Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
331
Рис. 14.47. Видеобронхоскопия через 14 сут после травмы: деклипирование гребешка
среднедолевого бронха: рана бронха герметична
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.48. Обзорные рентгенограммы груди через месяц после травмы: без патологии
Известны способы лечения разрывов бронхов путем проведения торакотомии и их
зашивания открытым способом или резекции легкого, временной эндобронхиальной
окклюзии на 2–3-и сутки. Недостатками этих методов являются большая травматичность,
отсутствие возможности необходимого для заживления плотного сближения краев
разрыва бронха, необходимость удаления или выключения из газообмена
неповрежденных вполне жизнеспособных частей легкого, высокая вероятность развития
эмпиемы плевры. Использованный нами способ дает возможность малоинвазивным
путем плотно сблизить края разрыва бронха, что необходимо для его заживления,
прекратить поступление через него воздуха при дыхании и кашле, то есть
герметизировать бронхиальное дерево, и в сочетании с дренированием плевральной
полости создать благоприятные условия для расправления легкого и обеспечения
органосохраняющего лечения. По сравнению с известными он гораздо более просто
воспроизводим, безопасен, эффективен и дешев. Предложенное нами эндоскопическое
эндобронхиальное съемное клипирование защищено патентом на изобретение «Способ
лечения разрывов крупных бронхов» № 2651691 от 23.04.2018 г.
Повреждения сердца подразделяются на ранения и закрытые травмы. Проникающими
называются ранения, которые достигают полостей сердца. Наличие раны в проекции
сердца должно неизменно вызвать предположение о его ранении. Чаще повреждается
правый желудочек, реже — левый желудочек (см. рис. 14.51) и правое предсердие. При
проникающем ранении сердца неизбежно возникает кровотечение, приводящее либо к
развитию его тампонады, либо к массивному гемотораксу, а иногда — и к тому, и к
другому. Для тампонады характерна триада симптомов (триада Бека): снижение АД,
увеличение центрального венозного давления и глухость сердечных тонов. Характерным
симптомом тампонады перикарда является набухание подкожных вен шеи (рис. 14.49),
которое, впрочем, при большой кровопотере может отсутствовать. Возможен
парадоксальный пульс — его отсутствие на высоте вдоха. Вольтаж зубцов на
электрокардиограмме существенно снижен.
332
333
Рис. 14.49. Набухание поверхностных вен шеи при тампонаде сердца
Расширение сердечной тени на рентгенограммах грудной клетки и уменьшение
амплитуды ее пульсации при рентгеноскопии являются важными диагностическими
признаками тампонады сердца. При эхокардиографии в перикарде определяется
жидкость; производительность сердца значительно уменьшена. При фенестрации или
перикардиотомии в полости перикарда выявляется кровь (рис. 14.50).
Рис. 14.50. Интраоперационное фото: гемоперикард при ранении сердца
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.51. Интраоперационное фото: рана левого желудочка сердца, зашитая на
тефлоновых прокладках
Ушибы сердца (рис. 14.52) обычно возникают при травме области грудины и передних
отделов ребер. Их частота при тяжелой травме груди составляет около 7%. Эта патология
проявляется в виде двух клинических разновидностей — инфарктоподобной и
стенокардитической. Ушибы сердца обычно сопровождаются вовлечением в
патологический процесс перикарда с исходом в экссудативный перикардит. Наиболее
характерными симптомами ушибов сердца являются боли за грудиной и в левой
половине грудной клетки, перебои в области сердца, одышка, потеря сознания, цианоз,
тахикардия, аритмии, гипотония и неустойчивое АД, расширение границ сердца и
глухость его тонов, снижение производительности миокарда по данным
эхокардиографии и интегральной реографии тела, повышение уровня тропонина в крови.
В последнее время использование повышения МД-фракции креатинфосфокиназы в
качестве маркера этой патологии при тяжелой сочетанной травме признано
нецелесообразным из-за неспецифичности этого показателя.
На электрокардиограмме характерными изменениями являются инверсия зубца Т,
признаки нарушения проводимости, изменение комплекса QRS, аритмия. В крови
повышается уровень МВ-фракции креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы,
аспартатаминотрансферазы, однако наиболее достоверным признаком этой патологии
по аналогии с острым инфарктом миокарда является повышение концентрации
тропонина в крови.
334
335
Рис. 14.52. Кровоизлияния в миокарде при ушибе сердца в результате закрытой
травмы груди (фото при аутопсии)
Повреждение органов средостения возникает вследствие ранений или форсированного
сдавления груди в переднезаднем направлении. При закрытой травме это, как правило,
сочетается с переломами грудины и I ребра, что является показателем исключительно
большой тяжести травмы.
Частота повреждений крупных сосудов при закрытой травме составляет около 3%.
Прогноз при повреждении аорты более тяжелый, чем при ранении сердца. Наиболее
частой локализацией разрыва аорты является ее перешеек (почти в 90% случаев) (рис.
14.53, 14.54), а при падениях с высоты — область корня сердца, то есть места особо
прочной фиксации сосуда. В клинической картине возможны три основных варианта
повреждения этого сосуда: массивное кровотечение в левую плевральную полость,
тампонада сердца, бессимптомное формирование травматической аневризмы. Для
прижизненного установления диагноза является важным сочетание кровотечения в
левую плевральную полость с расширением тени средостения по данным
рентгенографии и СКТ (рис. 14.55, 14.56). Для окончательного подтверждения разрыва
аорты требуется срочная аортография. Распространение напряженной гематомы на шею
— явный признак разрыва крупных сосудов груди. Установлено, что при разрыве аорты
кровь обнаруживают в ложе подключичных и сонных артерий, при разрыве верхней
полой вены — в ложе яремных вен, при разрыве легочной артерии — в
паратрахеоэзофагеальном пространстве.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.53. Спиральная компьютерно-томографическая 3D-реконструкция при
неполном разрыве перешейка аорты в результате тяжелой закрытой сочетанной
травмы груди
Рис. 14.54. Разрыв перешейка аорты при закрытой травме груди (аутопсия)
336
337
Рис. 14.55. Обзорные рентгенограммы груди при двухэтапном разрыве дуги аорты при
закрытой травме груди
Рис. 14.56. Обзорная рентгенограмма и спиральные компьютерные томограммы
груди: гематома средостения в результате разрыва перешейка аорты при закрытой
травме груди
Первое успешное оперативное лечение проникающего ранения аорты провел И.И.
Джанелидзе. В 1913 г. он ушил дефект корня аорты длиной 8 мм, расположенный на
расстоянии 1 см выше сердца. В настоящее время весьма эффективным способом
лечения этой патологии является стентирование пораженного участка сосуда рентгеноэндоваскулярным способом (рис. 14.57). Травматические аневризмы, обнаруживаемые
по истечении 2 мес, редко подвергаются спонтанному разрыву. К операции прибегают
только в случае увеличения размеров аневризмы при динамическом
рентгенологическом контроле и выраженной компрессии левого главного бронха.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.57. Обзорные рентгенограммы и спиральные компьютерные томограммы
груди, аортография до и после установки стент-графта при разрыве перешейка
аорты при закрытой травме груди
Другие крупные сосуды груди (рис. 14.58) повреждаются редко.
338
339
Рис. 14.58. Интраоперационное фото: зашивание колото-резаной раны легочного
ствола
Ранения и травматические разрывы пищевода обычно сочетаются с повреждением
других органов средостения, париетальной плевры и легкого. При множественных
механических повреждениях органов грудной клетки и тяжелом состоянии пострадавших
разрывы пищевода распознаются трудно и, к сожалению, поздно. При закрытой травме
наиболее часто возникают разрывы кардиального отдела пищевода. Непрерывное
поступление через рану пищевода в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае
рвоты — и желудочного содержимого приводит к дисфагии, медиастинальной и
подкожной эмфиземе, резкому ухудшению состояния пострадавших в результате
развития гнойного или гнилостного медиастинита (рис. 14.59), гемо- и
пиопневмоторакса, нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Клинические симптомы обычно позволяют только предполагать возможность травмы
пищевода. Наличие болей в груди, кровавой рвоты и лихорадки также могут навести на
мысль о его повреждении. В установлении диагноза решающее значение имеют
рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и эзофагоскопия (рис.
14.60). При применении этих инструментальных исследований могут быть точно
установлены характер, размеры и уровень повреждения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.59. Обзорная рентгенограмма и спиральная компьютерная томограмма
(поперечный срез) груди при заднем гнойном медиастините в результате перфорации
верхней трети пищевода
Рис. 14.60. Эзофагоскопия: повреждение задней стенки шейного отдела пищевода при
колото-резаном цервикоторакальном ранении (Татаринова Е.В., 2014)
Повреждения грудного лимфатического протока с торакальной хилореей также
встречаются крайне редко. Чаще имеют место разрывы шейного отдела протока, реже —
грудного. При повреждениях ниже уровня V грудного позвонка возникает
правосторонний хилоторакс, выше III грудного — левосторонний. Левосторонний
хилоторакс может развиваться при одномоментных повреждениях шейного отдела
протока и купола плевры слева. Этот вид повреждения характеризуется накоплением
(иногда чрезвычайно упорным) хилезной жидкости в плевральной полости (хилезный
плеврит), что проявляется укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхательных
шумов и голосового дрожания на стороне поражения, признаками наличия жидкости в
плевральной полости при рентгенографии, СКТ и УЗИ. Точный диагноз устанавливают с
помощью плевральной пункции, при которой из полости плевры извлекается лимфа.
Диагноз подтверждается данными лабораторного исследования. Неинфицированная
лимфа не свертывается, инфицированная — свертывается. Хилезный экссудат имеет
серовато-желтую окраску, щелочную реакцию, при отстое делится на два слоя: нижний
— более жидкий и опалесцирующий, верхний — более вязкий, сливкообразный. При
микроскопии в нем определяются эритроциты, лейкоциты с большим процентным
содержанием лимфоцитов и хиломикроны — мелкие капельки жира. В хилусе
340
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025