Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ушной раковины проводят в три этапа.
• I этап - создание каркаса будущей ушной раковины из
размельченного хряща. Револьверным шприцем под кожу ушной и
сосцевидной областей по заранее намеченным контурам ушной
раковины вводят размельченный аллогенный хрящ. Количество
вводимой хрящевой массы каждый раз определяют индивидуально.
Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы во время следующего этапа
вживленные дольки хряща не попадали на раневую поверхность.
• II этап - формирование ушной раковины. Его можно
проводить через 3-4 мес после I этапа. Рассекают кожный покров и
подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по наружному
контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содержащий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ.
Раневую поверхность на голове и отслоенном лоскуте закрывают
расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней
поверхности плеча. В качестве донорского участка может быть
использован любой участок тела, лишенный волосяного покрова.
Всю раневую поверхность закрывают одним трансплантатом,
который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной
нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на
марлевых валиках.
• III этап - создание рельефа на наружной поверхности
формируемой ушной раковины. Выполняют через 6-8 мес после II
этапа.
• Для этого вдоль хода формируемого завитка производят
разрез, иссекают полоску рубцовой ткани и вживленного в нее
хряща. Края кожной раны подшивают кетгутом матрацными
швами в глубине серповидной раны, а оставшуюся раневую
поверхность закрывают кожным трансплантатом. Аналогичную
операцию проводят и для создания углубления вокруг слухового
прохода - собственно раковины.
• В случае необходимости проводят IV этап - увеличение
отстояния ушной раковины путем смещения ранее приживленного
на донорском участке ушной области кожного трансплантата до
заушного желобка. Образовавшуюся раневую поверхность
закрывают кожным трансплантатом.
Формирование ушных раковин по способу, разработанному
в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им.
С.М. Кирова (Александров Н.М., 1963), основано на
использовании местных тканей и филатовского стебля.
• I этап - формирование каркаса ушной раковины и
заготовка фи-латовского стебля.
399
Сначала снимают гипсовый слепок со здоровой ушной
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
раковины и по нему изготовавливают модель из мягкой
пластмассы. На месте слухового прохода в модели делают
отверстие. Во время операции наружную поверхность этой модели
смазывают метиленовым синим. С помощью круглого стержня,
вводимого в отверстие модели и в слуховой проход, следует
ориентировать модель на месте формируемой раковины и, прижав
ее к коже, получить отпечаток контуров будущей раковины. По
этим линиям под кожу револьверным шприцем вводят
размельченный аллогенный лиофилизированный хрящ. Затем на
внутренней поверхности плеча, соответствующего стороне
поражения, формируют филатовский стебель из кожно-жировой
ленты размером 7-14 см и даже 8-16 см.
• II этап - перемещение ножки стебля в околоушную
область, выполняют через 2-4 мес после I этапа. Нижнюю ножку
стебля отсекают от плеча. На 1-1,5 см ниже будущей мочки ушной
раковины с помощью полулунного разреза образуют широкое
воспринимающее ложе и к нему фиксируют отсеченную от плеча
ножку стебля узловыми швами. Стебель вживляют так, чтобы
линия шва на нем находилась вверху и слегка кпереди.
• III этап - формирование верхних двух третей ушной
раковины, проводят через 4 нед после II этапа после
предварительной тренировки филатовского стебля.
Верхнюю ножку стебля отсекают от плеча и рану на плече
зашивают наглухо. Разрез в ушной области проводят по наружному
краю вживленного ушного каркаса до надкостницы. Отслаивают
лоскут в форме ушной раковины вместе с вживленным в его
подкожную клетчатку хрящом. Рану, образовавшуюся на
внутренней поверхности формируемой ушной раковины и на
донорском участке ушной области, закрывают кожной лентой из
рассеченного вдоль по рубцу и обезжиренного по Ф.М. Хитрову
стебля. Одна треть стебля на этом этапе не рассекается и служит
питающей ножкой для обезжиренной и распластанной части. Края
кожной ленты на всем протяжении необходимо сшить с краями
эпителизируемой раневой поверхности. В заушный желобок
укладывают марлю таким образом, чтобы она вдавила середину
ленты к основанию ушной раковины и надежно фиксировала ее на
ране. Над марлей завязывают концы нитей, которыми были
наложены швы по краю завитка и краю раны в ушной области.
• Через 2-3 нед после III этапа или в более поздние сроки
выполняют IV этап - формирование нижней трети ушной
раковины. Отсекают ножку стебля, вживленную в околоушную
область, от ее временного ложа, остатки стебля распластывают и
полностью обезжиривают. Разрез в околоушной области служит
400
продолжением разреза, начатого на III этапе,- он воспроизводит
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разрезом
лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую
поверхность закрыть кожной лентой из распластанного стебля;
одно-временно следует сформировать мочку уха. Исправление
рельефа наружной поверхности ушной раковины можно провести
через 2-3 мес или позднее.
401
ГЛАВА 20. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
НА ЛИЦЕ И ШЕЕ
20.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Свободная пересадка кожи - один из распространенных
видов пластических операций. В некоторых случаях применяют
свободную пересадку слизистой оболочки. Свободная кожная
пластика, которая широко используется для закрытия дефектов
кожи на различных сегментах туловища, на лице используется
нечасто.
В настоящее время принято различать тонкий
эпидермальный лоскут толщиной до 0,2-0,4 мм; расщепленный
лоскут по Тиршу толщиной от 1/3 до 3/4 толщины кожи и
полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи.
Для равномерного заимствования расщепленных лоскутов
используют специальные устройства - дер-матомы, наиболее
известные из них - дерматомы Пэджета и Колокольцева. При
лечении ожогов для забора значительных участков кожи
используют электродерматомы.
20.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА
Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к
местно-пластическим операциям. Это наиболее простой вид
иссечения измененной ткани с последующим сближением краев
раны (рис. 20.1).
Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от
своего основания и вытянутый по продольной оси, приближают
прямосколь-жением к краю дефекта, находящемуся напротив него.
Вследствие скольжения внутренних краев раны вперед ее наружные
края относительно удлиняются, в результате чего образуется
излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом.
Излишек кожи, образуемый у конечной точки разрезов, можно
использовать, т.е. его необязательно удалять. В таком случае ножка
лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные
разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута.
Наиболее подробно различные варианты пластики
местными тканями описаны в классической монографии Ю.К.
Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела»,
изданной молодым киевским профессором в 1865 г. На основании
402
его работы и дальнейшего развития пластической хирургии их
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
можно сгруппировать следующим образом.
• Иссечение измененных краев раны, превращение раны в
дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев
раны с наложением шва.
• Использование послабляющих разрезов с учетом
натяжения кожи и прикрепления мимических мышц.
• Использование Г-образного разреза (разреза типа
«кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет
распрямления ткани в области угла разреза.
• Выкраивание и перемещение встречных треугольных
лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и
мобилизации тканей.
• Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на
ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и
перемещение его на область дефекта.
Наиболее широко распространенный метод в пластике
местными тканями - метод перемещения встречных треугольных
лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший
свое дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга.
В основе метода лежат математические расчеты прироста
ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В
практике используются треугольные равносторонние и
неравносторонние лоскуты.
Математически клиническую закономерность можно свести
к следующему: чем острее угол лоскута, тем больше его
подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при
перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск
некроза; чем больше угол треуголь-
Рис. 20.1. Передвижение кожи прямым скольжением вперед
403
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 20.2. Внешний вид больного с раком кожи T
электроиссечения раковой опухоли и первичной пластики лоскутом на
ножке
3M0N0
до и после
ника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани
при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута.
Перемещение встречных треугольных лоскутов используют
при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка,
для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов
губ, крыла носа, век, для устранения послеожоговых,
послеоперационных рубцовых стяжений и деформаций в области
шеи, рта, носа и т.п.
При планировании перемещения встречных треугольных
лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических
изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст
больного, определяют задачи предстоящей операции.
С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты
поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др.
При выкраивании лоскута его ширина и длина должны находиться
в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не
должна перегибаться или перекручиваться. Для создания
оптимальных условий приживления края раны и лоскута должны
плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного
лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз (рис. 20.2).
Разновидностью лоскута на ножке, в котором его длина
может превосходить ширину в 5 раз, является артериолизованный
лоскут (рис. 20.3-20.5).
404
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 20.3. Использование париетальной ветви поверхностной височной
артерии для изготовления артериализованного лоскута из волосистой
части кожного покрова головы для замещения кожного дефекта бровей
Рис. 20.4. Поверхностная височная артерия, связанная с ее фронтальной
ветвью, может быть использована для изготовления лоскутов,
предназначенных для замещения дефектов кожи лба, обширных дефектов
кожи лица или слизистой оболочки полости рта
405
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 20.5. Кожные артерии лица, пригодные для образования артериоли-
зованных лоскутов: 1 - a. temporalis superficialis, rr. frontalis et parietalis; 2 -
a. supraorbital; 3 - a. supratrochlear; 4 - a. facialis
В комплекс выкраиваемых тканей могут включаться
поверхностная височная артерия и вена, щечная артерия, большая
нёбная артерия при выкраивании лоскута на твердом нёбе. В
некоторых случаях возможно перемещение лоскута на двух
питающих ножках.
20.3. ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
Стебельчатый лоскут получил название круглого стебля
Филатова, или филатовского стебля. Первенство в его разработке
принадлежит В.П. Филатову, который сформулировал сам
принцип, проверил его в экспериментах на морских свинках и
впервые применил на практике для устранения дефекта нижнего
века у больного.
Круглый стебель совершил революцию в восстановительной
хирургии. Основное его достоинство - возможность заготовки
трансплантата в любом месте тела, где кожа содержит выраженный
подкожно-жировой слой и ее можно собрать в складку.
Стебельчатый лоскут не содержит открытой раневой поверхности.
Благодаря развитию собственной сосудистой сети его можно
поэтапно - «шагающий стебель» - перемещать из любого участка
тела к месту дефекта.
406
Чаще всего стебли заготовляют на переднебоковой
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
поверхности живота или грудной клетки (рис. 20.6).
Рис. 20.6. Анатомические места для выкраивания стебельчатого лоскута
В.П. Филатова
Круглый стебель В.П. Филатова применяют для устранения:
• обширных сквозных и несквозных дефектов и раневых
поверхностей мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой
оболочки полости рта), которые образуются после иссечения
больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;
407
• значительных по размерам дефектов твердого нёба,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
отрыва подбородка;
• тотальных или субтотальных дефектов носа, ушных
раковин и губ, языка;
• рецидивирующих анкилозов височно-нижнечелюстного
сустава;
• дефектов мягких тканей дна полости рта.
Этапы использования филатовского стебля
• Заготовку стебля проводят двумя параллельными
разрезами кожи и подкожной клетчатки, после чего строго в одном
слое мобилизуют кожно-жировую ленту, сворачивают в трубку и
края ленты сшивают между собой. При заготовке стебля следует
соблюдать соотношение длины и ширины не более чем 3:1. Такое
соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как
непосредственно после его образования, так и при переносе одной
из ножек на новое место. При использовании «острого» стебля,
когда одну его ножку сразу переносят на новое место и вшивают в
другую область, соотношение длины и ширины не должно
превышать 2:1.
• Ширина стебля может колебаться от 2 до 10 см, длина - от
5 до 40 см. В среднем стебель готов для пересадки через 14- 16 дней
после его образования (рис. 20.7).
• Пересадку стебля осуществляют отсечением одной его
ножки от материнской почвы и вшиванием ее в новое место.
Способ перемещения стебля зависит от места его образования по
отношению к дефекту. Если стебель образован на груди или шее, то
есть вблизи дефекта, одна ножка может быть отсечена от
материнской почвы и вшита непосредственно на лицо. Для
перемещения стебля из отдаленных участков тела пользуются
промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку.
• После приживления ножек стебля проводят основную
операцию по устранению дефекта или формированию утраченного
органа или его части. При этом проводят распластывание стебля с
иссечением шва, моделирование ткани.
• После полного приживления использованного для
устранения дефектов тканей стебля (4-6-8 мес) можно проводить
различного рода корригирующие операции (рис. 20.8).
408