткам отмечается снижение абсолютного и относительного числа эндобронхитов I
степени, что связано как с их исчезновением у пострадавших с позитивной динамикой
течения ТБ, так и с прогрессированием воспалительного процесса в бронхах и его
переходом в II и III степень.
378
379
Таблица 14.9. Зависимость частоты и тяжести острого эндобронхита от времени после
получения шокогенной неторакальной травмы (n=129) (Афончиков В.С., 2004)
Степень эндобронхита
Этап исследования после травмы
1-е сутки
3-е сутки
5-е сутки
I
40 (31%)
32 (24,8%)
24 (18,6%)
II
39 (30,2%)
53 (41%)
57 (44,2%)
III
0 (0%)
4 (3,1%)
18 (13,9%)
ИТОГО
79 (61,2%)
89 (69%)
99 (76,7%)
Как было сказано выше, у 89,1% пострадавших с сочетанной шокогенной травмой
выявлены эндоскопические признаки эндобронхита. Необходимо отметить, что 102
(79,1%) из 129 пациентов осуществлялась интубация трахеи и проводилась ИВЛ
продолжительностью от 2 ч до 14 сут. Лишь у 14 (10,9%) обследованных при
фибробронхоскопии патологических изменений трахеобронхиального дерева не найдено
(Багненко С.Ф. и др., 2010).
Установлено, что к 3–5-м суткам после травмы, особенно при продленной ИВЛ,
увеличивается как частота эндобронхита, так и его тяжесть. Тяжесть эндобронхита
возрастает в среднем на 2 балла за 3-и сутки. Количество продуцируемой мокроты
увеличивается. В течение первых суток она, как правило, является слизистой, через 3 сут
становится слизисто-гнойной, через 5 сут — гнойной.
Вероятность развития пневмонии тесно коррелирует с тяжестью эндобронхита и у
пострадавших с эндобронхитом III степени составляет более 87%. У 75 (65,2%)
обследованных пострадавших эндобронхит предшествовал развитию пневмонии. В
48,7% случаев при эндоскопии выявлены признаки, свидетельствующие об
аспирационной природе эндобронхита: наличие в просвете трахеи и бронхов крови и
содержимого ротоглотки (Афончиков В.С., 2004).
При тяжелой сочетанной травме в механизме повреждения легких основную роль
играют три тесно взаимодействующих друг с другом фактора: бронхогенный (обусловлен
задержкой мокроты, ателектазированием, аспирацией желудочного содержимого и
крови), прямое механическое повреждение легочной паренхимы и трахеобронхиального
дерева и гематогенный (обусловлен первичным повреждением эндотелия
микроциркуляторного русла малого круга кровообращения за счет воздействия на него
микробов и их токсинов, биологически активных веществ, метаболитов и т.п.).
В соответствии с пусковым значением и преобладанием этих факторов и, следовательно,
в качестве осложнений раннего периода ТБ могут развиваться аспирационные,
посттравматические, септические и смешанные пневмонии.
Следует заметить, что термин «посттравматическая пневмония» в настоящее время
исключен из современной классификации по Международной классификации болезней
10-го пересмотра и Всемирной организации здравоохранения и расценивается в
качестве внутрибольничной (то есть нозокомиальной), с чем мы категорически не
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
согласны и будем использовать этот термин в дальнейшем. В то же время
аспирационная пневмония отнесена к разряду внебольничных. А ведь при травме груди
ушиб легкого всегда предшествует аспирации, а в то же время и та, и другая формы
воспаления легких развиваются уже в стационаре. Септическая пневмония в данной
классификации вообще не упоминается.
Каждая из четырех упомянутых выше пневмоний имеет свои особенности.
Посттравматической пневмонии свойственны: локализация, соответствующая
характеру торакальной травмы, субсерозные кровоизлияния и гематомы на стороне
поражения, наличие в просвете трахеобронхиального дерева свертков крови в виде
слепков бронхов, отсутствие связи зон инфильтрации с сегментарным строением
бронхиального дерева, предшествующее развитие асептического контузионного
пульмонита.
Для септической пневмонии характерны: позднее развитие (через 10 сут и более от
момента получения травмы), билатеральное расположение более чем двух мелких
очагов инфильтрации, наличие мелких «сухих» полостей деструкции (стафилококковая
деструкция легких) (рис. 14.96), сопутствующие клинические и лабораторные признаки
сепсиса.
В основе патогенеза аспирационной пневмонии лежит так называемая бесшумная (silent)
аспирация содержимого ротоглотки, закономерно происходящая при шокогенной травме
еще на догоспитальном этапе. Аспирация содержимого ротоглотки является одним из
наиболее частых путей проникновения микроорганизмов в трахеобронхиальное дерево
и одной из основных причин развития пневмонии у пациентов отделений интенсивной
терапии и пострадавших с механической травмой (Авдеев С.Н. 2014; Marino P.L., 1996).
Характерными признаками аспирационной пневмонии являются: предшествующее
пневмонической инфильтрации развитие и прогрессирование гнойного эндобронхита,
локализация инфильтративных изменений преимущественно в базальных сегментах
нижней доли правого легкого, соответствие зоны инфильтрации сегментарному
строению бронхиального дерева.
380
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025