Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
411
Рис. 14.131. Спиральная компьютерно-томографическая 3D-реконструкция шейно-
грудного отдела позвоночника с контрастированием пищевода через 5 сут после
травмы: травматическое повреждение и ущемление задней стенки пищевода на
уровне оскольчатого вертикально-фронтального перелома тела Th1 позвонка.
Компрессионно-оскольчатый перелом Тh2 позвонка
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.132. Контрольная спиральная компьютерно-томографическая 3D-
реконструкция шейно-грудного отдела позвоночника с контрастированием пищевода
через 3 сут после трансмедиастинальной Th1-корпорэктомии и устранения
ущемления задней стенки пищевода в зоне перелома тела Th1: сохраняются отек
стенок пищевода в зоне компрессии без признаков перфорации, зонд в просвете
пищевода
412
413
Рис. 14.133. Контрольные спиральные компьютерные томограммы шейно-грудного
отдела позвоночника через 3 сут после трансмедиастинальной Th1-корпорэктомии:
послеоперационный отек клетчатки заднего средостения на протяжении С7–Th2
позвонков и слева от трахеи, пневмомедиастинум, дренажная трубка в заднем
средостении
Рис. 14.134. Контрольные спиральные компьютерные томограммы шейно-грудного
отдела позвоночника через 10 сут после трансмедиастинальной Th1-корпорэктомии:
зонд из пищевода и медиастинальный дренаж удалены, отек клетчатки средостения
регрессирует, данных за перфорацию пищевода нет
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.135. Контрольная фиброэзофагоскопия через 11 сут после
трансмедиастинальной Th1-корпорэктомии: гранулирующее выпячивание стенки
грудного отдела пищевода на уровне оперативного вмешательства без признаков
перфорации
414
415
Рис. 14.136. Спиральные компьютерные томограммы и спиральная компьютерно-
томографическая 3D-реконструкция шейно-грудного отдела позвоночника через 40
сут после травмы: состояние после левосторонней гемиламинэктомии/резекции тел
Th8, Th9 позвонков, межтелового корпородеза Mash Th7–Th10, транспедикулярной
фиксации Th6, Th7, Th10, Th11. Транспедикулярная фиксация Th9–Th11 позвонков по
поводу переломов тел, дуг и отростков Th1, Th2, Th6, Th7, Th8 и Th9 позвонков с
признаками стеноза позвоночного канала на уровне Th8–Th9 позвонков
Мы намеренно разместили это наблюдение в разделе, посвященном медиастинитам,
хотя у пострадавшего З. он не успел развиться благодаря своевременно и адекватно
произведенному оперативному вмешательству на позвоночнике. Пациент выздоровел. В
случае перфорации пищевода отломком тела позвонка и неизбежного возникновения
этого грозного осложнения с большой долей вероятности исход травмы мог стать иным.
Травматические остеомиелиты и хондриты
Остеомиелиты ребер, грудины и позвоночника, а также хондриты ребер после закрытых
травм груди встречаются довольно редко и возникают, как правило, у ослабленных
пострадавших при тяжелом течении ТБ в ее раннем и позднем периодах. Наиболее часто
они развиваются при оскольчатых переломах и нагноениях гематом, вызываются
неспецифической микрофлорой. Эти осложнения могут иметь острую и хроническую
формы, становясь причиной длительной плевральной экссудации и упорного течения
эмпиемы плевры. Проявляются в виде болезненной припухлости в области скопления
гноя и лихорадкой. После вскрытия и наружного дренирования таких гнойников
формируются долго незаживающие свищи. Для диагностики применяют прицельную
рентгенографию, фистулографию (рис. 14.137) и СКТ грудной клетки. В качестве
основного метода лечения используют некр- и секвестрэктомию, полное иссечение
хрящевых частей пораженных ребер с мышечной пластикой полостей после проведения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тщательной предоперационной санации гнойников и полной стабилизации состояния
пациентов.
Рис. 14.137. Посттравматический остеомиелит IX ребра слева: прицельная
фистулография и резецированный пораженный фрагмент ребра
Что делать нельзя
• Транспортировать пострадавшего с напряженным пневмотораксом в стационар
без декомпрессии плевральной полости.
• Дренировать плевральную полость при гемотораксе на догоспитальном этапе.
• Дренировать плевральную полость тонкими (диаметром менее 12 мм)
дренажами.
• Дренировать плевральную полость через раневой канал.
• Осуществлять оперативные вмешательства нереанимационной направленности
при нестабильных гемодинамических показателях и декомпенсированной
дыхательной недостаточности.
• Выполнять диагностическую торакотомию при возможности выполнения
диагностической видеоторакоскопии.
416
417
• Производить торакотомию в виде прогрессивного расширения раны в любом
межреберье.
• Осуществлять видеоторакоскопию при неустойчивых показателях центральной
гемодинамики, явных признаках тампонады сердца и повреждения крупных
сосудов, субтотальном и тотальном гемотораксе, профузном внутриплевральном
и легочном кровотечении, неустраненных доминирующих повреждениях других
частей тела, гемо- и пневмотораксе на противоположной стороне груди,
обширных повреждениях и нагноениях мягких тканей грудной стенки.
• Делать диагностическую пункцию перикарда.
• Вводить пострадавшего в наркоз при наличии торакоабдоминального ранения без
адекватного дренирования плевральной полости.
• Осуществлять внутривенные вливания больших количеств жидкости при тяжелых
ушибах легких и сердца; в таких случаях при восполнении кровопотери
необходимо более активно использовать энтеральный и внутриартериальный
пути ведения растворов и компонентов крови.
• Реинфузировать собранную из плевральной полости инфицированную и
гемолизированную кровь.
• Проводить ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких с интубацией трахеи
более 6 сут без наложения трахеостомы.
• Выполнять реконструктивно-восстановительные операции и на фоне сепсиса.
Литература
1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение гнойного медиастинита — особая глава в
истории хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2019. Т. 1. № 3. С. 105–
110. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019031105.
2. Афончиков В.С. Эндоскопическая диагностика и респираторная терапия
бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 22 с.
3. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Актуальные проблемы диагностики и лечения тяжелой
закрытой травмы груди // Скорая медицинская помощь. 2009. № 2. С. 4–10.
4. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. и др. Инфекционные осложнения при
механической травме груди (диагностика, лечение, профилактика). Учебнометодическое пособие. СПб.: СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе,
2010. 76 с.
5. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Бесаев Г.М. и др. Видеоторакоскопия в диагностике и
лечении гемоторакса при сочетанной травме груди. Учебно-методическое
пособие. СПб.: СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, 2011. 100 с.
6. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М. и др. Лечение повреждений груди и
плечевого пояса, сопровождающихся травматическим шоком // Скорая
медицинская помощь. 2007. Т. 8, № 3. С. 49.
7. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Прогнозирование и профилактика
посттравматической эмпиемы плевры. Учебно-методическое пособие. СПб., СПб
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2004. 20 С.
8. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Сочетанные повреждения груди,
сопровождающиеся шоком (диагностика, хирургическая тактика и лечение).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Учебно-методическое пособие. СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, 2006. 160 с.
9. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Эндовидеохирургические
вмешательства в диагностике и лечении сочетанных шокогенных повреждений
груди и живота. Методические рекомендации. СПб., 2006. 32 с.
10. Белов Ю. В., Миланов Н. О., Степаненко А. В. и др. Хилоторакс в торакальной
хирургии. Хирургия// 2012. № 10. С. 61–64.
11. Быков В.П., Павлов К.О., Попов В.А., Коробицын А.П., Федосеев В.Ф., Собинин О.В.
Хирургическое лечение повреждений и болезней легких у пациентов с закрытой
травмой груди // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 12. С. 64–69.
https://doi.org/10.17116/ hirurgia202012164.
12. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. М.: Медицина, 1975. 178 с.
13. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981. 288 с.
14. Воскресенский О.В., Абакумов М.М. Видеоторакоскопия при повреждениях груди
// Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме / Под ред. М.Ш.
Хубутия, П.А. Ярцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 163–203.
15. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю. и др. Видеоторакоскопия в
лечении повреждений груди // Матер. междунар. хирургического конгресса
«Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. С. 16–17.
16. Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Мини-инвазивная хирургия в
лечении флотирующих переломов ребер // Тихоокеанский медицинский журнал.
2006. № 1. С. 62–65.
17. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений
груди. Л.: Медицина, 1986. 141 с.
18. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 3. С.
88–92.
19. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Супрун А.Ю. и др. Роль ушиба легких в патогенезе
дыхательных расстройств при тяжелой сочетанной травме груди // Вестник
анестезиологии и реаниматологии. 2011. Т. 8. № 5. С. 11–16.
20. Самохвалов И.М., Маркевич В.Ю., Суворов В.В. и др. Торакоскопия при травме
груди — нерешенные вопросы // Материалы XI съезда хирургов РФ. Волгоград,
2011. С. 579. С. 623–624.
21. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред. А.Н.
Тулупова. СПб.: ООО «Стикс», 2012. 394 с.
22. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А. Селезнева, В.А.
Черкасова. Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 1999. 332 с.
23. Татаринова Е.В. Цервикоторакальные ранения // Хирургия. 2014. № 5. С. 75–78.
24. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф.
Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. СПб.: Политехника, 2004. 414 с.
25. Тания С.Ш. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Автореф. дисс.
… д-ра мед. наук. СПб. 2016. 52 с.
26. Тулупов А.Н. Политравма: новые организационные и лечебно-диагностические
технологии. LAP LAMBERT Academic Publishing, 2020. 98 с.
27. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
418
419
28. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И. и др. Особенности диагностики и
лечения крайне тяжелой сочетанной травмы // Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. 2015. № 6. С. 29–34.
29. Тулупов А.Н., Мануковский В.А., Демко А.Е. и др. Повреждения аорты при тяжелой
сочетанной травме груди // Скорая медицинская помощь. 2017. № 1. С. 26–28.
30. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма. СПб.: Фолиант, 2016.
312 с.
31. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
32. Тулупов А.Н.,. Синенченко Г.И., Сафоев М.И., Никитин А.В. Способ лечения
разрывов крупных бронхов. Патент на изобретение № 2651691 от 23.04.2018 г. 4
с.
33. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И., Сафоев М.И., Никитин А.В. Эндоскопическое
эндобронхиальное клипирование разрыва бронха // Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. 2017. Т. 176. № 6. С. 80–82.
34. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждений груди.
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. № 2. С. 47–50.
35. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся
травматическим шоком. В кн.: Патогенез и лечение шока различной этиологии.
СПб., 2010. С. 222–275.
36. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с англ. М.: Издательство
Панфилова, Бином, 2013. 736 с.
37. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цыбуляка. СПб.:
Гиппократ, 2011. 576 с.
38. Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Тулупов А.Н. и др. Способ лечения множественных
переломов. Патент на изобретение № 2333730 от 20.09.2008 г. 4 с.
39. Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Тулупов А.Н. и др. Успешное лечение переднего
«реберного клапана» аппаратом внешней фиксации // Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. 2007. Т. 166. № 4. С. 86–87.
40. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая
торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
41. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер. с англ. / Под ред. Э. Мура, К.
Мэттокса, Д. Феличиано. М.: Практика, 2010. 744 с.
Глава 15. Повреждения живота
На долю повреждений живота в различных регионах нашей страны приходится от 1,5 до
36,5% травм мирного времени, но их частота и тяжесть, несмотря на некоторую
тенденцию к снижению, остаются достаточно высокими. В западноевропейских странах в
мирное время удельный вес абдоминальной травмы достигает 1,5–4,4% (Ермолов А.С. и
др., 2010). Более трети пациентов с политравмой, в том числе произошедшей в
результате ДТП, имеют различные повреждения живота.
Особой проблемой является диагностика и лечение сочетанной закрытой травмы
живота, сопровождающейся шоком. По данным большинства авторов, на сегодняшний
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
день ведущей причиной утраты трудоспособности и смертности у лиц моложе 40 лет
является тяжелая сочетанная травма, в том числе с вовлечением органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. При такой травме повреждения органов живота
возникают более чем у половины пациентов, причем почти у 30% они оказываются
доминирующими или конкурирующими. Сочетанная травма живота из-за тяжести
повреждений внутренних органов и объективных трудностей диагностики
характеризуется высокой частотой осложнений и высокой летальностью, которые
составляют от 35 до 83% и от 17 до 73% соответственно (Ермолов А.С. и др., 2010;
Тулупов А.Н. и др., 2015; Черкасов М.Ф. и др., 2005). Летальность при сочетанной травме
живота в 7–8 раз выше, чем при изолированной (Чирков Р.Н. и др., 2006; Гуманенко Е.К.,
2008; Урман М.Г., Субботин А.В., 2009; Tanweer K. et al., 2010). По сообщениям Ю.Б.
Шапота (1990) и А.А. Афонина (1998), при изолированной травме одного органа
брюшной полости летальность колеблется от 5,1 до 20,4%, а при сочетанной — от 18,3
до 64%.
При политравме имеет место следующая частота сочетаний повреждений различных
частей тела: живот + голова + грудь + конечности + таз — 18,2%, живот + голова +
грудь + конечности — 10,2%, живот + грудь — 5,7%, живот + голова + грудь +
конечности + таз + позвоночник — 4,5%, живот + голова + грудь — 4%, живот + голова
— 3,4%, живот + грудь + конечности — 3,4%, живот + голова + грудь + таз — 2,3%,
живот + конечности — 1,7%, живот + голова + грудь + конечности + таз + крестец —
1,1%, живот + грудь + таз — 1,1%. При этом доминирующая травма живота встречается
у 24% пациентов, а конкурирующая у 28% (Тулупов А.Н. и др., 2015; Тания С.Ш., 2016).
В соответствии с данными СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе у пострадавших
с тяжелой закрытой сочетанной травмой наиболее часто диагностируются повреждения
печени, селезенки, толстой и тонкой кишок (рис. 15.1).
420
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025