Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
441
1. Травматический шок III степени, терминальное состояние;
2. Выявленный при УЗИ и лапароцентезе гемоперитонеум более 500 мл;
3. Торакоабдоминальные повреждения при недренированных плевральных
полостях;
4. Жизнеугрожающие повреждения других частей тела;
5. Повреждения полых органов, разлитой перитонит.
6. Наличие множественных послеоперационных рубцов на коже живота;
7. Массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки.
Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернативой в отношении открытой
лапаротомии у пострадавших с напряженной забрюшинной гематомой, повреждениями
забрюшинных органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки,
мочевой пузырь) или разлитым перитонитом, так как в этих случаях не может обеспечить
надежную диагностику и устранение патологии.
Показания для конверсии лечебно-диагностической видеолапароскопии:
1. Невозможность полноценной ревизии органов живота;
2. Невозможность полного устранения повреждений эндовидеохирургическим
способом (гемоперитонеум более 500 мл, желудочное или кишечное содержимое
в свободной брюшной полости, перитонит, напряженная забрюшинная гематома
и т.д.).
Конверсия не должна рассматриваться как осложнение или недостаток метода. Переход
к открытой лапаротомии необходим при выявлении повреждений внутренних органов,
быстро и точно диагностировать или полностью устранить которые
эндовидеохирургическим методом невозможно. Частота конверсии при
видеолапароскопии в плановой хирургии составляет от 1 до 6%, тогда как при
экстренной эндовидеохирургической диагностике и лечении она достигает 8,9–55%. При
повреждениях печени это происходит в 15,2% случаев, селезенки — в 21,7%, брыжейки
тонкой кишки — в 15,2%, двенадцатиперстной кишки — в 6,5%, желудка — в 4,3%,
поджелудочной железы — в 4,3%, тонкой кишки — в 17,3%, толстой кишки — в 10,8%,
диафрагмы в различных сочетаниях — в 4,3% (Ермолов А.С., 2010; Черкасов М.Ф. и др.,
2005).
У пациентов с сочетанной травмой живота и органов забрюшинного пространства
лапароскопия проводится только под общим обезболиванием с интубацией трахеи.
Общее обезболивание обеспечивает комфортность и высокое качество исследования,
возможность быстрого перехода из диагностической в лечебную модификацию,
конверсию в лапаротомию или выполнение хирургических вмешательств в других
анатомических областях (голова, шея, грудь, конечности).
Установить отсутствие повреждений внутренних органов при закрытой травме живота —
один из сложных и ответственных в принятии решения вопросов, возникающих при
лапароскопии. Во время ее проведения в первую очередь следует обратить внимание на
наличие и характер содержимого в свободной брюшной полости. Кровь,
перитонеальный экссудат и другие патологические жидкости, взятые из брюшной
полости, отправляются на лабораторное, биохимическое и цитологическое исследования.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Их отсутствие еще не означает, что повреждений внутренних органов нет. Необходима их
тщательная ревизия. Устанавливаются дополнительные троакары, как правило, в правом
и левом мезогастрии, эпигастральной области для рабочих инструментов, ретракторов.
По мере проведения ревизии, выявления и оценки повреждений троакары при
необходимости устанавливаются в других местах, наиболее удобных для выполнения
вмешательства (рис. 15.6).
При нарастающем или большом гемоперитонеуме не стоит терять время на
лапароскопическое выявление источника кровотечения — необходима экстренная
лапаротомия. Если же он выявлен неожиданно в ходе этого исследования, то также
необходимо безотлагательно перейти к выполнению открытой лапаротомии. При
небольших объемах гемоперитонеума следует локализовать место повреждения и
источник кровотечения с оценкой возможности выполнения лапароскопического
гемостаза и динамического наблюдения. Характер излившейся крови и ее цвет имеют
большое дифференциально-диагностическое значение. Локализация источника
кровотечения определяется на основании скопления и фиксации наибольшего
количества свертков крови, которые обычно располагаются рядом с поврежденным
органом.
Рис. 15.6. Видеолапароскопия: схема оптимального расположения хирургов и
троакаров (Ермолов А.С., 2010)
Осмотр брюшной полости проводят по секторам последовательно справа налево по
часовой стрелке, обычно начинают и заканчивают в области печени. Осмотр можно
начинать с предполагаемой зоны патологического очага, с последующей ревизией всех
остальных секторов брюшной полости. Для увеличения границ ее обзора применяют
лапароскопические манипуляторы, которые позволяют обнаружить повреждение органа
442
443
в так называемых слепых зонах. Использование ретракторов, зажимов (рис. 15.7, 15.8) и
грасперов позволяет приподнимать, смещать, убирать различные органы, что особенно
важно при сочетанных и множественных повреждениях живота.
Рис. 15.7. Видеолапароскопия: схема ревизии тонкой кишки с использованием
эндозажимов (Ермолов А.С., 2010)
Рис. 15.8. Методика захвата тонкой кишки эндозажимом при видеолапароскопии:
cлева и справа — неправильно, в центре — правильно (Левитский В.Д. и др., 2014)
Наиболее рациональной последовательностью осмотра органов брюшной полости при
видеолапароскопии является следующая (Черкасов М.Ф. и др., 2005):
1. Правая доля печени, правое подпеченочное пространство, желчный пузырь,
диафрагма справа от серповидной связки, правое поддиафрагмальное
пространство;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2. Левая доля печени, левое подпеченочное пространство, передняя стенка желудка,
диафрагма слева от серповидной связки, левое поддиафрагмальное пространство,
поперечно-ободочная кишка. После поворота операционного стола (в ряде
случаев еще и туловища больного) на правую сторону осматривается селезенка;
3. В этом же положении пациента осматриваются селезеночный изгиб и нисходящий
отдел толстой кишки с париетальной пристеночной брюшиной, большой сальник,
петли тонкой кишки, париетальная брюшина;
4. Осмотр органов малого таза выполняется после перевода операционного стола и
больного в положение Тренделенбурга, осматриваются сигмовидная и прямая
кишки, мочевой пузырь, у женщин — круглые связки и матка с придатками, у
мужчин — внутренние паховые кольца;
5. Правый латеральный канал живота со слепой кишкой и червеобразным
отростком, восходящий отдел толстой кишки с печеночным изгибом,
париетальная брюшина осматривается при повороте стола влево.
Предположить повреждение того или иного органа с развитием кровотечения можно во
время лапароскопии на основании выявления фиксированных свертков крови, но при
этом чаще всего диагностируется травма, которую сложно осмотреть целиком.
При осмотре внутренних органов оцениваются размеры органов, их цвет и блеск
брюшины, пульсация сосудов. Определяют локализацию патологического очага или
повреждения внутренних органов, степень его распространения, переход на ближайшие
органы, реакцию париетальной и висцеральной брюшины, количество и характер
перитонеального экссудата, источник кровотечения, его характер, продолжается
кровотечение или остановилось. Свертки крови, фиксированные к органам, в
обязательном порядке подлежат удалению.
Признаками острого воспалительного процесса являются гиперемия брюшины, мутный
серозный покров органов, наличие пленок фибрина, мутного или геморрагического
выпота, отсутствие перистальтики, изменение цвета петель кишечника и др.
В соответствии с рекомендациями WSES благодаря широкому использованию МСКТ,
МСКТ с внутривенным контрастированием и ангиографии в настоящее время показания
для лечебно-диагностической видеолапароскопии, как и лапароцентеза, значительно
ограничены. Ей отводится вспомогательная роль второго плана на более поздних этапах
лечения травм органов живота. Так, при повреждениях паренхиматозных органов малый
и даже средний гемоперитонеум при стабильной гемодинамике и отсутствии
продолжающегося кровотечения или после его остановки путем селективной
эмболизации сосудов стали вести консервативно (Coccolini F. et al., 2016, 2017, 2020).
Особенности лапаротомии при закрытых повреждениях живота
Лапаротомии, которые производятся пострадавшим с сочетанными закрытыми
повреждениями живота на различных этапах лечения ТБ, подразделяют на экстренные
(неотложные), срочные (в течение первых суток) и отсроченные. Показаниями к ним
являются:
А. Экстренные:
444
445
• большой и средний (0,5–1,0 л и более) гемоперитонеум как проявление
продолжающегося кровотечения;
• продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с неустановленным или
неустранимым при лечебно-диагностической видеолапароскопии источником;
• напряженная забрюшинная гематома в проекции почек и магистральных
кровеносных сосудов;
• массивное продолжающееся кровотечение в просвет ЖКТ;
• рецидив внутрибрюшного или желудочно-кишечного кровотечения.
Б. Срочные:
• признаки повреждения полых органов, в том числе с выявлением в свободной
брюшной полости при видеолапароскопии даже относительно небольшого
количества серозного экссудата;
• перитонит, забрюшинные флегмоны;
• разрывы диафрагмы с перемещением органов живота в плевральную полость;
• острая кишечная непроходимость.
В. Отсроченные:
• запрограммированные релапаротомии для ревизии и санации брюшной полости;
• для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств.
Экстренные лапаротомии выполняются наиболее часто для устранения угрожающего
жизни кровотечения.
Как отмечалось в главе 6, реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты
(ЭВБОА) (рис. 15.9), выполненная до начала лапаротомии, дает возможность после сбора
излившейся в брюшную полость крови оперировать в сухом поле (Самохвалов И.М. и др.,
2020; Хорер Т.М. и др., 2019).
Большинство хирургов рекомендуют начинать операцию со средне-срединной
лапаротомии, позволяющей при необходимости расширить доступ как вверх, так и книзу.
При большом гемоперитонеуме и интенсивном продолжающемся артериальном
кровотечении сразу необходимо все петли кишечника переместить из брюшной полости
на переднюю брюшную стенку, накрыв их влажным полотенцем. И только после этого
следует приступать к сбору излившейся крови и выявлению источника кровотечения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.9. Обзорная рентгенограмма живота пострадавшей с тяжелой сочетанной
травмой груди, живота и таза после реанимационной эндоваскулярной баллонной
окклюзии аорты
Если до вмешательства реанимационная ЭВБОА не выполнялась, временную остановку
интенсивного артериального кровотечения можно сделать путем пережатия нисходящей
аорты под диафрагмой. Доступ к ней осуществляется через окно в малом сальнике (рис.
15.10). Компрессия аорты производится кулаком или большим тупфером, допускается
также наложение зажима Сатинского.
Рис. 10. Схема доступа к поддиафрагмальному отделу аорты через малый сальник
(Самохвалов И.М. и др., 2020)
При затруднениях выполнения этого доступа из-за рубцовых сращений, большого
количества экстравазированной крови и др. можно воспользоваться приемом Mattox —
пережать аорту над диафрагмой, выполнив экстренную переднебоковую торакотомию
слева.
446
447
При неинтенсивных артериальных кровотечениях временный гемостаз может
достигаться путем тугой тампонады брюшной полости. Тампоны устанавливают в правое
над- и подпеченочное поддиафрагмальное и левое поддиафрагмальное пространства,
боковые каналы и полость малого таза.
Излившуюся жидкую кровь и ее свертки быстро удаляют путем аспирации или с
использованием тампонов. Реинфузия допускается только при кровопотере более 20%
ОЦК. Согласно требованиям приказа Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля
2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови
и/или ее компонентов», для возмещения кровопотери может использоваться
интраоперационная аппаратная реинфузия крови, предполагающая сбор во время
операции из операционной раны и полостей излившейся крови с выделением из нее
эритроцитов с последующим отмыванием, концентрированием и возвратом в русло
крови реципиента аутоэритроцитов, а также трансфузия (переливание) дренажной крови,
полученной в стерильных условиях при послеоперационном дренировании полостей
тела, с использованием специализированного оборудования и/или материалов.
Интраоперационная реинфузия крови, собранной во время операции из операционной
раны и полостей излившейся крови, и реинфузия дренажной крови не проводится при ее
бактериальном загрязнении. Медицинским показанием к трансфузии (переливанию)
донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие
массивной кровопотери является потеря 2–30% ОЦК, сопровождающаяся снижением
уровня гемоглобина ниже 70–80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением
циркуляторных нарушений. Тем не менее М.М. Абакумов и др. (2005) считают
возможным реинфузировать кровь при кровопотере более 0,5 л (10% ОЦК), при
отсутствии аппарата Cell Server сбор излившейся крови для реинфузии производить
традиционным способом по методу А.Н. Филатова (черпаком или электроотсасывателем
с низким разряжением) с ее фильтрованием через 8–10 слоев марли или фильтрсистемы для переливания и стабилизацией 4% раствором натрия цитрата или
консервантом декстроза + натрия цитрат (Глюгицир♠) в соотношении 4:1. Возврат крови,
стабилизированной с использованием гепарина натрия (Гепарина♠), чреват чрезвычайно
высоким риском послеоперационных кровотечений.
Во избежание ошибок ревизия органов брюшной полости должна выполняться в
определенной последовательности, по возможности быстро, но тщательно и щадяще.
Очередность осмотра зависит от обнаруженного в брюшной полости содержимого. При
гемоперитонеуме обследование начинают с прилежащих к зоне наибольшего скопления
крови и свертков паренхиматозных органов, во всех других случаях — с желудка и
кишечника. Если при вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество
крови, то первоочередной задачей хирурга является выявление источника и
немедленная остановка кровотечения.
Следует иметь в виду, что наиболее частой причиной гемоперитонеума является
повреждение печени, селезенки и брыжеечных сосудов. При повреждении печени
кровотечение временно можно остановить путем тампонады ее раны или пальцевым
пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. Сильное кровотечение из селезенки
также обычно удается остановить путем накладывания на ее ножку
кровоостанавливающего зажима после предварительного пережатия ее пальцами.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Поврежденные сосуды брыжейки захватывают кровоостанавливающими зажимами,
прошивают и лигируют.
Ненапряженная забрюшинная гематома при переломах таза и позвоночника ревизии не
подвергается. С другой стороны, забрюшинное пространство при напряженной гематоме
в проекции почек и магистральных кровеносных сосудов подлежит обязательному
вскрытию, освобождению от излившейся крови и осмотру. Если источником
кровоизлияния является поврежденная почка, то при профузном кровотечении
необходимо наложить эластический зажим на ее ножку, после чего оценить масштаб
повреждения и провести оптимальное вмешательство. При умеренном кровотечении
рану почки временно можно тампонировать.
При одновременном повреждении паренхиматозных и полых органов для обеспечения
гемостаза вначале производят операцию на печени, селезенке, почке и крупных сосудах.
Во всех случаях решение вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства, в
том числе о возможности сохранения или удаления поврежденного органа, принимается
после ревизии органов брюшной полости.
В ходе ревизии брюшной полости, безусловно, приходится руководствоваться
предоперационными предположениями, но первым определяющим фактором после
вскрытия брюшной полости должно стать присутствие в ней патологического
содержимого — газа, крови, содержимого желудка, кишок, желчи, мочи или
перитонеального выпота. После этого для выяснения характера повреждения или
патологического процесса визуально и пальпаторно необходимо исследовать всю
брюшную полость.
Для этого по брыжейке поперечно-ободочной кишки ее условно разделяют на две части
— надбрыжеечную и подбрыжеечную. При ревизии первой поперечный отдел
ободочной кишки смещают книзу, последовательно осматривают правую половину
диафрагмы, диафрагмальную и нижнюю поверхности печени, желчный пузырь, желудок,
двенадцатиперстную кишку. Для более полного осмотра верхней поверхности печени
следует пересечь круглую и частично серповидную связки, а недоступные для осмотра ее
отделы обследовать рукой, введенной под свод диафрагмы.
Пальпируют головку поджелудочной железы и правую почку. Для оценки
двенадцатиперстной кишки в случае наличия гематомы, пузырьков газа или желчного
пропитывания в парадуоденальной клетчатке осуществляют ее мобилизацию по Кохеру.
После этого ревизуют левую половину диафрагмы, селезенку и левую почку. Для осмотра
тела и хвоста поджелудочной железы и задней стенки желудка вскрывают сальниковую
сумку. Для детальной ревизии селезенки, особенно ее задней поверхности и верхнего
полюса, пересекают диафрагмально-селезеночную связку.
Затем приступают к подбрыжеечному этапу, сместив поперечно-ободочную кишку и
большой сальник кверху. При этом осматривают всю тонкую кишку от трейтцевой связки
и двенадцатиперстно-тощекишечного перехода до слепой кишки, далее
последовательно — все отделы толстой кишки и забрюшинное пространство. Кишечник
и брыжейки исследуют с обеих сторон. После его смещения кверху ревизуют малый таз.
448
449
При подозрении на повреждение внебрюшинного отдела толстой кишки следует рассечь
брюшину по переходной складке, отвести кишку и осмотреть ее заднюю стенку. При
выявлении полного повреждения кишечной стенки (перфорации) временная
герметизация раны производится с помощью кишечного жома или зажимов Алиса.
Забрюшинную гематому можно обнаружить не только вблизи двенадцатиперстной
кишки или поджелудочной железы, но также и в других местах: по ходу восходящей и
нисходящей ободочной кишок при их разрывах, вокруг крупных кровеносных сосудов
при их повреждении или разрывах почек, в подвздошных ямках и малом тазу при
переломах костей таза, повреждении мочевого пузыря и прямой кишки. Необходимо
иметь в виду также возможность распространения или просачивания гематомы на
значительное расстояние от места повреждения.
Пропитывание кровью брыжейки, как правило, не вызывает нарушения питания кишки.
Однако если гематома сопровождается эмфиземой или желтовато-зеленой окраской
брюшины, то ее ревизия абсолютно необходима. Вскрытие забрюшинного пространства
показано также при подозрении на ранение экстраперитонеальных частей ободочной и
прямой кишок или урогенитальных органов.
Нельзя приступать к оперативному вмешательству на отдельных органах без
определения и оценки характера всех повреждений!
Всегда следует помнить, что пострадавшие плохо переносят резекцию или экстирпацию
органов, поэтому хирургическая тактика по возможности должна быть направлена на их
сохранение. Операция должна быть простой и быстро выполнимой.
Типичной ошибкой при шокогенной травме живота является выбор сложного
оперативного вмешательства, тогда как для спасения жизни достаточно оба конца
поврежденной кишки временно ушить наглухо (1-й этап тактики DCS) или обеспечить
отведение кишечного содержимого путем наложения колостомы.
Важным моментом завершающего этапа лапаротомии является адекватное
дренирование брюшной полости в 4 квадрантах. Дренажи не должны быть тонкими:
оптимальный диаметр просвета — около 1 см. Они, как правило, подводятся к
поврежденному органу, помещаются в правое поддиафрагмальное и левое
подпеченочное пространства, а также в малый таз. Всегда следует устанавливать тонкий
назоинтестинальный зонд для раннего энтерального питания и зонд в желудок.
В тех случаях, когда лапаротомия производится по поводу разлитого перитонита или
острой кишечной непроходимости, в обязательном порядке должны проводиться
мероприятия по обеспечению декомпрессии кишечника (назогастроинтестинальная
интубация, дивульсия ануса и т.д.) (Бельских А.Н. и др., 2013; Тулупов А.Н., 2015;
Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Закрытые повреждения печени и желчевыводящих путей
Тяжелая закрытая травма живота сопровождается повреждением паренхиматозных
органов в 26,7–40,8% наблюдений (Лебедев Н.В. и др., 2002; Asensio J.A. et. al., 2000),
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
при этом травмы печени встречаются в 56,0–66,8% случаев (Брюсов П.Г. и др., 2001;
Черкасов М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2006; Гальперин И.И., 2009; Альперович
Б.И., 2010; Цыбуляк Г.Н., 2011; Эргашев О.Н. и др., 2011). Среди них повреждения печени
стоят на первом месте. Их частота составляет 24,3% (Сигуа Б.В., 2015), при крайне
тяжелой сочетанной травме — 18,7% (Тулупов А.Н. и др., 2015). В то же время, по
данным А.С. Ермолова и др. (2003), повреждения печени составляют 20% наблюдений
закрытой травмы живота и занимают второе место после травмы селезенки. При
закрытой травме живота повреждения желчного пузыря встречаются в 1,8% случаев,
внепеченочных желчных путей — в 0,9% (Thomson S.R., Bade Р.С., 1989), а
изолированные повреждения желчного пузыря и желчевыводящих протоков — в три
раза реже (Hollands M.J., Little J.M., 1991).
При колото-резаных проникающих ранениях живота в мирное время печень поражается
чаще — в 52,0–86,4% (Цыбуляк Г.Н., 2011; Одишелашвили Г.Д., Исмаилов Э.Х., 2012;
Leppaniemi А.К., 2014), а при проникающих огнестрельных ранениях — реже, от 24,9 до
31,5% (Алисов П.Г., Самохвалов И.М., 2018). В подавляющем большинстве случаев
(93,1%) открытые повреждения печени являются результатом бытовых травм и носят
колото-резаный характер (Одишелашвили Г.Д., Исмаилов Э.Х., 2012; Leppaniemi А.К.,
2014).
Закрытые повреждения печени могут быть в виде разрывов, субкапсулярных и
центральных гематом, реже — их сочетаний. Центральные гематомы диагностируются
только при УЗИ или МСКТ. Субкапсулярные кровоизлияния можно также
визуализировать во время лапароскопии или открытой лапаротомии. Гематомы печени
(рис. 15.11) могут осложняться поздними внутрибрюшными кровотечениями (так
назваемый двухэтапный или двухмоментный разрыв) или нагноениями. Разрывы печени
всегда сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, массивность
которого зависит от степени повреждения органа.
Рис. 15.11. Подкапсульная гематома печени при мультиспиральной компьютерной
томографии
Существует много классификаций травм печени по характеру ранящего снаряда,
причинам, виду повреждения печени. Одна из первых в нашей стране была предложена
Г.Ф. Николаевым в 1955 г. В ней автор все повреждения печени разделял на
повреждения без нарушения капсулы и с нарушением ее целости. Большое
450
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025