Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
391
Парокислородные ингаляции проводят пациентам при спонтанном дыхании 2–3 раза в
сутки смесью охлажденного пара при отваривании легочных сборов трав (эвкалипт,
термопсис, шалфей, корень солодки и др.) или лука и чеснока с кислородом. Для
проведения ультразвуковых («холодных») ингаляций высокодисперсных аэрозолей
(«тумана») любых лекарственных препаратов [интерферона,
гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠), ацетилцистеина, химотрипсина,
Террилитина♠, аминофиллина (Эуфиллина♠), преднизолона] и их смесей используют
небулайзеры с компрессорами.
Недостатками аэрозольтерапии являются большие потери лекарственных веществ и
плохая переносимость продолжительных процедур пациентами с сохраненным
сознанием при проведении ингаляции через лицевую маску, трудностью установки и
надежной фиксации назотрахеального катетера при длительном его использовании,
быстрое инфицирование катетера флорой полости носа и ротоглотки, необходимость
использования специальных приспособлений для подачи аэрозоля в просвет трахеи
через тонкий катетер или аспирационный канал бронхоскопа (например, усилителя
потока лекарственного аэрозоля) (Ковальчук В.И. и др., 1993).
Для восстановления проходимости трахеобронхиального дерева прежде всего
используют аспирацию патологического содержимого из просвета трахеобронхиального
дерева с помощью катетера. Этот способ восстановления проходимости трахеи и бронхов
широко распространен и легко осуществим у интубированных пациентов и пострадавших
с трахеостомической канюлей. Недостатком метода является трудность его
осуществления у пострадавших со спонтанным дыханием и сохраненными сознанием и
рефлексами. С этой целью придают пострадавшему положение, способствующее
самостоятельному отхождению мокроты (постуральный дренаж), производят
поколачивание, массаж и вибромассаж грудной клетки.
При ИВЛ осуществляют частые, через каждые 1–2 ч, сеансы аспирации из
трахеобронхиального дерева и его промывание через интубационную или
трахеостомическую трубку растворами антисептиков с использованием мягких
стерильных катетеров и электроотсасывателя. При спонтанном дыхании 1–2 раза в сутки
производят лечебную фибробронхоскопию с эвакуацией содержимого
трахеобронхиального дерева и лаважом. Хороший санационный эффект имеет
применение сеансов вспомогательной высокочастотной вентиляции легких, проводимых
через микротрахеостомический катетер.
Для уменьшения явлений интерстициального отека легочной ткани и асептического
воспаления у пострадавших с контузионным пульмонитом и РДСВ в течение первых 3 сут
назначают кортикостероиды (преднизолон 180–300 мг/сут, гидрокортизон 250–500
мг/сут, дексаметазон 32–64 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства
[ацетилсалицилат лизина (Аспизол
♠
⊗
) 1000–2000 мг/сут, диклофенак 50–100 мг/сут]. С
этой же целью применяют и антиферментные препараты [апротинин (Гордокс♠) по 1 000
000–1 500 000 Ед/сут или апротинин (Контрикал♠) по 100 000–150 000 Ед/сут].
В зависимости от сроков развития аспирационной пневмонии и предполагаемого
возбудителя в качестве препаратов первой очереди целесообразно использовать
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
клиндамицин, амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав♠), фторхинолоны или
один из карбапенемов в виде монотерапии, комбинацию аминогликозида с
цефалоспорином III поколения и препаратом из группы производных нитроимидазола (в
случае раннего развития пневмонии) (Руднов В.А., 2001; Страчунский Л.С., Козлов С.Н.,
2002). При позднем развитии аспирационной пневмонии препаратом выбора является
ванкомицин, активный в отношении метициллин-резистентного золотистого
стафилококка (Авдеев С.Н., 2001; Marino P.L., 1996).
Общая антибактериальная терапия может заключаться в применении комбинации
антибиотиков и противобактериальных средств из групп полусинтетических
пенициллинов [ампициллин + оксациллин (Ампиокс♠) 4–10 г/сут] или цефалоспоринов
I–II поколения (цефазолин 4–6 г/сут, цефотаксим 2–4 г/сут), аминогликозидов II–III
поколения (гентамицин 240–320 мг/сут, амикацин 1 г/сут) и препарата группы
производных нитроимидазола (метронидазол 1,5 г/сут). Местно путем ингаляции
аэрозоля или интратрахеальной инстилляции назначаются аминогликозиды,
полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, аналогичные назначаемым
системно, в дозах, составлявших 25% суточных. Помимо перечисленных препаратов, при
проведении местной антибактериальной терапии эффективен 0,5% раствор
гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠). Всегда следует стремиться
максимально быстро переходить от эмпирической антибактериальной химиотерапии к
целенаправленной, что становится возможным после идентификации возбудителей и
получения антибиотикограмм (Афончиков В.С., 2004).
Согласно рекомендациям Н.Р. Насер (2010), в зависимости от сроков развития
аспирационной пневмонии и предполагаемого возбудителя в качестве препаратов
первой очереди целесообразно использовать следующее.
• При ранних аспирационных пневмониях:
1) ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавулановая кислота,
амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам);
2) другие ингибиторзащищенные β-лактамы (тикарциллин/клавулановая кислота,
пиперациллин/тазобактам);
3) клиндамицин в комбинации с аминогликозидом;
4) цефалоспорины III поколения (антипневмококковые — цефотаксим, цефтриаксон) в
комбинации с аминогликозидом (гентамицин, нетилмицин, амикацин) и
метронидазолом;
5) аоздние фторхинолоны с антианаэробным эффектом (моксифлоксацин) в качестве
монотерапии.
• При позднем развитии аспирационной пневмонии спектр антибактериальных
препаратов должен перекрывать также синегнойную палочку и метициллинрезистентного золотистого стафилококка. В качестве антисинегнойного препарата
могут выступать антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефоперазон,
392
393
цефтазидим), ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин), которые требуют
добавления препарата с анаэробным эффектом (метронидазол, клиндамицин).
Как альтернатива могут использоваться карбапенемы (имипенем, меропенем,
дорипенем) или цефоперазон/сульбактам. В качестве препарата, активного в
отношении метициллин-резистентного золотистого стафилококка, могут быть
использованы ванкомицин и линезолид. Эмпирический выбор антибактериальных
препаратов для лечения поздних аспирационных пневмоний должен
базироваться на данных мониторинга состояния антибиотикорезистентности
основных возбудителей в стационаре и своевременно корректироваться при
получении данных микробиологического исследования.
Профилактика бронхолегочных осложнений
Поскольку аспирация и контаминация нижних дыхательных путей в значительном числе
случаев происходят сразу после травмы, профилактика данного осложнения на
догоспитальном этапе затруднена, хотя срочное опорожнение желудка через зонд и
положение пострадавшего на боку, безусловно, в этом отношении весьма
целесообразны. В то же время существует целый комплекс профилактических
мероприятий для пострадавших, которым проводится ИВЛ в том или ином режиме. Эти
мероприятия принято подразделять на немедикаментозные и связанные с применением
лекарственных средств.
К немедикаментозным мероприятиям относятся:
• эффективная антисептическая обработка рук персонала и использование
стерильных перчаток при уходе за вентилируемыми пациентами;
• придание вентилируемому больному полусидячего положения;
• декомпрессия и стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудка и
перистальтики кишечника, контроль за характером и количеством отделяемого по
желудочному зонду;
• при выборе доступа для интубации трахеи предпочтение следует отдавать
оротрахеальной, а не назотрахеальной интубации, так как последняя часто
осложняется развитием синуситов и создает более благоприятные условия для
инфицирования нижних дыхательных путей;
• регулярная смена заменяемых деталей дыхательного контура (влагосборники,
коннекторы, шланги и др.) не реже 1 раза в сутки;
• смена катетеров, используемых для санации трахеобронхиального дерева, с такой
же частотой;
• применение тепло- и влагообменников вместо увлажняющих систем,
использующих емкости с подогреваемой водой. Такая смена принципа
кондиционирования дыхательной смеси приводит к уменьшению накопления
конденсатной влаги в контуре респиратора и предотвращает возможность
образования инфицированных аэрозолей;
• применение методики кинетической терапии с периодической сменой положения
пациента с помощью специальной кровати или других приспособлений, что также
используется в терапии РДСВ.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Медикаментозная профилактика развития аспирационной пневмонии включает в себя
системное и местное применение антибактериальных препаратов. В этом отношении
весьма эффективна местная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) путем назначения невсасывающихся антибиотиков из класса аминогликозидов или
полимиксина. С целью подавления флоры ротоглотки могут быть также с успехом
использованы гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠) и хлоргексидин, которые
эффективны в отношении и метициллин-резистентного золотистого стафилококка
(Афончиков В.С., 2004).
Плевриты
Проникающие ранения и закрытая травма груди с повреждением внутренних органов
практически всегда в той или иной степени сопровождаются повреждением плевры.
Возникающие при этом плевриты могут быть ограниченными и распространенными,
фибринозными, фибринозно-экссудативными, экссудативными, гнойными, гнилостными
(эмпиема) и хилезными (хилоторакс).
Фибринозные, фибринозно-экссудативные и экссудативные относятся к разряду
асептических. Фибринозный плеврит встречается практически всегда, протекает в
различной степени с выраженным непродолжительным (в течение нескольких суток)
болевым синдромом, характеризуется шумом трения листков плевры при аускультации и
требует проведения аналгезирующей и противовоспалительной терапии с
использованием субплевральных и межреберных блокад, ненаркотических анальгетиков,
нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапии (фонофорез с
гидрокортизоном, ультравысокочастотная терапия). Наиболее частым его исходом
является фиброторакс с формированием рубцовых сращений.
Травматический экссудативный плеврит, по нашим данным, встречается у ٥–8%
пострадавших с сочетанной травмой груди. Его возникновению способствуют обширные
повреждения грудной стенки и самой плевры, субплевральные гематомы и гематомы
средостения, ушибы легких. Такой плеврит характеризуется накоплением в плевральной
полости стерильного вначале серозно-геморрагического, а в последующем серозного
экссудата с содержанием лейкоцитов ниже их уровня в периферической крови. Его
количество обычно составляет от ١,٠ до ٥,٠ л/сут. В течение первых 3–5 сут этот экссудат
отходит по дренажам, а после их удаления требует плевральных пункций.
Диагностируется по притуплению перкуторного звука, ослаблению дыхательных шумов
при аускультации, выявлению рентгенологических признаков скопления жидкости в
плевральных синусах и результатам пункции плевральной полости.
Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации экссудата путем ежедневных
пункций с внутриплевральным введением преднизолона (٣٠–60 мг) и
антибактериальных препаратов [гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠),
хлоргексидин или антибиотики], общей противовоспалительной терапии, физиотерапии.
Несвоевременное удаление экссудата способствует развитию компрессионного
ателектаза легкого, острой пневмонии и эмпиемы плевры. Продолжительность этого в
целом неопасного осложнения при правильном лечении составляет от 1 до 2 нед.
394
395
Парапневмонический экссудативный плеврит возникает почти у ٤٠٪ пострадавших с
развившимися посттравматическими пневмониями. Его диагностика и лечение
проводятся в соответствии с такими же принципами.
Посттравматическая эмпиема плевры
К факторам риска возникновения этого осложнения относятся большой и тотальный
гемоторакс и гемопневмоторакс, большая кровопотеря, свернувшийся гемоторакс,
открытая травма с обширными микробно загрязненными ранами грудной стенки и
ушибами легкого, трудности при расправлении легкого (стойкий пневмоторакс,
бронхоплевральные свищи), несвоевременное и неадекватное дренирование
плевральной полости и др. Эмпиема плевры развивается, как правило, на 3–7-е сутки от
момента травмы.
Физикальную, рентгенологическую и инструментальную диагностику местных
предрасполагающих факторов при закрытых повреждениях и ранениях груди, особенно
сочетанных, существенно затрудняют тяжелое и крайне тяжелое состояние
пострадавших, нарушения сознания, ограничение двигательной активности и
транспортабельности при переломах костей таза, конечностей и позвоночника,
невозможность проведения полипозиционного рентгенологического обследования в
вертикальном положении тела и нередко недостаточно яркая клиническая манифестация
плеврального нагноения.
Диагностика этого осложнения заключается в оценке комплекса общих и местных
проявлений. Общая симптоматика характеризуется появлением или усугублением
признаков эндотоксемии и синдрома системного воспалительного ответа:
лихорадкой, анорексией, нарастанием общей слабости, повышением температуры тела,
тахикардией, лейкоцитозом периферической крови с палочкоядерным сдвигом,
увеличением уровня молекул средней массы крови, других маркеров гнойного
воспаления и т.д. К местным симптомам эмпиемы относятся наличие физикальных и
рентгенологических (при обзорной рентгенографии и СКТ груди, плеврографии) (рис.
14.106–14.108) и эхологических (при УЗИ плевральных синусов) признаков скопления
жидкости в плевральной полости, сохранение или увеличение темпа плевральной
экссудации, помутнение и лейкоцитоз плеврального экссудата выше 8×109 клеток/л,
появление в нем микрофлоры при повторных посевах. Основными методами
диагностики являются рентгенологические и плевральная пункция с исследованием
экссудата.
Рис. 14.106. Обзорная
рентгенограмма груди при закрытой
эмпиеме плевры справа
Рис. 14.107. Обзорная рентгенограмма при
острой эмпиеме плевры слева и
экссудативном перикардите после колоторезаного торакоабдоминального ранения с
повреждением желудка
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.108. Обзорная рентгенограмма груди при напряженном нагноившемся
тотальном гемотораксе через 12 сут после колото-резаного ранения
Обычно диагноз «посттравматическая эмпиема» установить несложно. Исключение
иногда составляют многокамерные формы, в том числе в результате нагноения
свернувшегося гемоторакса, и случаи со стертой клинической картиной у ослабленных
пациентов.
Лечение острой посттравматической эмпиемы заключается в обеспечении адекватного
дренирования и адекватной санации плевральной полости через дренажи большого (не
менее 0,5 см) диаметра в сочетании с общим лечением. Предпочтение отдается
активному дренированию с аспирацией плеврального экссудата с помощью
отсасывателей. Для проточного и/или фракционного промывания используют растворы
различных антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов,
выбранных в соответствии с чувствительностью микрофлоры гнойников. Для более
396
397
быстрого очищения стенок эмпиемного мешка от гнойно-фибринозных наслоений и
лизирования свернувшегося гемоторакса внутриплеврально троекратно по 1 разу в сутки
вводят 500–1000 ПЕ Террилитина♠ или Терридеказы 100 ПЕ♠. С этой же целью может
выполняться и лечебная видеоторакоскопия.
В случае формирования хронической эмпиемы с ригидным легким (рис. 14.109)
выполняют торакотомию с декортикацией легкого и плеврэктомией (рис. 14.110), реже
— торакомиопластику. Стойкий пиопневмоторакс с наличием бронхоплеврального
свища является показанием для резекции легкого или торакомиопластики (рис. 14.111).
Рис. 14.109. Обзорная рентгенограмма груди при хронической апикальной эмпиеме с
ригидным легким справа
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.110. Рентгенограммы груди при свернувшемся гемотораксе справа: а, б — до
начала лечения; в — через неделю после медикаментозного лизирования гемоторакса,
ригидное легкое справа; г — через 2 нед после плеврэктомии и декортикации левого
легкого
398
399
Рис. 14.111. Обзорные рентгенограммы груди и плеврограмма при хронической
эмпиеме плевры со стойким бронхоплевральным свищом и ригидным легким после
огнестрельного пулевого сквозного проникающего ранения правой половины груди с
повреждением левого легкого
К числу редких видов относится эмпиема плевры с желудочно-плевральным (рис. 14.112)
и другими свищами, требующими разобщения традиционным открытым способом.
Общее лечение при этом осложнении предполагает восполнение кровопотери,
системной антибактериальной, дезинтоксикационной, антигипоксической,
иммунокорригирующей и гемореологокорригирующей терапии, санации
трахеобронхиального дерева, адекватного питания, физиотерапии и использования
других методов по общим правилам.
Рис. 14.112. Контрастирование желудка при подострой эмпиеме плевры слева
с желудочно-плевральным свищом
До настоящего времени на фоне отсутствия четких критериев и алгоритма
прогнозирования эмпиемы плевры после травм и ранений груди в клинической практике
и научной литературе нередко можно встретить две крайние точки зрения на концепцию
прогнозирования и профилактики этого осложнения. Одна из них заключается в
необходимости учета в качестве основных общих факторов ТБ, другая — в
абсолютизации местных. Наш подход в прогнозировании основывается на учете и
количественной оценке основных составляющих этих двух сторон, а в профилактике —
на рациональном целенаправленном воздействии на них. Профилактические лечебные
мероприятия общего назначения включают проведение адекватных восполнения
кровопотери, обезболивания, комбинированного (парентерального и энтерального)
питания, антибактериальной, кардиотонизирующей, гемореологически активной,
иммунокорригирующей, дезинтоксикационной, антигипоксической терапии и т.д.
Хорошо известно, что важную роль в патогенезе ТБ играют иммунные нарушения.
Результаты наших клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о
высокой эффективности включения в программы интенсивной терапии современных
иммуномодуляторов гамма-D-глутамил-триптофана (Бестима♠) и
Факторы
Мероприятия
Гемоторакс
Своевременное дренирование плевральной полости
двумя широкопросветными дренажами Плевральные
пункции после удаления дренажей Внутриплевральное
введение антибактериальных препаратов
Видеоторакоскопия при среднем и большом
гемотораксе Срочная торакотомия при
продолжающемся внутриплевральном кровотечении
Свернувшийся гемоторакс
Внутриплевральное введение фибринолитиков
[стрептолиаза℘ или стрептокиназа (Стрептодеказа
♠
⊗
) в
дозе до 1 млн Ед/сут] или протеолитиков (Террилитин♠
или Терридеказа 100 ПЕ♠ в дозе до 1000 ПЕ/сут) в
комплексе с антибактериальными препаратами
Видеоторакоскопия Торакотомия, декортикация легкого
Пневмоторакс, стойкое
легочно- и
бронхоплевральное
сообщение
Дренирование плевральной полости двумя дренажами
большого диаметра Герметизация раны грудной стенки
Чередование пассивного плеврального дренирования с
активным и аспирацией с опережением Санация
трахеобронхиального дерева, дыхательная гимнастика
Внутриплевральное введение фибриногена,
доксициклина, водорастворимых рентгеноконтрастных и
антибактериальных препаратов Лечебный
пневмоперитонеум Видеоторакоскопия, герметизация
легкого Торакотомия, герметизация легкого
Компрессионный ателектаз
легкого
Устранение гемоторакса, напряженного пневмоторакса,
экссудативного плеврита, пареза кишечника
Ушиб и обтурационный
ателектаз легкого, пневмония,
в том числе абсцедирующая
Адекватное обезболивание Расширение двигательного
режима Дыхательная гимнастика Санация
трахеобронхиального дерева (стимуляция кашля,
постуральные дренаж, массаж и гимнастика,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавита♠) для предотвращения и лечения
посттравматических инфекционных осложнений. В целом они не противоречат данным
А.С. Ермолова (1997) о возможности применения для достижения этой же цели
лейкинферона℘. Все это дает полное основание рекомендовать в качестве средств
иммунопрофилактики пиоторакса и прочих инфекционных осложнений при сочетанной
травме других иммуномодуляторов.
Несмотря на важность устранения общих факторов риска, формирования
посттравматических плевральных нагноений основное значение принадлежит
воздействию на аналогичные местные факторы, содержание которого представлено в
табл. ١٤.10.
Таблица 14.10. Схема профилактики посттравматической эмпиемы плевры путем
воздействия на местные предрасполагающие факторы
400
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025