Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Производят разрез кожи в области нижнего края глазницы
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
длиной 1-1,5 см. Тупым путем, расслаивая мягкие ткани, обнажают
линию перелома. На концах отломков делают по одному отверстию
шаровидным бором в направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность.
Второй разрез кожи такой же длины производят у наружного
угла глазной щели. Обнажают место перелома и проделывают
бором отверстия на концах отломков. Отломки закрепляют с
помощью полиамидной нити диаметром 0,3 мм, вставляя ее в
крутую, небольших размеров иглу либо используя в качестве
проводника изогнутую инъекционную иглу. После наложения
костного шва рану на лице послойно зашивают.
При остеосинтезе скуловой кости в области нижнего края и
наружной стенки глазницы нередко возникает смещение нижнего
ее отдела. В этих случаях после вправления скуловой кости
подвешивают ее к верхненаружному краю глазницы. Для этого
разрезом длиной 12-15 мм по верхнему краю брови в ее средней
наружной трети обнажают основание скулового отростка лобной
кости. Бором делают сквозное отверстие в направлении внутренней
поверхности латеральной стенки глазницы и в области нижнего
края средней части тела скуловой кости, отступив от него на 3-5 мм.
Сначала один конец полиамидной нити (диаметром 6-8 мм, длиной
15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направлении
снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой
изогнутой хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в
направлении отверстия в области тела скуловой кости. При этом
нить должна проходить как можно ближе к поверхности тела
скуловой кости. Вынув иглу у нижнего края раны, проводят конец
нити через отверстие на теле скуловой кости в направлении
снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи
и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию
лобной кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах
нити, что позволяет подвесить тело скуловой кости к лобной. Раны
мягких тканей послойно зашивают.
16.3. ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ВПРАВЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ
В преддверии рта под местной инфильтрационной
анестезией по переходной складке над первым-вторым молярами
производят разрез слизистой оболочки длиной около 2 см. После
отслаивания слизисто-надкостничного лоскута под скуловую дугу
или кость вводят узкий распатор или лопатку Буяльского так, чтобы
ее выпуклость была обращена кнаружи. Рычагообразным
359
движением все отломки одновременно вправляют под контролем
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
пальцев другой руки хирурга, расположенных на наружной
поверхности лица.
При сочетанных переломах скуловой кости и скуловой дуги
проводят вправление отломков через разрез по переходной складке
преддверия рта от клыка до второго моляра. Вправление отломков
проводят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под
скуловую кость и, приподнимая ее, вращают в медиальном
направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и,
приподнимая его, вращают в латеральном направлении. Обычно
момент вправления сопровождается хрустом, а пальпацией
снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги.
Отломки после вправления в таких случаях, как правило,
удерживаются самостоятельно.
Если перелом скуловой кости сопровождается
повреждением стенки верхнечелюстной пазухи, при
мелкооскольчатых переломах необходимо провести ревизию
последней.
Для ревизии верхнечелюстной пазухи проводят
видоизмененную операцию по Колдуэллу-Люку. После разреза по
переходной складке отслаивают слизисто-надкостничный лоскут
преддверия рта и освобождают ущемленные между отломками
мягкие ткани. Проводят вправление скуловой кости. Из
верхнечелюстной пазухи извлекают свободно лежащие костные
отломки, сгустки крови, измененные участки (утолщенную
слизистую оболочку, полипы), при этом стараются максимально
сохранять слизистую оболочку. Отломки дна глазницы вправляют
указательным пальцем, введенным в пазуху.
После наложения соустья с нижним носовым ходом в
верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон,
пропитанный вазелином. Один конец его выводят в нижний
носовой ход через соустье. Скуловую кость и отломки стенок
пазухи укладывают на тампоне в правильное положение под
визуальным контролем.
При вправлении отломков в сроки 10 дней и более после
травмы отломки на йодоформном тампоне укладывают с
гиперкоррекцией с учетом образования рубцовой ткани.
Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом или
моно-крилом. Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й
день после операции, если вмешательство проводилось в первые
дни после травмы, на 10-14-й день, если вправление проведено в
более поздние сроки.
360
Указанную методику применяют и при сочетанных
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
переломах скуловой кости и дуги, если они сопровождаются
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
361
ГЛАВА 17. ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗАХ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
17.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ
Слюнные свищи - результат ранений железы, как
огнестрельных, так и неогнестрельных (резаные раны, послеоперационные), а также следствие нагноительных процессов в
железе. Послеоперационные слюнные свищи чаще наблюдаются
после оперативных вмешательств по поводу гнойных паротитов, но
могут также наблюдаться при случайных ранениях железы во время
операций в области, граничащей с околоушной железой.
Различают слюнные свищи внежелезистой части выводного
протока и свищи железистой части (паренхиматозные).
Из большого количества предложенных методов
механического закрытия отверстия выводного протока наиболее
распространены методы, предложенные К.П. Сапожковым (1926),
М.П. Жаковым (1943) и А.А. Лимберг (1943).
Все существующие методы оперативного лечения слюнных
свищей подразделяют на четыре группы:
1) методы механического закрытия отверстия свищевого
хода;
2) методы создания нового отвода слюны в полость рта;
3) методы пластического восстановления и воссоздания
периферической части выводного протока;
4) методы погашения функции железы.
Механическое закрытие отверстия свищевого хода
Показание: повреждения паренхимы околоушной железы и
периферических разветвлений внутрижелезистой части выводного
протока.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия, у
детей - под наркозом.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в
сторону, противоположную операции.
Способ К.П. Сапожкова
Производят овальный разрез кожи вокруг устья свища. В
свищ вводят тонкий (глазной) пуговчатый зонд и вдоль него
выделяют свищевой ход на максимальную глубину, после чего
свищевой ход отсекают вместе с венчиком кожных покровов.
Отступив от образовавшейся продолговатой раны вверх и вниз на 23 см, производят насечки кожного покрова до апоневроза. Через
362
насечки крутой иглой проводят круговой шов шелковой нитью
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вокруг апоневротического устья свища и туго завязывают. Затем
накладывают на рану погружные швы кетгутом, а на кожу - глухие
швы полиамидной нитью (рис. 17.1). В.М. Уваров (1947) перед
отсечением отпрепарованного свищевого хода рекомендует
перевязывать его шелковой лигатурой.
Способ М.П. Жакова
Отверстие свища окружают двумя разрезами, образующими
удлиненный овал со сходящимися под острым углом концами,
длиной 3-4 см. Свищевой ход иссекают на всю глубину вместе с
окружающей рубцовой тканью. На края раны накладывают глухие
швы полиамидной нитью в комбинации с пластиночным швом.
Пластиночный шов пропускают до дна раны, но не захватывают
паренхиму слюнной железы. Швы с кожных покровов удаляют на
5-й день, пластиночный шов снимают на 8-10-й день (рис. 17.2).
После операции назначают жидкую, не раздражающую
пищу и препараты, понижающие слюноотделение (раствор
атропина, настойку белладонны). Операция может быть применена
только при полном отсутствии воспалительных явлений в области
свища.
Способ А.А. Лимберг
Первое условие этого метода - сохранение в
послеоперационном периоде временного оттока слюны из раны,
что предохраняет расхождение краев раны от разъединения
слюнных раневых поверхностей и обеспечивает гладкое
заживление.
Второе условие - иссечение рубцовой ткани на всю глубину
с перемещением окружающих нормальных тканей над
поврежденным участком железы.
После иссечения рубцовой ткани в области свища делают
боковые разрезы под углом 30-45° по отношению к среднему
разрезу. Отсепаровывают треугольный лоскут, по величине
соответствующий средней линии разреза, либо выкраивают
языкообразный лоскут в области здоровых тканей под углом 45° к
рубцу со свищом (рис. 17.3, а, б). Лоскуты взаимно перемещают и
сшивают. В нижнем углу раны оставляют свободный отток для
слюны. Сохранение временного оттока слюны из
послеоперационной раны можно считать допустимым условием
только при ранних оперативных вмешательствах. При длительно
существующих слюнных свищах, по мнению А.М. Солонцева и
З.К. Ямпольской (1958), после их иссечения по методу А.А.
Лимберг необходимо наложение погружных швов кетгутом, а на
363
кожу - глухих швов полиамидной нитью. В послеоперационном
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
периоде показано применение 0,1% раствора атропина (сульфата
атропина).
Рис. 17.1. Схема операции Сапожкова: а-г - этапы вмешательства
364
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 17.2. Схема операции по Жакову
Рис. 17.3. Схема закрытия слюнного свища по А.А. Лимбергу: а -
иссечение свищевого хода с окружающими рубцовыми тканями и
образование треугольных лоскутов; б - закрытие свища путем
перемещения встречных треугольных лоскутов; в - иссечение свища и
окружающих рубцовых тканей с иссечением треугольного лоскута по
Бурову; г - закрытие свища путем перемещения тканей по Бурову
365
Закрытие слюнного свища околоушной слюнной железы способом
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Бурова
При свищах, расположенных под мочкой уха, где сложно
переместить треугольные лоскуты, производят иссечение рубца со
свищом в виде треугольника. По продолжению линии основания
треугольника проводят разрез кзади и в конце его выкраивают на
коже треугольник, равный по форме и величине образовавшемуся
дефекту, но обращенный основанием вверх. Лоскуты взаимно
перемещают и сшивают (рис. 17.3, в, г).
Приведенные способы неприменимы для закрытия
слюнных свищей выводного протока. Закрытие слюнных свищей
выводного протока представляет наибольшие трудности.
Восстановление анатомической непрерывности протока
сшиванием поврежденных концов его (методы Николадони,
Пайра) из-за рубцовых изменений тканей в области травмы
протока практически неосуществимо.
Создание нового отвода слюны в полость рта
Наиболее простыми и доступными способами закрытия
слюнных свищей выводных протоков служат операции по
созданию нового отвода слюны в полость рта и пластическое
восстановление и воссоздание периферической части выводного
протока.
Закрытие слюнного свища способом Клементова
Иссекают овальными разрезами свищевой ход с
прилежащими рубцовыми тканями. Из глубины раны узким
(глазным) скальпелем делают прокол в полость рта. Через это
отверстие в полость рта вводят дренажную (сечением 4-5 мм)
трубку. Наружную рану закрывают перемещением встречных
треугольников по А.А. Лимбергу. Трубку в полости рта фиксируют
к краям раны слизистой оболочки шелковыми швами. Дренажную
трубку оставляют в ране до 2 нед, за это время искусственный
внутренний свищ эпителизируется, после чего трубку убирают.
Пластическоге восстановление и воссоздание периферической части
выводного протока
Для устранения свища выводного протока с большими
рубцовыми изменениями применяют способы пластического
создания новой периферической части выводного протока.
Наиболее простую и технически выполнимую методику предложил
Г.А. Васильев.
Перед операцией в свищевой ход и выводной проток вводят
тонкий глазной зонд. Отверстие свищевого хода окаймляют
366
дугообразными разрезами в горизонтальном направлении
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
соответственно ходу выводного протока так, чтобы передний полюс
операционной раны располагался на 1 см кпереди от переднего
края жевательной мышцы (рис. 17.4, а).
Отпрепаровывают от окружающих тканей центральный
участок протока, отсекают прилежащий к нему участок кожи с
проходящим сквозь нее свищевым ходом. Затем дугообразным
разрезом со стороны полости рта, проведенным через слизистую
оболочку и щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут
шириной 1-2 см. Основание этого лоскута должно находиться на
уровне переднего края жевательной
Рис. 17.4. Пластическое восстановление слюнного протока по Г.А.
Васильеву: а - выделение центрального отрезка выводного протока; б -
проекция выкраивания лоскута слизистой оболочки щеки; в -
выкраивание лоскута слизистой оболочки щеки; г - подшивание лоскута
слизистой оболочки щеки к центральному отрезку выводного протока;
закрытие раны на слизистой оболочке щеки с оставлением дренажа в
переднем отделе раны
367
мышцы, выше линии смыкания зубов (рис. 17.4, б). Длина лоскута
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
зависит от расположения свища. После образования лоскута (рис.
17.4, в) делают небольшой вертикальный разрез у его основания
через мягкие ткани по направлению к отпрепарованному
центральному концу выводного протока. Через образованный
туннель между краем жевательной мышцы и жировым комком
щеки лоскут выводят наружу.
Центральный конец отпрепарованного выводного протока
рассекают вдоль на протяжении 3-5 мм и конец лоскута слизистой
оболочки щеки подшивают тонким кетгутом или викрилом к
стенке протока (рис. 17.4, г). По ходу эпителизированной
поверхности лоскута слизистой оболочки в полость рта проводят
узкую резиновую полоску (от перчатки), которую кетгутом
подшивают к слизистой оболочке щеки.
Дефект слизистой оболочки щеки, образовавшийся после
выкраивания языкообразного лоскута, закрывают путем сближения
краев раны и наложения швов из викрила так, чтобы участок у
основания ввернутого лоскута (где лежит резиновая полоска) не
был сильно стянут.
Наружную рану зашивают послойно наглухо. Резиновую
полоску удаляют через рот на 12-14-й день после образования
вокруг нее эпителиальной выстилки из лоскута слизистой
оболочки.
Для повышения секреторной функции околоушной железы
в послеоперационном периоде назначают внутрь по 6-8 капель 1%
раствора пилокарпина 3 раза в день за 30 мин до еды в течение
первых 3 сут после операции и легкий массаж щеки перед и после
еды.
17.2. ЭКСТИРПАЦИЯ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Показания: опухоли поднижнечелюстной слюнной железы,
хронический калькулезный сиалоаденит.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз или местная
инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают валик. Голова запрокинута назад и максимально
повернута в здоровую сторону.
Разрез кожи длиной 6-7 см делают параллельно краю
нижней челюсти, отступив от него на 2 см книзу, чтобы не
повредить краевую ветвь лицевого нерва. Начинают разрез от
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
368