Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Второй разрез производят в поднижнечелюстной области от
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
подбородка перпендикулярно первому разрезу на 2 см ниже края
нижней челюсти.
Операцию начинают с иссечения шейной клетчатки и
подкожной мышцы шеи в границах от нижнего края челюсти и
средней линии шеи до ключицы и переднего края трапециевидной
мышцы (рис. 17.11).
Рис. 17.11. Границы иссекаемых тканей при радикальной
паротидэктомии по поводу рака околоушной слюнной железы
(из: Пачес А.И., 1997)
Края раны широко отпрепаровывают в стороны с
обнажением околоушной слюнной железы и поверхностной
шейной мышцы в следующих границах: на 3-4 см кнаружи от
верхнего и переднего краев околоушной железы, в подбородочной
области - нижний край челюсти, средняя линия шеи, грудиноключичное сочленение, ключица, передний край трапециевидной
мышцы, сосцевидный отросток, хрящ наружного слухового
прохода у заднего края околоушной железы.
Иссечение тканей начинают по средней линии шеи от
подъязычной кости к грудине. В нижнем отделе ткани отсекают от
верхнего края ключицы и грудины, отсеченные ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы поднимают кверху. После
вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка шеи внутреннюю
379
яремную вену перевязывают шелковой нитью и пересекают между
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
лигатурами. Обнажают общую сонную артерию и блуждающий
нерв. Глубокую надключичную клетчатку впереди лестничного
пространства с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами
отодвигают кверху.
При выделении надключичной клетчатки производят
перевязку и пересечение наружной яремной вены, восходящей
артерии шеи и всех мелких сосудов.
При поражении левой околоушной слюнной железы нужно
обязательно проследить и перевязать грудной лимфатический
проток в области левой передней лестничной мышцы.
Далее отсекают мягкие ткани вдоль переднего края
трапециевидной мышцы до сосцевидного отростка и у самого
отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Блок тканей, мобилизованный с трех сторон: по средней линии
шеи, на уровне ключицы и по краю трапециевидной мышцы -
острым и тупым путем отделяют и поднимают кверху. Произведя
иссечение клетчатки шеи до развилки сонной артерии,
перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У
сосцевидного отростка пересекают грудино-ключичнососцевидную, шилоподъязычную мышцы и заднее брюшко
двубрюшной мышцы. Здесь же перевязывают и пересекают
внутреннюю яремную вену. Отсекают от нижней челюсти и ушной
раковины инфильтрированную опухолью околоушную слюнную
железу (рис. 17.12).
На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы
перевязывают и пересекают наружную сонную артерию дистальнее
отхождения верхней щитовидной артерии и включают в блок
удаляемых тканей.
От верхушки сосцевидного отростка разрез тканей
продолжают кпереди и кверху от ушной раковины, при этом
отделяют околоушную железу от хряща слухового прохода и
углубляют рану до обнажения ствола лицевого нерва, заднего
брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.
У сосцевидного отростка пересекают лицевой нерв,
грудино-ключично-сосцевидную мышцу, заднее брюшко
двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Почти у самого
основания черепа перевязывают внутреннюю яремную вену, при
этом также пересекают добавочный нерв и ветви шейного
сплетения.
Спереди околоушную железу вместе с ее фасциальным
футляром отделяют от ушной раковины, выделяют из зачелюстной
ямки и отсекают от нижней челюсти и жевательной мышцы. После
пересечения внутреннего конца двубрюшной мышцы и клетчатки
380
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 17.12. Этапы операции по поводу рака околоушной слюнной железы
подчелюстного треугольника околоушную слюнную железу
выделяют спереди. Операцию завершают удалением тканей
подчелюстного треугольника, наружной сонной артерии и
широким иссечением околоушной слюнной железы (рис. 17.13).
Рис. 17.13. Завершение операции по поводу рака околоушной
слюнной железы
381
Таким образом, все разрезы соединяют, околоушную железу
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вместе с опухолью и отделенными тканями шеи удаляют единым
блоком. После удаления блока тканей образуется обширная
раневая поверхность, на дне которой расположены общая сонная
артерия, блуждающий нерв, обнаженные мышцы шеи,
языкоглоточный и диафрагмальные нервы, нижняя челюсть,
жевательная мышца, щитовидная железа и щитовидный хрящ.
Кожные лоскуты укладывают на место, вводят несколько
резиновых дренажей. На кожу накладывают швы полиамидной
нитью. Для предупреждения возникновения гематомы и лучшего
прилегания кожных лоскутов накладывают давящую повязку.
382
ГЛАВА 18. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ ЛИЦА
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
18.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Хирургические методы лечения сводятся к нейротомии рассечению нерва, нейрэктомии - иссечению участка нерва
и нейроэкзерезу - удалению нерва путем его выкручивания.
Показание: невралгия тройничного нерва при отсутствии
эффекта консервативного лечения.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: лежа на спине или сидя в кресле.
Нейротомия второй ветви тройничного нерва способом Русселя
Делают разрез кожи в подглазничной области на уровне
нижнеглазничного края. Тупым путем выделяют сосудистонервный пучок, который пересекают. Выполняют гемостаз
кристаллами калия перманганата. Метод используют редко, так как
положительный эффект непродолжительный (рецидивы возникают
через 4-5 мес) и после операции остается косметический дефект.
Наиболее перспективными методами для лечения
периферических форм невралгий тройничного нерва служат
декомпрессионные операции с освобождением периферических
ветвей нерва из костных каналов.
Декортикация подглазничного канала с резекцией нервно-сосудистого
пучка
Производят анестезию у круглого отверстия нёбным или
подскулокрыловидным путем [5 мл 2% раствором прокаина
(новокаина), тримекаина или лидокаина] и инфильтрационную
анестезию в области преддверия рта.
Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по
переходной складке от бокового резца до второго моляра.
Отсепаровывают мягкие ткани от передней стенки
верхнечелюстной пазухи по возможности до нижнего края орбиты.
Трепанируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с
образованием сквозного отверстия около 2,5-3 см в диаметре.
Удаляют кость, ограничивающую две нижние трети
подглазничного отверстия. В результате костный дефект принимает
грушевидную форму.
383
Выделяют из мягких тканей подглазничной области нервно-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сосудистый пучок и пересекают его на расстоянии 2,5-3 см от
подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка
захватывают зажимом для облегчения проведения операции.
Продольно разрезают и отсепаровы-вают слизистую оболочку
верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного
канала. Глубина залегания подглазничного канала различна.
Иногда его нижняя стенка местами отсутствует. В других случаях
канал может быть «замурован» в толще склерозированной кости.
Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и
одновременно прилежащий участок кости задней стенки верхнечелюстной пазухи. Смещают нервно-сосудистый пучок вниз и
перерезают его скальпелем как можно проксимальнее. Можно
провести нейроэкзерез.
Кровотечение останавливают электрокоагуляцией или
наложением на кровоточащую культю кристаллов калия
перманганата. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают
наглухо. При сочетании невралгии с хроническим гайморитом
выскабливают полипозно измененную слизистую оболочку.
Накладывают соустье с полостью носа.
Во время оперативного вмешательства следует резецировать
нервно-сосудистый пучок на протяжении 7-8 см, включая его
внекостный отрезок (2,5-3 см).
Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервнососудистого пучка способом A.M. Короленко
При невралгии III ветви тройничного нерва с наличием
деструктивных изменений в кости нижней челюсти выполняют
резекцию нервно-сосудистого пучка одновременно с расширением
нижнечелюстного канала.
При необходимости вокруг подбородочного отверстия,
отступив на 2-3 мм от его края, удаляют кость для уменьшения
диаметра этого отверстия. Пломбирование канала не проводят,
чтобы не препятствовать прорастанию регенерирующего нерва в
сформированное костное ложе.
Операцию завершают, убедившись в беспрепятственном
перемещении центрального участка нервно-сосудистого пучка в
сохранившейся проксимальной части канала, так как при
несоблюдении этого условия возможны рецидивы боли.
В зависимости от локализации и протяженности
деструктивного процесса в нижней челюсти выполняют три
варианта оперативных вмешательств.
384
• Операцию по первому варианту выполняют при деструк-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
тивных изменениях в большей части нижнечелюстного канала, в
подбородочном отверстии и прилежащих к нему мягких тканях.
Производят разрез в подчелюстной области длиной 6-7 см,
отступив от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см. Рассекают
надкостницу по краю нижней челюсти, при этом наружная
поверхность челюсти освобождается от мягких тканей.
Отступив на 2-3 мм от краев подбородочного отверстия и от
проекции верхней и нижней границ нижнечелюстного канала,
фиссурными борами или циркулярной пилой распиливают
кортикальную пластинку и губчатую кость. Желобоватым долотом
снимают по возможности одним блоком кортикальный и губчатый
слои кости вместе с наружной стенкой нижнечелюстного канала и
костным кольцом в области подбородочного отверстия. Нервнососудистый пучок выводят из костного ложа и резецируют.
Его центральный и периферический концы перевязывают
кет-гутом.
Иссекают рубцовую ткань, образовавшуюся после
спиртовых блокад, в области подбородочного нерва. Рану зашивают
наглухо.
• При сужении подбородочного отверстия и рубцовых
изменениях мягких тканей после алкоголизации
выполняют второй вариант операции.
В области нижнего свода преддверия рта производят
дугообразный разрез до кости длиной 5-6 см. Мягкие ткани
отсепаровывают. Фиссурными борами распиливают кортикальную
пластинку и губчатую кость в окружности подбородочного
отверстия и в области начального участка нижнечелюстного
канала, отступив от их границ на 2-3 мм. Желобоватым долотом
удаляют кость в пределах распилов. Нервно-сосудистый пучок
вытягивают из нижнечелюстного канала насколько возможно и
пересекают. Удаляют подбородочный нерв вместе с сосудами. На
культю накладывают лигатуру из кетгута. Иссекают руб-цовоизмененные мягкие ткани. Рану зашивают наглухо.
• При расположении деструктивных изменений на огра-
ниченном участке нижнечелюстного канала применяют третий
вариант операции.
Техника операции аналогична описанной выше, за исключением вмешательства в области подбородочного отверстия.
18.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ И ПАРЕЗЕ МИМИЧЕСКОЙ
МУСКУЛАТУРЫ
385
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Показание: паралич лицевого нерва.
Обезболивание: интубационный наркоз и(или) местная
инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
Статическое подвешивание угла рта
Первый разрез кожи делают по носогубной складке в
области угла рта, а второй - в области скуловой дуги. Оба разреза
соединяют подкожным туннелем. Через туннель пропускают
материал, фикси-рованный одним концом к углу рта, к круговой
мышце, вторым концом - к скуловой дуге. В качестве материала
используют широкую фасцию бедра, полиамидную нить.
Накладывают швы на кожу.
Статическое подвешивание угла рта способом Молчановой
На здоровой половине верхней губы на 2 мм выше красной
каймы и на 2 мм латеральнее бокового валика фильтрума делают
вертикальный разрез кожи длиной около 0,5-1 см, через него
рассекают круговую мышцу рта и выделяют ее конец. Такой же
разрез производят и на нижней губе на одной вертикали с верхней,
ниже красной каймы на 2 мм. Через этот разрез рассекают круговую
мышцу на нижней губе и тоже выделяют ее конец. Из этих разрезов
до носогубной складки больной стороны проделывают туннели,
которые далее сливаются в один туннель до скуловой дуги. К
выделенным концам круговой мышцы подшивают хлорвиниловые
ленты, которые пропускают через туннели, соединяют между собой
в области носогубной складки и далее фиксируют к скуловой дуге.
Излишек кожи в области носогубной складки иссекают. Рану
ушивают.
Статическое подвешивание угла рта способом Чуприна
Из широкой фасции бедра берут полоску размером 14-16 x
2-2,5 см и один ее конец рассекают вдоль на две равные части. На
обеих губах, отступив на 1-1,5 см от центральной линии в здоровую
сторону, делают небольшие вертикальные разрезы. В области
носогубной складки на больной стороне делают линейный или два
полулунных разреза с иссечением очерченного участка кожи. Этот
разрез туннелями соединяют с разрезами на губах. В туннели вводят
концы расщепленной полоски и фиксируют их шелком к дерме и
круговой мышце на здоровой стороне. Производят разрез по
скуловой дуге и туннелем соединяют его с разрезом в области
386
носогубной складки. Через туннель пропускают нерасщепленный
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
конец фасциальной полоски, который проводят вокруг скуловой
дуги, создавая петлю. Для облегчения проведения фасци-альной
полоски выше скуловой дуги производят еще один разрез. Раны
послойно ушивают.
Невротизация мимических мышц лица способом Хитрова
Рассекают мягкие ткани вдоль основания ушной раковины
сзади от сосцевидного отростка височной кости до мочки уха.
Разрезом такой же длины от начала и вдоль кивательной мышцы
выделяют периферический конец общего ствола лицевого нерва и
освобождают его. Разрезом вдоль заднего края кивательной
мышцы, в нижней ее трети, выделяют диафрагмальный нерв и
пересекают его в дистальном отделе. Затем через туннель в
подкожной клетчатке над кивательной мышцей проводят
центральный отрезок диафрагмального нерва к периферическому
концу лицевого нерва и сшивают их. На кожу накладывают швы
полиамидной нитью. Для предупреждения возникновения
гематомы и лучшего прилегания кожных лоскутов накладывают
давящую повязку.
Невротизация языка способом Хитрова
Показание: паралич языка в результате механического
разрушения ствола подъязычных нервов.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
На первом этапе операцию начинают с удаления
поднижнечелюстных слюнных желез для избавления больного от
чрезмерного скопления слюны в полости рта. Затем выполняют
перемещение устья стенонова протока из полости рта в ротоглотку,
откуда слюна будет механически стекать в нижние отделы глотки и
заглатываться, минуя полость рта.
Двигательную функцию языка восстанавливают следующим
путем. При механическом нарушении целостности подъязычных
нервов сшивают их концы. Если это невозможно, прибегают на
одной стороне к анастомозу конца центрального отрезка
подъязычного нерва с язычным нервом, на другой стороне
вшивают освеженный конец центрального отрезка подъязычного
нерва в просвет язычной артерии. Кроме того, к мышце языка
подшивают сухожилие двубрюшных мышц и конец стернальной
порции кивательной мышцы, которые сообщают языку некоторую
подвижность в передне-заднем направлении до восстановления его
иннервации.
387
ГЛАВА 19. ОПЕРАЦИИ НА УШНОЙ РАКОВИНЕ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
19.1. ИСПРАВЛЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ УШНЫХ
РАКОВИН, МАКРООТИИ
Показание: желание больного исправить форму ушной
раковины, придать ей нормальные размеры.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Перед операцией намечают размеры иссекаемого участка
раствором бриллиантовой зелени до того, как будет сделана
инфильтрационная анестезия. Изготовляют из мягкой пластмассы
или вырезают из отмытой рентгеновской пленки шаблон ушной
раковины, соответствующий желаемым размерам. Этот шаблон
используют в ходе операции при проведении многократных
примерок.
При большом увеличении верхней, хрящевой части ушной
раковины проводят операцию Тренделенбурга путем иссечения
пятиконечной фигуры. Это позволяет хорошо уменьшить размеры
ушной раковины как по ширине, так и по краю завитка. Поскольку
сразу рассчитать величину всех деталей фигуры трудно,
целесообразно вначале иссечь участок раковины клиновидной
формы, уменьшив ее размеры по периметру. При этом основание
клина расположено по краю завитка. Величина основания
иссекаемого клина равна разности длины края завитка
увеличенной и нормальной ушных раковин. Сближение краев раны
начинают с наложения погружных швов кетгутом на хрящ и
надхрящницу. Кожную рану зашивают проленом (рис. 19.1, а).
При операции по методу Герзуни сначала производят один
из разрезов, окаймляющих иссекаемый клин, затем, надвинув друг
на друга разделенные части ушной раковины, примеряют по
шаблону его соответствие необходимым форме и размеру (рис. 19.1,
б).
При увеличении нижней части ушной раковины, лишенной
хрящевого скелета, проводят операцию, предложенную Йозефом.
Если же, помимо увеличения мочки, существует ее врожденное
расщепление, показана операция Кнаппа-Пассова (рис. 19.1, в, г).
388