Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
311
Рис. 14.18. Обзорные рентгенограммы груди при закрытом пневмотораксе (а, б),
напряженном тотальном гемопневмотораксе (в) и напряженном пневмотораксе (г)
справа
V=(1–DL3/DH3)×100,
где V — объем пневмоторакса в %; DL — диаметр легкого (расстояние от границы
средостения до наружного края коллабированного легкого); DH — диаметр гемиторакса
(расстояние от границы средостения до париетальной плевры на том же уровне) на
рентгенограмме грудной клетки.
М. Noppen et al. (2001) подтвердили надежность формулы R.W. Light: у 18 больных
пневмотораксом коэффициент корреляции между расчетными данными и объемом
воздуха, полученного при его аспирации из плевральной полости, составил 0,84 (p
<0,001), то есть метод может быть рекомендован для широкого использования в
клинической практике.
В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к
определению объема пневмоторакса, например, в руководстве British Thoracic Society
(2003) пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между
легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно, а руководство
American College of Chest Physicians (2001) рекомендует делить пневмотораксы в
зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
клетки: малый пневмоторакс — при расстоянии менее 3 см, большой — более 3 см. Если
определение параметров пневмоторакса у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой
производится таким способом по данным рентгенографии на операционном столе или в
кровати, то при выполнении снимков целесообразно прикладывать к его груди
металлическую масштабную линейку.
Основным принципом лечения открытого пневмоторакса являются герметизация
плевральной полости, удаление из нее воздуха и расправление легкого. Небольшое
скопление воздуха в плевральной полости резорбируется самостоятельно или удаляется
пункционным способом. В остальных случаях плевральная полость подлежит
дренированию, а рана грудной стенки — зашиванию. Дренаж позволяет не только
удалить, но и контролировать выделение воздуха, судить о характере повреждения
легкого и необходимости операции. Уменьшение поступления воздуха и его выделение
только при кашле свидетельствуют о спонтанном закрытии легочных или бронхиальных
дефектов. При невозможности расправить легкое в течение 3 сут из-за наличия легочноплеврального сообщения показана лечебно-диагностическая видеоторакоскопия. Если
такое состояние не удается купировать в течение 7–10 сут, то производят торакотомию.
Напряженный пневмоторакс (рис. 14.19) — опасное состояние, создающее
непосредственную угрозу для жизни. В большинстве случаев он встречается при
возникновении внутренних клапанов, роль которых обычно выполняют дефекты бронхов
IV и более порядков, но встречается и как вариант открытого.
Реже встречаются косые (лоскутообразные) ранения легочной паренхимы или
«наружный клапан» в виде косой раны грудной стенки — так называемый «сосущий»
пневмоторакс. Нарастающее давление в плевральной полости быстро приводит к
тяжелой легочно-сердечной недостаточности, главную роль в происхождении которой
играют существенные нарушения вентиляции обоих легких и сдавление полых вен. Для
срочного распознавания напряженного пневмоторакса, прежде всего, следует обращать
внимание на внешние признаки острой дыхательной недостаточности: вынужденное
(сидячее) положение раненого или пострадавшего, страх смерти, одышка, цианоз,
набухание шейных вен. Поврежденная половина груди увеличена в размерах,
надключичная ямка выбухает. Дыхание частое и поверхностное. При перкуссии
отмечаются тимпанит и смещение границ сердечной тупости в противоположную
сторону, при аускультации — отсутствие дыхания и аналогичное смещение зон
наилучшей прослушиваемости тонов сердца. При рентгенографии отмечаются спадение
легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону (рис. 14.20).
Подкожная эмфизема наблюдается лишь при повреждении париетальной плевры, когда
создаются условия для нагнетания воздуха в мягкие ткани грудной стенки. Напряженный
пневмоторакс любого происхождения — показание для экстренного торакоцентеза,
декомпрессии и дренирования плевральной полости, что непременно должно быть
выполнено в том числе и на месте происшествия перед транспортировкой
пострадавшего в стационар.
312
313
Рис. 14.19. Напряженный пневмоторакс
Рис. 14.20. Обзорная рентгенограмма груди при напряженном травматическом
пневмотораксе слева
Дренирование плевральной полости при пневмотораксе производят во втором
межреберье по срединно-ключичной линии (рис. 14.21). Оно может быть пассивным (по
Бюлау или Боброву) или активным (аспирационным). Некупируемый путем плеврального
дренирования напряженный пневмоторакс — показание для экстренной торакотомии.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.21. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе
Травматический гемоторакс — кровоизлияние в одну или обе плевральные полости,
как и пневмоторакс, часто встречается при ранениях и закрытых травмах груди.
Источником внутриплеврального кровотечения могут быть сосуды грудной стенки
(межреберные, внутренние грудные, непарная вена), легкого, органов средостения
(перикард, сердце, аорта и ее ветви, полые вены), диафрагмы. Внутриплевральное
кровоизлияние в объеме до 300 мл трудно диагностировать даже рентгенографическим
путем. По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый,
средний, большой и тотальный гемоторакс (по П.А. Куприянову). Каждому из них
соответствует определенный уровень на рентгенограмме (рис. 14.22) при вертикальном
положении тела пациента: малый — заполнение реберно-диафрагмального синуса (до
500 мл крови), средний — до угла лопатки (500–1000 мл), большой — до середины
лопатки (1000–1500 мл), тотальный — до уровня ключицы и выше (более 1500 мл). При
физикальном обследовании над зоной скопления крови определяются притупление
перкуторного звука и ослабление дыхания.
Продолжающееся массивное кровотечение в плевральную полость характеризуется
тяжелым состоянием пострадавших. Они вялы, апатичны, отмечается выраженная
бледность кожных покровов. Больные жалуются на стеснение и боли в груди при
дыхании, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Пульс частый, слабого
наполнения. При перкуссии в задненижних отделах грудной клетки определяется
притупление перкуторного звука. При аускультации выявляется ослабление или
отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. На рентгенограммах видно
затемнение гемиторакса.
314
315
Рис. 14.22. Обзорные рентгенограммы при гемотораксе: а — малом слева; б —
субтотальном справа; в — тотальном справа; г — тотальном напряженном
гемопневмотораксе справа
Для срочного подтверждения наличия крови в свободной плевральной полости
прибегают к ее пункции толстой иглой и дренированию в седьмом межреберье по
задней подмышечной линии (рис. 14.23) или в соответствии с данными рентгеновского
исследования. Первый вопрос, который встает перед врачом, оказывающим помощь
пострадавшему с гемотораксом, — продолжается внутриплевральное кровотечение или
нет. Общее состояние пациента, показатели гемодинамики (пульс, АД и венозное
давление, ОЦК) могут в этом отношении помочь далеко не в полной мере и с
запозданием.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.23. Дренирование плевральной полости при гемотораксе
Ответить на данный вопрос помогают несколько проб.
• Проба Рувилуа–Грегуара. Если кровь из плевральной полости в сухой пробирке
быстро свертывается, то кровотечение продолжается.
• Проба Ф.А. Эфендиева отличается несколько большей информативностью. Она
заключается в параллельном исследовании и сравнении морфологических
показателей плеврального содержимого и крови, взятой из вены. Исследуют
уровни гематокрита, гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Их близость
указывает на высокую вероятность недавнего или продолжающегося
кровотечения. Если оно остановилось, показатели гематокрита и красной крови
плеврального экссудата снижаются. Увеличение лейкоцитоза в плевральном
содержимом свидетельствует об угрозе или наличии нагноения.
• Проба Н.Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют
в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает
прозрачную гемолизированную среду, инфицированная — мутную.
• При лечении гемоторакса методом выбора является ранняя и полная аспирация
плеврального содержимого с внутриплевральным введением антибактериальных
препаратов. Малый гемоторакс можно лечить пункционным способом, остальные
его формы требуют дренирования двумя широкопросветными (диаметром не
менее 36 F) трубками. Плевральное содержимое всегда целесообразно
подвергать гематологическому и бактериологическому исследованию.
• При гемопневмотораксе, который встречается приблизительно у 42%
пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, плевральную полость необходимо
дренировать двумя такими же дренажами во втором межреберье по
среднеключичной линии и в седьмом межреберье по задней подмышечной
линии. Дренажи удаляют после прекращения выделения по ним экссудата и
воздуха при условии полного расправления легкого. Гемопневмоторакс
нагнаивается в 2–4 раза чаще, чем гемоторакс.
• Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам
крови в количестве более 250 мл/ч — показание для неотложной торакотомии,
установления и устранения источника кровотечения.
• Свернувшийся гемоторакс при ранениях и закрытых травмах груди встречается у
20–25% пациентов. Он характеризуется лихорадкой, отставанием поврежденной
половины грудной клетки при дыхании и притуплением перкуторного звука.
316
317
Дыхательные шумы и голосовое дрожание над зоной тупости ослаблены или
отсутствуют. Верхняя граница тупости перкуторного тона при свернувшемся
гемотораксе обычно соответствует линии Дамуазо. При пункции плевральной
полости извлечь из нее жидкую кровь, как правило, не удается, пункционная игла
забивается свертками крови. По дренажам из плевральной полости в небольшом
количестве отходит концентрированный геморрагический экссудат. Свернувшийся
гемоторакс легко диагностируется путем рентгенографии (рис. 14.24), в том числе
после внутриплеврального введения водорастворимого рентгеноконтрастного
вещества (плеврографии), при КТ и при проведении видеоторакоскопии. Его
можно ликвидировать одним из трех способов: медикаментозным (путем
внутриплеврального введения фибрино- или протеолитических препаратов),
эндовидеохирургическим (видеоторакоскопия) или открытым (торакотомия).
Свернувшийся гемоторакс нагнаивается гораздо чаще, чем жидкий.
Рис. 14.24. Обзорные рентгенограммы при многокамерном частично свернувшемся
гемопневмотораксе справа при закрытой травме груди
Повреждения легких при закрытой сочетанной травме груди возникают в 60%
наблюдений и могут быть представлены в виде ушибов, в том числе с
внутрилегочными субплевральными и центральными гематомами, повреждений
отломками ребер и разрывов (рис. 14.25).
Количество откашливаемой крови, мл/сут
Степень легочного кровотечения
До 50
Кровохарканье
50–100
Малое кровотечение
100–500
Среднее кровотечение
Более 500
Тяжелое (массивное) кровотечение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.25. Видеоторакоскопия: разрыв легкого и его зашивание
интракорпоральным швом
Последние предполагают одномоментное повреждение париетальной плевры и
легочной паренхимы с воздухоносными путями и сосудами. При этом могут возникать
гемопневмоторакс, эмфизема мягких тканей, кровохарканье и легочное
кровотечение. Кровохарканье — достоверный симптом повреждения легкого. Оно в
большинстве случаев не бывает значительным и прекращается самостоятельно в
ближайшие дни. Редко возникающее обильное легочное кровотечение
свидетельствует об одновременном повреждении крупного легочного сосуда и
бронха. От кровохарканья (гемофтизис) легочное кровотечение (гемоптоэ) отличается
по количеству и темпу откашливаемой крови. Степень кровотечения зависит от
количества выделяющейся при кашле или аспирации из трахеобронхиального дерева
крови (табл. 14.4).
Таблица 14.4. Классификация легочных кровотечений (Перельман М.И., 2006)
В таких случаях показаны срочная лечебно-диагностическая фибробронхоскопия,
системная гипотензивная терапия, подавление кашлевого рефлекса путем введения
наркотических анальгетиков, гемостатическая терапия, временная эндобронхиальная
окклюзия, а при отсутствии эффекта от консервативного лечения — торакотомия и
резекция легкого. Легочная ткань обладает хорошими гемостатическими и
репаративными возможностями, поэтому в большинстве случаев лечение ранений и
разрывов легкого ограничивается дренированием плевральной полости, удалением
патологического плеврального содержимого, расправлением поврежденного органа,
санацией трахеобронхиального дерева и антибактериальной терапией.
318
319
Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых в результате ранений
или закрытой травмы груди имеется продолжающееся кровотечение в просвет
бронхиального дерева. Это происходит в результате одновременного повреждения
расположенных рядом кровеносных сосудов и бронхов. Пациенты буквально
захлебываются, «тонут» в крови. В этих случаях сначала производятся раздельная
интубация главных бронхов или временная окклюзия главного бронха поролоном
или марлевой турундой и санационная фибробронхоскопия, после чего — боковая
или заднебоковая торакотомия в пятом межреберье на стороне повреждения. Затем,
если это возможно, осуществляются остановка кровотечения и зашивание раны
бронха. Если это сделать невозможно, производится резекция доли, а иногда и
удаление всего легкого. Операция заканчивается дренированием плевральной
полости двумя дренажами и лечебной бронхоскопией. После резекции легкого
ведение пациентов осуществляют по канонам торакальной хирургии.
Частота ушиба легких (рис. 14.26–14.28) в общей структуре механических травм
составляет 30,6%, при политравмах — 68,5%. Сочетанные травмы груди с ушибом
легких характеризуются высокой частотой развития осложнений (55,6%) и летальных
исходов (34,3%). Развернутая клиническая картина ушиба легких формируется через
24–48 ч после травмы, поэтому для ранней диагностики ушиба легких необходимо
применение СКТ или шкалы «ВПХ — ушиб легких» (табл. 14.5). При значении индекса
шкалы от 9 до 20 баллов вероятность наличия ушиба легких составляет 80%, а при
значении индекса 20 баллов и более — 90% (Супрун А.Ю., 2012).
Таблица 14.5. Шкала объективной диагностики ушиба легких
Критерии
Значения
Балл
Повреждение грудной стенки
Нет Перелом лопатки Множественные двойные
переломы ребер Переломы первых двух ребер,
перелом грудины Передний билатеральный или
переднебоковой реберный клапан
0 1 4
8 10
Данные бронхофиброскопии
Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба
легких
0 10
Данные рентгенодиагностики
Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба
легких
0 6
Насыщение гемоглобина
артериальной крови
кислородом, %
94–100 90–93 Менее 90
0 3 6
Частота дыхательных
движений, в минуту
До 20 20–30 >30 или ИВЛ
0 3 6
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.26. Спиральная компьютерная томограмма: ушиб легкого и гемоторакс
справа при закрытой травме груди
Рис. 14.27. Ушиб левого легкого при слепом проникающем ранении груди из
травматического пистолета «Оса»
320
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025