Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 603 - файл
.pdf
421
Рис. 15.1. Частота повреждения органов живота при тяжелой сочетанной травме
(Тания С.Ш., 2016)
Вопросы диагностики и лечения данной патологии продолжают активно изучаться. В
течение последних нескольких десятилетий в практику хирургии повреждений внедрены
и с успехом все шире и шире используются достижения анестезиологореаниматологического пособия пострадавшим, современные малоинвазивные лечебнодиагностические технологии (ультрасонография, МСКТ, МСКТ-ангиография, МРТ,
ангиография с селективной эмболизацией сосудов, видеолапароскопия и др.),
объективные критерии выбора хирургической тактики и рационального объема
предпринимаемых оперативных вмешательств. Однако до сих пор остаются
нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при повреждениях
паренхиматозных органов, выбора оптимального оперативного доступа, а также
рациональной хирургической тактики (Ермолов А.С. и др., 2007; Шапот Ю.Б. и др., 2011).
По некоторым аспектам проблемы диагностики и лечения как изолированных, так и
сочетанных травм живота существуют четко не определенные, а порой и весьма
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
разноречивые мнения. Все сказанное выше делает ее освещение и дальнейшую
проработку чрезвычайно актуальными.
В данном руководстве описаны вопросы анализа данных современной литературы и
собственных исследований сотрудников Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе, как одного из основных учреждений нашей страны, в отношении
изучения наиболее сложных и насущных проблем хирургии повреждений.
Классификация повреждений живота
Общая классификация травм живота приведена на рис. 15.2.
Рис. 15.2. Классификация механических повреждений живота (Тулупов А.Н., 2015)
Закрытыми являются травмы без повреждения кожных покровов, сочетанными —
травмы с повреждением двух и более частей тела. Их доминирование и конкурирование
422
423
определяются по шкалам оценки тяжести повреждений. К множественным относятся
травмы в результате воздействия двух и более травмирующих агентов. Принципиально
важным является выделение травм живота с повреждением паренхиматозных органов и
с повреждением полых органов, имеющих описанную ниже различающуюся
клиническую симптоматику. Диагностика травматического шока и определение прогноза
для оперативного лечения шокогенных повреждений также освещена ниже в
соответствующих главах. Кроме этого, в диагнозе закрытого повреждения живота
необходимо указывать обстоятельства получения травмы (автотравма, кататравма и т.д.).
Клиника и диагностика повреждений, возникающих при закрытой травме живота
Клиническая и лабораторная диагностика
При закрытой травме живота наиболее часто можно выявить один из двух синдромов:
синдром повреждения паренхиматозных органов или синдром повреждения полых
органов. Для первого характерны признаки острой кровопотери и скопления жидкости в
свободной брюшной полости без выраженных болей в животе и симптомов
раздражения брюшины, для второго — выраженный болевой синдром и клиника
перитонита.
При повреждениях живота основополагающим методом диагностики остается
клинический, базирующийся на анализе жалоб пострадавшего, обстоятельств и
механизма получения травмы, данных физикального исследования.
Основными жалобами пострадавших являются боли в животе, сухость во рту, тошнота,
рвота, задержка отхождения газов и стула, невозможность или затруднение при
мочеиспускании, появление мочи красного цвета, дискомфорт при определенном
положении тела, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами при
подсаживании и др. При этом жалобы могут не соответствовать тяжести повреждений
органов живота. Так, при ушибах и гематомах передней брюшной стенки болевой
синдром может быть весьма интенсивным и, наряду с выраженным напряжением ее
мышц, требовать необоснованной лапаротомии. И, наоборот, при массивном
внутрибрюшном кровотечении боли в животе могут полностью отсутствовать.
Если позволяет состояние пациента, при выяснении анамнеза следует выяснить
механизм травмы (ДТП — водитель, пассажир или пешеход, падение с высоты, побои),
характер травмирующего агента, точное время получения травмы. Если установить
контакт с пациентом не удается, то эту информацию желательно собрать у очевидцев,
родственников, врачей СМП и других лиц.
Несмотря на тяжесть состояния, физикальное обследование в обязательном порядке
должно включать осмотр, пальпацию и аускультацию не только живота, но и других
областей. Для пострадавших в сознании оно было и остается основой всей диагностики.
Боль и болезненность, защитное напряжение мышц и положительные симптомы
раздражения брюшины могут служить достаточным основанием для срочной
лапаротомии, тем более на фоне нестабильных показателей гемодинамики.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Особые трудности в выявлении повреждений органов брюшной полости возникают у
пациентов с нарушениями сознания. В этой ситуации требуется особенно вдумчивая
интерпретация каждого симптома. Бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение
АД при отсутствии расстройств дыхания, как и кратковременное повышение давления на
фоне инфузионной терапии, равномерно расширенные зрачки свидетельствуют о
кровопотере. Вероятность наличия внутрибрюшной катастрофы возрастает, если имеется
напряжение мышц передней брюшной стенки при отсутствии гипертонуса мышц
конечностей, тимпанит над областью печени, притупление в отлогих местах живота или
болевая реакция при глубокой пальпации живота, проявляющаяся стоном, попыткой
отстранить руку врача.
При переломах ребер и напряжении мышц передней брюшной стенки природу
последнего уточняют повторным осмотром после межреберной или паравертебральной
новокаиновой блокады. Блокада обычно устраняет мышечное напряжение, если оно
обусловлено раздражением межреберных нервов и париетальной плевры. Аналогичный
эффект при переломе костей таза оказывает блокада по Школьникову–Селиванову, если
напряжение мышц передней брюшной стенки является только следствием забрюшинной
гематомы. В такой ситуации целесообразно проверить наличие симптома Джойса: при
кровотечении в забрюшинную клетчатку притупление перкуторного звука над отлогими
местами живота, в отличие от кровотечения в свободную брюшную полость, при
переворачивании на здоровый бок не исчезает.
Боль — наиболее частый симптом, свидетельствующий о наличии внутрибрюшной
катастрофы. Локализация болей в большинстве случаев соответствует проекции
поврежденного органа. Боль в «глубине» эпигастральной области с иррадиацией в левый
реберно-позвоночный угол наблюдается при травме поджелудочной железы, боль в
мезогастрии — при разрыве брыжейки тонкой кишки, боль в правом подреберье с
иррадиацией в правое надплечье — при повреждении печени, боль в левом подреберье
с иррадиацией в левое надплечье — при травме селезенки. Локальная боль возможна и
при нарушении целостности полого органа. По мере развития перитонита боль
становится распространенной. Пострадавших с изолированным разрывом забрюшинного
отдела двенадцатиперстной кишки без нарушения целостности париетальной брюшины
в первые часы после травмы беспокоят сильные боли в верхнем этаже брюшной
полости, затем они захватывают правый фланг живота, причем наибольшая
болезненность может быть в подвздошной области, что напоминает симптом Кохера.
Такая миграция болей объясняется перемещением дуоденального содержимого сверху
вниз по правому боковому каналу живота. При повреждении паренхиматозных органов
довольно часто отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Так,
симптом Кера (боли в подреберье с иррадиацией в надплечье) наблюдается при
разрыве селезенки и печени. Симптом «ваньки-встаньки» (впервые описан В.Н.
Розановым) считается патогномоничным для разрыва селезенки, когда излившаяся в
свободную брюшную полость кровь при горизонтальном положении тела на спине
вызывает усиление болей из-за раздражения диафрагмальной брюшины, что заставляет
пациента занимать вертикальное положение. Опоясывающий характер болей в верхней
половине живота свидетельствует о развитии посттравматического панкреатита. В то же
время болевой синдром возможен и при повреждении только брюшной стенки. Он
может быть обусловлен и забрюшинной гематомой, травмой груди и позвоночника.
424
425
Отсутствие болевого синдрома, особенно у пострадавшего, находящегося в состоянии
травматического шока или сильного алкогольного опьянения, не позволяет исключить
внутрибрюшную катастрофу.
Рвота вскоре после травмы может возникать при повреждении как полых, так и
паренхиматозных органов. Рвота однократная в начале ТБ становится частой и обильной
в токсической фазе перитонита. В его терминальной фазе отмечается частое срыгивание,
причем содержимое желудка приобретает неприятный, порой зловонный запах. Кроме
того, рвота — относительно частый симптом ЧМТ. При этом она обычно обильная, без
предшествующей тошноты.
Пострадавший с массивной кровопотерей и в состоянии шока плохо помнит
обстоятельства получения травмы, трудно доступен для контакта, бледен, пассивен, вял
и заторможен.
Пациенты с сопутствующим алкогольным и наркотическим отравлением требуют особого
внимания, так как именно у них допускается наибольшее количество диагностических
ошибок.
Осмотр пациента позволяет сразу предположить возможный характер повреждений.
Следует обращать внимание на внешний вид пострадавшего, положение, которое он
стремится занять. Вынужденное положение тела на боку с поджатыми коленями говорит
в пользу перфорации полого органа.
При повреждении печени щадящим является положение на правом боку, при разрыве
селезенки — на левом или полусидячее. Необходимо отметить цвет кожных покровов и
губ, локализацию и распространенность ссадин, гематом, форму и симметричность
грудной клетки, живота, их участие в акте дыхания, наличие деформации конечностей и
сохранность активных движений. Бледность кожных покровов, видимых слизистых и губ
имеет диагностическую значимость при изолированной травме живота, тогда как при
сочетанной этот признак встречается одинаково часто как у пострадавших с
внутрибрюшным кровотечением, так и у имеющих только экстраабдоминальные
повреждения. Поэтому при оценке диагностической значимости данного признака
следует учитывать характер и тяжесть повреждения других анатомических областей,
травма которых может сопровождаться значительной кровопотерей, прежде всего таза,
груди и конечностей. Ссадины, кровоподтеки на коже, соответствующие расположению
печени, селезенки или почки, свидетельствуют о возможном их повреждении. Однако их
отсутствие не исключает возможности повреждения органов брюшной полости и
забрюшинного пространства. Всегда настораживают асимметрия живота и прекращение
дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.
Пальпация проводится теплыми руками. Вначале она должна быть поверхностной.
Необходимо учесть, что при тяжелой сочетанной травме живота защитное напряжение
мышц может отсутствовать. Однако нередко этот признак наблюдается при
экстраабдоминальных повреждениях (переломы таза, ребер, позвоночника), что снижает
его достоверность. Затем приступают к глубокой пальпации, позволяющей выявить
гематому в брюшной полости и забрюшинном пространстве, получить информацию о
размерах, консистенции органов, в частности печени, селезенки и поджелудочной
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
железы. Пальпация позволяет определить локализацию болезненности передней
брюшной стенки, которая нередко соответствует проекции поврежденного органа.
Иногда при внутрибрюшном кровотечении пальпация и перкуссия живота вызывают
резкую болезненность, хотя напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует
(симптом Куленкампфа). Выявление симптома Щеткина–Блюмберга не отличается
высокой достоверностью. По данным В.Е. Закурдаева (1976), у 66,7% пострадавших с
закрытой сочетанной травмой живота с повреждениями внутренних органов этот
симптом был отрицательным и в то же время выявлялся у 29% пациентов, имевших
изолированные повреждения смежных анатомических областей. В первые часы после
травмы симптом Щеткина–Блюмберга, как правило, отсутствует, но по мере
формирования перитонита он становится все более и более явственным. В терминальной
фазе разлитого перитонита из-за запредельного торможения дефанс мышц передней
брюшной стенки исчезает, она становится мягкой. Обнаружение крови в просвете
прямой кишки при ее пальцевом исследовании свидетельствует о ее повреждении,
нависание передней стенки — о наличии жидкости в полости малого таза. Оно
абсолютно необходимо и имеет большую диагностическую значимость при травме таза.
Перкуссия живота при обследовании пострадавшего как с изолированной, так и с
сочетанной травмой особенно важна. О полном разрыве стенки желудка или кишечника
может свидетельствовать отсутствие печеночной тупости. Этот признак при разрыве
ободочной кишки возникает чаще, чем при разрыве тонкой кишки, что связано прежде
всего с большим содержанием газа в толстой кишке. И все же значимость данного
признака не стоит абсолютизировать; его отсутствие еще не означает, что ЖКТ не имеет
перфорации, равно как и его обнаружение иногда обусловлено парезом кишечника.
Перкуссия позволяет также определить признаки раздражения брюшины (симптом
Менделя) и симптомы наличия жидкости в свободной брюшной полости, что
проявляется притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. По данным
перкуссии уверенно судить о наличии в свободной брюшной полости крови или другой
патологической жидкости (кишечное содержимое, моча) представляется возможным,
если ее количество превышает 1 л. Однако и в таких ситуациях ложноотрицательные
результаты исследования достигают 40%. Несколько реже встречаются
ложноположительные результаты. Вероятность обнаружения жидкости в брюшной
полости возрастает в положении пациента на левом боку, чему способствует
смещаемость сигмовидной кишки.
Аускультация живота направлена на выяснение моторной функции кишечника.
Угнетение перистальтики в первые часы после травмы может быть обусловлено
травматическим шоком или наличием забрюшинной гематомы. Угнетение и тем более
отсутствие перистальтических шумов (симптом «гробовой тишины») — один из
важнейших признаков перитонита.
По данным М.Ф. Черкасова и др. (2005), основанным на опыте обследования более 3,5
тыс. пострадавших с сочетанной травмой живота, наиболее информативными
симптомами повреждения внутренних органов являются боли в животе, напряжение
мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины, бледность кожных
покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, менее достоверными — вынужденное
положение тела, тошнота, рвота, вздутие живота.
426
427
Физикальное исследование должно занимать минимум времени и проводиться на фоне
противошоковых мероприятий.
Таким образом, при закрытой травме живота на основании данных физикального
исследования хирург может принять решение о необходимости проведения неотложной
лапаротомии. Если показания для таковой отсутствуют, дальнейший диагностический
поиск должен проводиться с использованием лабораторных, лучевых и малоинвазивных
методов.
При травме живота лабораторные методы привлекаются прежде всего для оценки
величины общей кровопотери, состояния свертывающей, противосвертывающей и
фибринолитической систем, белков, электролитов, газового состава и КОС, уровней
глюкозы, лактата и амилазы крови, а также для определения групповой и резуспринадлежности крови. В обязательном порядке осуществляется судебно-химический
анализ крови и мочи на содержание алкоголя, наркотических и сильнодействующих
препаратов.
Клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы,
неинформативен. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы, несмотря на дефицит
всех компонентов ОЦК, гематокрит, количество эритроцитов и содержание гемоглобина
в крови могут оставаться в пределах нормы. Что касается числа лейкоцитов и
лейкоцитарной формулы, то достоверных различий в них при повреждениях полых,
паренхиматозных органов, изолированной травме брюшной стенки и
экстраабдоминальных повреждениях не наблюдается.
По данным П.А. Ярцева (2013), лейкоцитоз выше 9,5×109/л и снижение уровня
гемоглобина ниже 100 г/л у пациентов с абдоминальной травмой с большой долей
вероятности указывали на наличие повреждений органов брюшной полости (при
исключении связи выявленных изменений в анализах крови с сочетанной травмой).
Однако отсутствие этих изменений не исключало травму органов живота и не могло
служить причиной отказа от хирургического вмешательства ввиду низкой
чувствительности этого метода (12,07% для снижения гемоглобина ниже 100 г/л и
61,86% для лейкоцитоза выше 9,5×109/л).
Анализ мочи следует проводить лишь при отсутствии макрогематурии. При обнаружении
крови в моче уровень и тяжесть повреждения мочевыводящих путей уточняются другими
методами исследования. При отсутствии сознания или произвольного мочеиспускания
необходимо катетеризировать мочевой пузырь. При этом может оказаться, что
количество выделенной «мочи» значительно превышает емкость мочевого пузыря —
симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.
Лучевая диагностика
Обследование и лечение пострадавших с изолированной сочетанной травмой
немыслимо без привлечения современных лучевых диагностических методов, к числу
которых относятся ультрасонография, цифровая рентгенография, КТ, ангиография и
некоторые другие.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ультрасонография
При поступлении в противошоковую операционную всем пострадавшим с
изолированной и сочетанной травмой живота незамедлительно выполняется УЗИ
поддиафрагмальных пространств, плевральных синусов, полости малого таза и
перикарда (Расширенное целенаправленное УЗИ при травме) на предмет обнаружения
жидкости (в основном, крови) и пневмоторакса
[https://sonomir.files.wordpress.com/2013/02/fast-protocol-2.pdf].
УЗИ органов брюшной полости является абсолютно необходимым методом
исследования. Оно занимает мало времени, неинвазивно, необременительно,
высокоинформативно, не имеет противопоказаний и легко воспроизводимо в динамике.
Врач имеет возможность наблюдать за ультрасонографической картиной на мониторе в
реальном времени. При некритическом состоянии пострадавших, по мнению
большинства хирургов, диагностику повреждений органов брюшной полости всегда
следует начинать с УЗИ. УЗИ дает возможность получить определенную информацию о
морфологических изменениях паренхиматозных органов и определить количество
жидкости в свободной брюшной полости.
При закрытой травме живота чувствительность УЗИ в выявлении повреждения
паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства достигает
60–67% (Knudson М.М. et al., 2000; Richards J.R. et al., 2002). При этом J.P. McGahan и
J.R. Richards (1999) смогли успешно выявить травму органа при УЗИ только у 23–43,6%
таких пациентов. Многие авторы считают, что при экстренном УЗИ чаще всего бывает
невозможно выявить прямые признаки повреждения органа, причем это и не требуется.
Для принятия решения о неотложной лапаротомии достаточно определения разобщения
листков брюшины (Feussner И. et al., 1999; Henderson S.O. et al., 2000).
В целом чувствительность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений при закрытой
травме живота достигает 41–98,5%, специфичность — от 97,5 до 100%, а точность — 96–
98%. По данным M.G. McKenney (1996) и K.L. McKenney (1998), чувствительность УЗИ
при закрытой травме живота составляет 98% в случае отсутствия патологии и 94% при ее
наличии.
Положительный предсказательный результат УЗИ при закрытой травме живота достигает
84–100%, отрицательный — 95–99%, при этом ошибки составляют 1,2% (Ермолов А.С.,
2010).
Главным объектом выявляемой с помощью УЗИ патологии является кровь, излившаяся в
брюшную полость в зонах («акустические окна»), смежных с внутренними органами с
относительно плотной поверхностью (почки, селезенка, наполненный мочевой пузырь).
Разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота
является признаком наличия свободной жидкости в брюшной полости. Минимальное
выявляемое количество свободной жидкости в брюшной полости составляет 30–50 мл.
Отсутствие нарастающего разобщения листков брюшины и распространения жидкости в
другие отделы брюшной полости свидетельствует об отсутствии продолжающего
кровотечения (Владимирова Е.С., 1999).
428
429
По данным П.А. Ярцева (2013), УЗИ обладает высокой чувствительностью (81,6%) и
специфичностью (87,5%) для выявления свободной жидкости в брюшной полости, что
полностью подтверждается практикой. Однако при травме паренхиматозных органов
чувствительность ультразвукового метода составляет всего 38,8%, в то же время
выявленные ультразвуковые признаки повреждения паренхиматозных органов обладают
высокой степенью достоверности (специфичность 92,6%). Низкая чувствительность
ультразвукового метода при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка)
объясняется соблюдением принципа: после установления показаний к операции
дальнейшая топическая диагностика приводит к затягиванию дооперационного периода,
то есть при обнаружении значительного количества жидкости в брюшной полости
выполняется экстренная лапаротомия, при которой устанавливается источник
кровотечения. При определении показаний к хирургическому вмешательству, а также
для оценки возможности эндохирургической операции при абдоминальной травме
большое значение имеет предполагаемый объем свободной жидкости в брюшной
полости. При выявляемом в результате УЗИ гемоперитонеуме до 200 мл частота
повреждения органов брюшной полости составляет 21,5%, от 201 до 500 мл — 90,3%,
при более чем 501 мл — 98,9%. Из этого следует, что закрытая травма живота и
предполагаемый объем гемоперитонеума более 500 мл являются показаниями к
хирургическому вмешательству, в то время как гемоперитонеум менее 200 мл позволяет
проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение. Этим автором
установлено, что при наличии жидкости в одной анатомической области брюшной
полости УЗИ-критерием ее объема более 500 мл может считаться среднее разобщение
листков брюшины более чем на 4 см, при выявлении в двух областях — разобщение
более чем на 2 см и наличие разобщения листков брюшины более чем на 1 см — в трех
и более областях.
Ценность метода заключается еще и в том, что с его помощью удается визуализировать
те повреждения органов, которые еще не привели к значимой или массивной
кровопотере. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутриорганных гематом печени,
селезенки, различных повреждений почек и поджелудочной железы. Применение УЗИ
позволяет осуществлять наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов в
динамике и вовремя ставить показания к оперативному лечению при увеличении
размеров внутриорганной гематомы с угрозой прорыва. Метод допплерографии дает
возможность установить наличие или отсутствие в этих образованиях кровотока, что
имеет решающее значение для определения хирургической тактики.
Методике УЗИ присущи и серьезные недостатки: низкая специфичность и необходимость
участия подготовленного специалиста. Метод малоинформативен для диагностики
повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы
мягких тканей экранирует изображение и делает УЗИ недостаточно эффективным. При
сопоставлении результатов УЗИ с секционными данными пациентов с закрытыми
повреждениями живота в 95,2% случаев данные эхографии совпали с судебномедицинским диагнозом (Комарницкий В.М., 1997).
Задачами УЗИ являются выявление повреждений паренхиматозных (печень, селезенка,
поджелудочная железа) органов, органов мочевыделительной системы (почки и мочевой
пузырь) и в меньшей степени — забрюшинных гематом. Проводимое в динамике УЗИ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
дает возможность контролировать темп ее накопления или характер очаговых
изменений в паренхиматозных органах.
При всех положительных качествах метода постулат, что наличие свободной жидкости в
брюшной полости является прямым показанием для экстренной лапаротомии, не может
удовлетворять хирургов. Нередко при лапаротомии обнаруживают 100–200 мл крови при
отсутствии видимых существенных повреждений внутренних органов (кровотечение из
связок, сальника, забрюшинного пространства), но даже такое вмешательство на фоне
синдрома взаимного отягощения при множественных и сочетанных повреждениях
нередко способствует фатальному исходу. При наличии в брюшной полости крови в
количестве до 1,5 л с помощью УЗИ можно получить точную информацию о величине
гемоперитонеума у 98% пострадавших, но при гемоперитонеуме более 1,5 л сделать это,
как правило, не удается. Заключение специалиста по ультразвуковой диагностике о
большом гемоперитонеуме должно расцениваться как признак продолжающегося
кровотечения (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Рентгенография
Из вспомогательных методов исследования при невозможности проведения МСКТ
пациентам должна выполняться полипозиционная обзорная рентгенография груди и
живота, желательно — при вертикальном положении тела.
Несмотря на то, что в последние годы рентгенография значительно уступает позиции
современным томографическим методам (МСКТ, МРТ), ее роль сохраняется в случае их
недоступности, что нередко при шокогенной травме. При тяжелом состоянии
пострадавшего исследование следует проводить на операционном столе. Необходимо
выполнить два снимка: в положении пострадавшего на спине и в латеропозиции — на
здоровом боку. На снимках можно распознать наличие свободного газа в брюшной
полости при разрыве полых органов. При внутрибрюшном кровотечении можно выявить
симптом «всплывания» кишечника, отсутствие четкости контуров нижнего края печени,
расширение боковых каналов (Щербатенко М.К. и др., 1975). О наличии забрюшинной
гематомы свидетельствует гомогенное плотное затемнение соответствующей стороны
при отсутствии четкости контуров почки и поясничной мышцы. Патогномоничным
симптомом разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки является картина
ретропневмоперитонеума — забрюшинной «эмфиземы».
При значительных скоплениях крови затеняются правый и левый боковые каналы,
подвздошные ямки и полость малого таза. Между гаустрами ободочной кишки,
соседними вздутыми петлями тонкой кишки, кишечником и брюшной стенкой
выявляются серповидные неправильной формы тенеобразования, обусловленные
излившейся кровью. При исследовании в латеропозиции наполненные газом кишечные
петли всплывают над скоплением крови, которое обрисовывается в виде интенсивной
однородной тени в самых нижних отделах.
Если латерография производится на спине, кровь скапливается вдоль тени позвоночника,
при положении на боку — оттекает в нижележащие отделы брюшной полости.
Всплывшие петли кишечника отделяются от излившейся крови изломанной или слегка
ступенчатой линией, которая суммарно воспринимается как горизонтальный уровень.
430
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025