Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
431
Истинный горизонтальный уровень с резко очерченной и легко подвижной верхней
границей наблюдается в тех случаях, когда наряду с кровью в свободной брюшной
полости находится и свободный газ. Определить источник кровотечения при обычном
рентгенологическом исследовании невозможно, однако предположения о повреждении
отдельных органов порой весьма резонны (Ищенко Б.И. и др., 2001).
Информативность рентгенологического метода у пострадавших с сочетанными
повреждениями органов брюшной полости составляет при наличии свободного газа в
брюшной полости 32,8%, свободной жидкости — 31,3%, газа в забрюшинном
пространстве — 87%, при функциональных нарушениях со стороны кишечника — 34,1%
(Черкасов М.Ф. и др., 2005).
В то же время, по данным П.А. Ярцева (2013), выявление воспалительного фона
(пневматоз петель тонкой кишки без горизонтальных уровней) на рентгенограмме
обладает низкой чувствительностью (13,04%) и специфичностью (44,44%) при
диагностике повреждений органов брюшной полости. Поэтому он может служить лишь
дополнением при определении показаний к оперативному лечению. Определение
свободного газа на рентгенограмме в брюшной полости обладало чувствительностью
11,1 и 86,9%, специфичностью при травме полых органов брюшной полости.
Ложноположительный результат наличия свободного газа в брюшной полости при
сочетанной травме иногда может быть связан с наличием предбрюшинной эмфиземы в
результате пневмоторакса.
Выделение капель крови из наружного отверстия уретры, болезненные позывы к
мочеиспусканию и невозможность катетеризации мочевого пузыря являются надежными
симптомами нарушения целости мочеиспускательного канала, локализация и характер
повреждения которого устанавливают при уретрографии.
Цистография является обязательным исследованием при подозрении на разрыв
мочевого пузыря. Для этого производят четыре снимка. Первым является обзорная
рентгенография таза для оценки целости его кольца. Затем, после введения через
уретральный катетер в мочевой пузырь 400 мл водорастворимого контрастного
вещества, выполняют рентгенограммы в положении больного на спине и на боку. Выход
контраста за пределы пузыря свидетельствует о наличии его внутрибрюшинного
разрыва. После оценки снимков контраст из мочевого пузыря выпускают и производят
последний снимок. Следы контраста в проекции мочевого пузыря после его
опорожнения свидетельствуют о его внебрюшинном разрыве.
Наличие гематурии служит показанием и для выполнения выделительной урографии.
Следует заметить, что у пострадавших с сочетанной травмой экскреторная урография
может быть неинформативной из-за повышенной пневматизации ЖКТ, а также ввиду
слабого контрастирования чашечно-лоханочной системы почек на фоне
гемоперфузионных расстройств. Лишь стойкое отсутствие контрастирования одной из них
свидетельствует в пользу ее разрыва. Однако для распознавания повреждений
паренхимы почек по сравнению с УЗИ выделительная урография гораздо менее
чувствительна (Савелло В.Е. и др., 2005).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Необходимость в рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ возникает относительно
редко. Оно особенно важно при подозрении на разрыв диафрагмы. Полипозиционная
рентгеноскопия и рентгенография желудка позволяют распознать периспленальную и
парапанкреатическую гематому, а также скопление жидкости в сальниковой сумке. Для
исключения разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется
рентгенография с введением водорастворимого контраста per os или через зонд.
Компьютерная томография
Одним из наиболее информативных современных методов диагностики повреждений
органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обладающих высокой
разрешающей способностью, является МСКТ. Она отличается высокими точностью и
скоростью выполнения при выявлении повреждений органов брюшной полости (печень,
селезенка, желчевыводящие пути) и забрюшинного пространства (двенадцатиперстная
кишка, поджелудочная железа, почки). Наряду с ультрасонографией МСКТ дает
возможность выявлять внутриорганные гематомы печени и селезенки, следить за
динамикой происходящих с ними изменений (увеличение в размерах с угрозой прорыва
и возникновения кровотечения, нагноение или организация и рубцевание).
Реконструкция изображения при МСКТ в оптимальных проекциях позволяет точно
установить пространственно-топографическое расположение зоны повреждения почек,
окружающих органов и тканей, а также определить локализацию источника
кровотечения (Басек И.В., 2005).
МСКТ-ангиография является ключевым методом для диагностики продолжающегося
кровотечения при разрывах паренхиматозных органов живота и других повреждениях
(рис. 15.3). Однако при нестабильных гемодинамических показателях она
малоинформативна, так как при артериальной гипотензии кровотечение, как правило,
временно приостанавливается. Этот метод не применяется и при профузных
кровотечениях.
432
433
Рис. 15.3. Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография при
интрамуральном разрыве правой доли печени III степени по шкале American Association
for the Surgery of Trauma (а, б) и разрыве брыжейки тонкой кишки с экстравазацией
контраста в гематоме (в) в результате закрытой травмы живота;
интраоперационное фото (г) последнего повреждения
Проведение МСКТ связано с необходимостью перемещения пострадавшего из
противошоковой операционной в отделение лучевой диагностики, что возможно далеко
не всегда из-за тяжести полученной травмы.
Ангиография
В некоторых случаях уточнить тяжесть повреждения почки можно с помощью
ангиографии. Отношение к этому методу исследования неоднозначное. Одни авторы с
целью топической диагностики повреждения органов брюшной полости у пострадавших,
поступающих в тяжелом состоянии, даже на фоне внутрибрюшного кровотечения,
проводя одновременно противошоковую терапию, рекомендовали аорто- или
целиакографию, другие применяли ангиографию только при стабильных показателях
гемодинамики для распознавания травм почек, субкапсулярных разрывов селезенки,
печени, особенно если обнаруживается гемобилия, осуществляя при подтверждении
диагноза последующий гемостаз путем эндоваскулярной эмболизации кровоточащего
сосуда.
В соответствии с современными требованиями интервенционной радиологии (Kushimoto
S. et al., 2003) при травмах живота ангиография с селективной эмболизацией
выполняется после диагностики продолжающегося кровотечения путем МСКТангиографии и в условиях стабильной гемодинамики.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ангиография целесообразна у пострадавших с травмой таза, сопровождающейся
тяжелым кровотечением в забрюшинное пространство. При преимущественно
артериальном кровотечении предпринимается селективная эмболизация ветвей
внутренней подвздошной артерии.
Лапароцентез и перитонеальный лаваж
Тяжесть состояния пострадавшего, нуждающегося в неотложных реанимационных
пособиях, а также дефицит времени для обследования сложного в диагностическом
плане пациента, особенно при массовом поступлении пострадавших, заставляют хирурга
прибегать к малоинвазивным инструментальным методам экспресс-диагностики.
Наиболее простым по технике выполнения и легко переносимым методом,
позволяющим ответить на главный вопрос— есть или нет повреждение органов живота,
— является лапароцентез, диагностическая точность которого составляет от 73 до 98%.
Частота применения лапароцентеза у пострадавших с сочетанной травмой живота
колеблется от 21,5 до 100%.
Это диагностическое оперативное вмешательство считается обязательным для
пострадавших, поступивших в состоянии тяжелого шока и мозговой комы, когда
механизм травмы не позволяет исключить вероятность повреждения органов брюшной
полости, а также при необъяснимом снижении АД и нарастании анемии. Лапароцентез
также показан при травмах груди и позвоночника, если на основании клинической
картины дифференциальная диагностика бывает затруднена. Внедрение этого метода в
практику сократило количество диагностических ошибок в 3–4 раза.
При травме живота, наряду с данными физикального и ультрасонографического
исследования, важную роль играют лапароцентез и видеолапароскопия (рис. 15.4), а при
повреждении паренхиматозных органов — МСКТ-ангиография.
434
435
Рис. 15.4. Алгоритм лечебно-диагностической тактики при сочетанной травме
живота. EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) — Расширенное
целенаправленное ультразвуковое исследование при травме
Различают три основных варианта лапароцентеза: открытый, закрытый и полуоткрытый.
Открытая методика (типа мини-лапаротомии) подразумевает выполнение строго по
средней линии живота ниже пупка небольшого разреза кожи, подкожной клетчатки и
апоневроза до париетальной брюшины. Последнюю также осторожно рассекают под
контролем зрения и, убедившись в отсутствии сращений в зоне доступа, в свободную
брюшную полость вводят катетер. При выполнении этой операции закрытым способом
осуществляют троакарный прокол передней брюшной стенки (лапароцентез).
Приподнимание брюшной стенки при этом непосредственно через кожу цапкой или
толстой прошивной нитью существенно снижает вероятность повреждения внутренних
органов. Полуоткрытая методика заключается в троакарном проколе брюшины после
разреза кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Сторонники открытой методики
подчеркивают ее надежность и безопасность, а приверженцы закрытой — быстроту
выполнения и экономию времени.
Методика полуоткрытого лапароцентеза считается нами наиболее рациональной. По
средней линии живота на 3 см ниже пупка (см. рис. 15.3) под местной анестезией 0,5%
раствором прокаина (Новокаина♠) делается разрез кожи длиной около 1,5 см. Рана
разводится крючками Фарабефа, обнажается апоневроз. Раствор прокаина (Новокаина♠)
вводится в предбрюшинную жировую клетчатку. Скальпелем производится
вертикальный разрез апоневроза длиной 2–3 мм, после чего его край захватывается
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
однозубым крючком или цапкой и оттягивается кпереди. Троакар под углом 45° легким
вращательным движением через предбрюшинную клетчатку и брюшину вводится в
свободную брюшную полость. После извлечения стилета уже через гильзу троакара
может начаться поступление крови или другой патологической жидкости. Если этого не
произошло, то, меняя направление гильзы, в брюшную полость вводят
полихлорвиниловый («шарящий») катетер: поочередно во фланги живота, подреберья,
полость таза, одновременно осуществляя непрерывную аспирацию с помощью шприца.
Сравнение гематокрита полученной при лапароцентезе крови с таковым циркулирующей
крови в комплексе с другими клинико-рентгенологическими данными в ряде случаев
помогает отказаться от диагностической лапаротомии при забрюшинных гематомах в
результате перелома костей таза и позвоночника, когда оттуда имеет место
«пропотевание» геморрагического экссудата. В связи с этим надо заметить, что при
сочетанной травме живота и таза лапароскопия предпочтительнее лапароцентеза, так
как последний в таких случаях дает около 20% ложноположительных результатов. Кроме
этого, всегда необходимо иметь в виду, что в первые часы после травмы с
повреждением кишечника в свободной брюшной полости появляется прозрачный, слегка
мутноватый или геморрагический выпот. Со временем его количество увеличивается. Не
свертывающаяся кровь свидетельствует об остановившемся кровотечении (проба),
следовательно, можно не спешить с лапаротомией, а предварительно при
необходимости провести противошоковые мероприятия. Незначительное количество
крови может быть следствием разрыва капсулы печени или селезенки, надрыва
брыжейки кишки, связочного аппарата органов и еще не является показанием к
срочному оперативному вмешательству. Такой результат лапароцентеза свидетельствует
о том, что тяжесть состояния пострадавшего может быть обусловлена повреждением
других анатомических областей. Это заставляет врача углубить диагностический поиск.
Жидкость, содержащаяся в брюшной полости в большом количестве, сразу начинает
поступать через гильзу троакара или при первой же попытке ее аспирации (рис. 15.5). Во
время забора содержимого катетер для предотвращения присасывания его к стенке
кишки постепенно подтягивается, затем погружается вновь. Патологическое содержимое,
располагающееся в небольшом количестве в боковых каналах живота, подреберьях,
полости таза, обнаруживается не сразу. Изменяя направление гильзы троакара, катетер
поочередно вводят в правое, затем в левое подреберье, в боковые отделы живота,
полость таза. Этот прием получил название лапароцентеза с применением «шарящего»
катетера.
436
437
Рис. 15.5. Лапароцентез при гемоперитонеуме: а — при помощи троакара, б — при
помощи зажима (интраоперационные фото)
Если патологическое содержимое из-за малого его количества (до 100 мл) аспирировать
не удается, а на поверхности катетера остаются лишь следы крови («сухая» пункция),
проводят лапароскопию, а при ее невозможности — перитонеальный лаваж. Для этого в
брюшную полость вводят 0,5–1 л 0,85% раствора натрия хлорида, по возможности
меняют положение больного (или катетера), после чего жидкость вновь отсасывают
шприцем для ее лабораторного исследования. О характере патологии можно судить
визуально по изменению цвета и вида изотонического раствора натрия хлорида (кровь,
кишечное содержимое, желчь и др.). Результаты перитонеального лаважа однозначно
принято считать положительными в четырех ситуациях: аспирация 10 мл крови и более,
содержание в аспирированной жидкости свыше 100 тыс. эритроцитов в 1 мм3,
содержание 500 и более лейкоцитов в 1 мм3, поступление желчи, желудочного или
кишечного содержимого, мочи, мутного экссудата с хлопьями фибрина.
Необходимо отметить, что лапароцентез и перитонеальный лаваж не отвечают на весьма
насущный вопрос: продолжается внутрибрюшное кровотечение или оно уже
остановилось. К числу других недостатков относятся инвазивность и потенциальная
опасность повреждения кровеносных сосудов и петель кишечника, неспецифичность
метода, невозможность увязать получение крови или воспалительного экссудата с
повреждением определенного органа, а также, как это ни парадоксально, чрезмерно
высокая чувствительность метода. Аспирация 2–3 мл крови и так является для хирургов
императивным сигналом к выполнению лапаротомии, что у трети пострадавших не
обосновано и наносит дополнительную травму. Доказано, что наличие 30 мл крови в
брюшной полости, излившейся при незначительных инерционных повреждениях
фиксирующего связочного аппарата органов, большого сальника или брюшины и не
требующих хирургического вмешательства, дает положительные результаты
лапароцентеза, ровно как забрюшинные или тазовые гематомы, при которых кровь
пропотевает через брюшину. Такие случаи, по мнению T. Fabian (1986), на 30%
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
увеличивают число напрасных лапаротомий, обусловленных незначительными
повреждениями.
Избегать ошибок помогает пролонгированное исследование, когда катетер оставляют в
брюшной полости на несколько часов и проводят повторный лаваж с лабораторной
оценкой перфузата (Тулупов А.Н., 2015; Неnеmаn Р., 1990). Опыт большинства авторов
подтверждает высокую информативность перитонеального лаважа.
Ложноположительные результаты при его применении составляют около 2%,
ложноотрицательные — менее 1% (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Весьма обоснованной следует признать тактику, когда всегда при сомнительных или
отрицательных результатах лапароцентеза и тревожной клинической симптоматике
принимается решение о необходимости выполнения диагностической
видеолапароскопии.
Альтернативой лапароцентеза при выявляемом при УЗИ малом гемоперитонеуме
является МСКТ-ангиография живота. Экстравазация контрастирующего агента является
убедительным признаком продолжающегося внутрибрюшного или, что особенно важно,
забрюшинного кровотечения. Поэтому в соответствии с рекомендациями Всемирного
общества неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES)
благодаря широкому использованию МСКТ, МСКТ с внутривенным контрастированием и
ангиографии в настоящее время показания для лапароцентеза существенно сужены. Его
предлагается выполнять только тогда, когда привлечение вышеперечисленных методов
диагностики невозможно (Coccolini F. et al., 2016, 2017, 2020).
Диагностическая видеолапароскопия
Видеолапароскопия — современное высокоинформативное в диагностическом
отношении малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее произвести не
только визуализацию и видеозапись повреждений, но и устранить некоторые из них. При
тяжелой сочетанной травме живота она производится каждому десятому
пострадавшему.
Видеолапароскопия — сложное и «небезразличное» для пострадавшего, имеющего
тяжелую травму, исследование, разрешающая способность которого составляет около
98% (Абакумов М.М. и др., 2005, 2013; Седов В.М. и др., 2011; Хубутия М.Ш. и др., 2011).
При этом под разрешающей способностью подразумевается не установление
топического диагноза, а решение вопроса о наличии внутрибрюшной катастрофы. Вместе
с тем видеолапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными
показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждений внутренних органов и
решения вопроса о целесообразности ограничиться только консервативным лечением. С
осторожностью следует применять этот метод при сочетанной травме живота и груди,
так как создание пневмоперитонеума у таких пострадавших иногда небезопасно. При
повреждениях груди и диафрагмы проведению видеолапароскопии должно
предшествовать дренирование плевральной полости или видеоторакоскопия. В то же
время при сочетанной травме живота и таза лапароскопия предпочтительна, так как
лапароцентез дает 22,7% ложноположительных результатов. Внедрение в клиническую
практику малоинвазивных инструментальных методов диагностики не только
438
439
значительно уменьшило количество напрасных лапаротомий, но и, что особенно важно,
обеспечило возможность выполнения оперативного вмешательства в течение первого
часа госпитального периода.
Однако повреждения двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки, поджелудочной
железы (Красильников Д.М. и др., 2000; Черкасов М.Ф. и др., 2005) и мочевого пузыря
при экстренной лапароскопии могут быть не выявлены.
Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернативой открытой лапаротомии у
пострадавших с интенсивным внутрибрюшным кровотечением, напряженной
забрюшинной гематомой, повреждениями забрюшинных органов (поджелудочная
железа, двенадцатиперстная кишка, почки, мочевой пузырь), полными разрывами полых
органов, а также разлитым перитонитом, так как в этих случаях не может обеспечить
полноценный осмотр всех зон и быстрое выполнение адекватного оперативного
вмешательства.
У пациентов с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства
исследование проводится под общим обезболиванием, что обеспечивает комфортность
и высокое качество исследования, возможность быстрого перехода из диагностической в
лечебную модификацию, конверсию в лапаротомию или выполнение хирургических
вмешательств в других анатомических областях (голова, шея, грудь, конечности).
Несмотря на широкое использование современных методов инструментальных
исследований, диагностические ошибки как при закрытой травме, так и при ранениях
живота наблюдаются приблизительно в 27% случаях, а эксплоративные (напрасные)
лапаротомии выполняются в 14–39% наблюдений.
Эндохирургическое лечение повреждений органов брюшной полости и забрюшинного
пространства является одним из наиболее перспективных направлений в современной
хирургии. Лапароскопические методы, применяемые в плановой хирургии, с успехом
используются и в экстренной. Малоинвазивные технологии применяют для ушивания
дефектов стенок полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), остановки
кровотечения и ликвидации повреждений печени, селезенки, сальника, брыжейки,
адекватного дренирования и т.д. Следует заметить, что при плановых оперативных
вмешательствах и стабильном состоянии пациентов увеличение продолжительности
операции по тем или иным причинам приемлемо, так как не приносит большого вреда
пациентам. При сочетанных же повреждениях увеличение времени выполнения
манипуляций отрицательно сказывается на состоянии пострадавших, задерживает
проведение других диагностических и лечебных мероприятий (нейрохирургических,
травматологических, урологических, сосудистых и др.). Поэтому при выборе тактики
лечения у пострадавших с травмой живота и органов забрюшинного пространства
следует руководствоваться не самой возможностью выполнения малоинвазивного
вмешательства, а ее клинической целесообразностью.
После выполнения комплекса физикального, лабораторного, лучевого и
инструментального обследования следует оценить полученные данные в совокупности.
Дальнейшая хирургическая тактика должна базироваться на результатах диагностики с
учетом состояния пострадавшего и интегрального прогноза исхода травматического
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
шока. При тяжелом шоке и клинической картине острой кровопотери, если не остается
сомнений, что тяжесть состояния пострадавшего обусловлена доминирующей травмой
живота, следует безотлагательно выполнить лапаротомию с детальной ревизией органов
брюшной полости и забрюшинного пространства. Напротив, в тех случаях, когда
доминируют экстраабдоминальные повреждения, но данные диагностических
исследований свидетельствуют о наличии незначительных внутрибрюшных повреждений
(небольшие локальные скопления жидкости при УЗИ, «мазки» крови на катетере при
лапароцентезе), предпочтение следует отдать видеолапароскопической диагностике для
достоверной оценки тяжести внутрибрюшных повреждений. В любом случае следует
избирать хирургическую тактику, имеющую наибольшую эффективность при наименьшей
травматичности (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Если при изолированной травме живота конечная цель диагностических исследований —
установление показаний к лапаротомии, то при сочетанной травме наряду с этим важно
уже в дооперационном периоде выявить все имеющиеся повреждения, что крайне
необходимо для построения рационального и эффективного алгоритма действий. При
сочетанных повреждениях живота и груди с гемопневмотораксом, а также при
торакоабдоминальных повреждениях перед выполнением видеолапароскопии в
обязательном порядке производится дренирование плевральной полости.
Проводимая при травме живота видеолапароскопия может быть диагностической
(смотровой) и лечебно-диагностической.
Показаниями к видеолапароскопии при травме живота являются:
1. Выявление в свободной брюшной полости при УЗИ до 500 мл жидкости;
2. Сомнительный результат лапароцентеза и/или перитонеального лаважа;
3. Положительный (кровь) результат лапароцентеза при малом (до 500 мл по
данным УЗИ) гемоперитонеуме;
4. Сомнительные, явные или преходящие признаки повреждения внутренних
органов без среднего (500–1000 мл) и большого (более 1000 мл)
гемоперитонеума;
5. Тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних ребер;
6. Стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими повреждениями.
Иными словами, при изолированных и сочетанных травмах живота диагностическая
лапароскопия показана при подозрении на наличие повреждения внутренних органов.
Такие состояния, как декомпенсация кровообращения и дыхания, неокрепшие
послеоперационные рубцы, невправимые грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия,
бронхиальная астма, пневмония, гипертоническая болезнь, гипертонический криз и даже
острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения не могут быть
препятствием для проведения исследования у пострадавших с сочетанной травмой.
Именно у этого контингента пациентов проведение лапароскопии оправданно, так как
позволяет избежать ненужной лапаротомии и уточнить диагноз с минимальной травмой
и потерей времени.
Противопоказания к видеолапароскопии при травме живота:
440
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025