Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
остеопороз. Именно поэтому ежедневно проверяют и при
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
необходимости корригируют прочность и правильность фиксации.
Если существует подвижность зажимов, их укрепляют путем
нескольких поворотов винта.
При гладком течении послеоперационного периода аппарат
удаляют через 4-6 нед. Если отломки еще подвижны, к этому
времени изготавливают шину Ванкевич, которую вводят в рот для
дальнейшего удержания отломков в правильном положении.
При развитии нагноения вокруг браншей аппарата, что
может привести к остеомиелиту отломков, аппарат удаляют раньше
- через 2-3 нед после наложения. В этом случае дальнейшее удержание отломков в правильном положении осуществляют также
шиной Ванкевич.
Удаление внеротового аппарата проводят под местной
анестезией. Перед удалением демонтируют универсальные зажимы
и штангу. Оставшуюся после извлечения зажимов кожную рану
освежают, ткани в окружности раны инфильтрируют антибиотиками и накладывают 1-2 шва.
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных
аппаратов
Показаниями к компрессионному остеосинтезу с наложением экстраоральных аппаратов являются в первую очередь
переломы тела нижней челюсти (без дефекта кости), осложненные
остеомиелитом. Первым в нашей стране разработал и применил в
клинической практике компрессионный аппарат С.И. Каганович
(1964). На кости аппарат закрепляют с помощью спиц, которые
соединяются со штангами. На одной из штанг находится винт со
стальной пружиной, что создает нормированное давление в линии
перелома.
М.М. Соловьев и Е.Ш. Магарилл (1966) модифицировали
аппарат В.Ф. Рудько специальной насадкой. Она состоит из двух
винтов с разносторонней резьбой, которые надевают на стержни
аппарата и соединительной втулки с внутренней резьбой. При
вращении втулки насадка навинчивается одновременно на оба
винта, что сопровождается сближением стержней аппарата, а при
закреплении их соединительной штангой стабилизируется
давление между отломками. В процессе лечения можно
регулировать величину взаимного сдавления отломков путем
вращения втулки, для чего в ее средней части сделаны отверстия.
Для предупреждения соскальзывания насадки на стержни надевают
ограничительные муфты. Зажимы аппарата накладывают на
расстоянии 2-3 см от зоны перелома.
329
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Для закрепления отломков с помощью компрессионнодистракционного метода используют аппараты ЕК-1Д (Ермолаев
И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И.,
Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.В.
Швырковым, А.Х. Шамсудиновым (1984) и О.П. Чудаковым (1985).
Показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу:
• свежие переломы нижней челюсти;
• замедленная консолидация отломков (вследствие плохой
иммобилизации отломков или особенностей репаративной
регенерации у больного);
• травматический остеомиелит (до или после
секвестрэктомии);
• дефект нижней челюсти (травматический
неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);
• ложный сустав.
Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в
наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в
больший отломок могут быть введены 2-3 спицы. Эти спицы с
помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной
рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае
необходимости на рамке укрепляют компрессионнодистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать
отломки на расстояние до 1,5 см.
При использовании аппарата ЕКО-1 величина устраняемых
костных дефектов нижней челюсти не должна превышать 2 см.
Попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней
челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов
укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с
помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей
длине. Полуоси соединяют телескопически и в этом месте
шарнирно укрепляют подковообразную пружину, которая создает
постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие
штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью
компрессионных и дистракционных гаек.
20.2. РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Размер и место удаляемой части нижней челюсти зависят от
величины и локализации опухоли. Резекции челюсти
принципиально разделяют на операции без нарушения и с
нарушением непрерывности кости.
330
В первую группу входят удаление наружной или внутренней
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или
венечного отростков, нижнего края тела или угла, переднего или
заднего края ветви челюсти.
Во вторую группу входят резекция с нарушением непрерывности челюсти. Последнюю можно выполнять без вычленения
и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе.
При операциях второй группы объем резецированной
челюсти может включать подбородочный отдел челюсти, тело
челюсти, все тело челюсти от угла до угла, тело и часть ветви или
всю ветвь челюсти, мыщелковый отросток. Можно проводить
половинное или полное вычленение нижней челюсти.
При злокачественной опухоли нижней челюсти и метастазах
в регионарных лимфатических узлах шеи выполняют резекцию
нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной
клетчатки (рис. 15.4).
Рис. 15.4. Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от
размеров раковой опухоли (по Пачесу А.И.)
Резекция наружной компактной пластинки нижней челюсти
Показания: доброкачественные опухоли (киста, одонтома и
др.), ретенция зубов.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или) провод-
никовая анестезия.
331
Разрез зависит от локализации патологического процесса.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
После обнажения соответствующего участка челюсти шаровидным
бором просверливают кортикальную пластинку вокруг участка,
который собираются удалить. Отверстия соединяют фиссурным
бором, долотом или циркулярной пилкой. Очерченную пластинку
удаляют, при необходимости вход в полость расширяют, скусывая
кусачками края кортикальной пластинки. После удаления опухоли
или ретинированного зуба в костную полость вводят
порошкообразные антибиотики и остеотропные материалы. Рану
мягких тканей ушивают послойно.
Резекция альвеолярного отростка нижней челюсти
Показания: доброкачественные опухоли, экзостозы.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или) провод-
никовая анестезия, интубационный наркоз.
Наиболее удобен доступ к альвеолярному отростку через П-
образный или трапециевидный разрез слизистой оболочки десны и
надкостницы. При отсутствии зубов первый разрез проводят по
альвеолярному гребню, а при наличии зубов или корней параллельно десневому краю, отступив от него на 2-3 мм, или по
зубодесневым карманам. Этот разрез всегда длиннее подлежащего
удалению участка на 0,5 см в обе стороны. От концов первого
разреза под прямым или тупым углом (расходясь) проводят два
остальных разреза, которые очерчивают соответствующей формы
лоскут. С вестибулярной стороны их проводят до переходной
складки, а с оральной - на глубину около 0,5-0,8 см.
Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и
намеченный участок альвеолярного отростка отсекают от тела
челюсти и остального массива отростка циркулярной пилой и
долотом. Костную рану сглаживают. Осуществляют гемостаз.
Лоскуты укладывают на костную рану и сшивают синтетическими
нитями.
Резекция венечного отростка нижней челюсти
Показания: доброкачественные опухоли; контрактура
нижней челюсти за счет рубцевания височной мышцы;
консолидированные переломы скуловой кости со смещением
отломков, ограничивающие открывание рта.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или
интубационный наркоз.
Рассекают кожу и подлежащие ткани дугообразным
разрезом вокруг угла челюсти или подскуловым доступом.
Обнажают полулунную вырезку и венечный отросток. Скальпелем
332
и ножницами отсекают сухожилие височной мышцы. Выполняют
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
гемостаз по ходу операции. Пересекают кусачками или бором
основание венечного отростка и удаляют его. Тщательно вымывают
из раны (бьющей струей) все опилки и осколки кости для
предупреждения появления либо рецидива контрактуры. Послойно
ушивают рану кетгутом или монокрилом. На кожу накладывают
узловые швы проленом. Между швами вводят резиновый
выпускник.
Резекция нижнего края тела нижней челюсти
Показания: если доброкачественная опухоль занимает
участок нижнего края тела челюсти (остеомы) (рис. 15.5).
Обезболивание: инфильтрационная анестезия или интуба-
ционный наркоз.
Производят дугообразный разрез от угла челюсти к
подбородку с учетом расположения крайней ветви лицевого нерва.
В области опухоли рассекают надкостницу и распатором
отслаивают с наружной и внутренней поверхностей челюсти до
здоровой кости. Подведя под тело челюсти шпатель или лопаточку
Буяльского, фрезой делают частые (с промежутками до 10 мм)
прободающие кость отверстия, обходя опухоль в здоровой зоне.
Долотом, следуя по сделанным отверстиям, удаляют пораженный
участок края челюсти.
Срезанный край кости выравнивают, закрывают
смещенными листками надкостницы и сшивают их кетгутом или
викрилом. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу полоски выпускники. На 2-3 дня.
333
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.5. Внешний вид больной с остеомой (указана стрелкой)
Между швами проводят резиновые накладывают давящую
повязку.
Резекция угла нижней челюсти с гипертрофией жевательной мышцы
Показание: гипертрофия угла челюсти, нередко в сочетании
с гипертрофией жевательной мышцы.
Обезболивание: инфильтрационная анестезия или интубационный наркоз.
Производят разрез кожи на 1,5 см от мочки уха вниз, огибая
угол нижней челюсти и отступив от него на 2 см. Рассекают мягкие
ткани до кости и с помощью тупых крючков смещают последние
кверху, обнажая зону прикрепления жевательной мышцы.
Скальпелем иссекают в форме клина часть гипертрофированной
мышцы. Скелетируют угол челюсти и по изложенному принципу
пораженную часть кости резецируют. Для лучшего моделирования
используют ортопантомограмму или рентгенограмму здоровой
стороны челюсти. Жевательную мышцу укладывают на место и
кетгутовыми или швами из викрила подшивают к надкостнице и
медиальной крыловидной мышце. Рану послойно ушивают.
334
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.6. Этапы резекции края нижней челюсти при гипертрофии
жевательной мышцы (по Александрову Н.М.): 1 - околоушная слюнная
железа; 2 - жевательная мышца; 3 - краевая ветвь лицевого нерва
Между швами вводят резиновые полоски. На сутки накладывают
давящую повязку на рану (рис. 15.6).
Резекция переднего края ветви нижней челюсти
Показания: доброкачественные опухоли, злокачественные
опухоли слизистой оболочки полости рта.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Небольшие опухоли ветви челюсти удаляют внутриротовым
доступом. Разрез слизистой оболочки в полости рта производят по
наиболее выпуклой части опухоли до надкостницы. Распатором
отделяют надкостницу, выделяют сосудисто-нервный пучок,
фиссурным бором, долотом или кусачками резецируют намеченный участок кости вместе с патологическим образованием.
Накладывают швы кетгутом на мягкие ткани.
При внеротовом доступе производят дугообразный разрез в
области угла, заднего и нижнего краев челюсти. Отслаивают от
кости мягкие ткани вместе с надкостницей сначала по наружной
поверхности ветви, затем по внутренней. Бором или долотом
резецируют пораженную часть кости. Костную полость
сглаживают. Выполняют гемостаз. Накладывают послойные швы
335
кетгутом или викрилом, шелковые швы - на кожу. Устанавливают
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дренаж.
Резекция заднего края нижней челюсти
Показания: доброкачественные опухоли, экзостозы,
хронический остеомиелит.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Разрез делают в зачелюстной области от мочки уха книзу,
параллельно заднему краю ветви, и завершают его, огибая угол
челюсти на 2 см ниже последнего. Мягкие ткани рассекают
послойно с учетом расположения ствола и краевой ветви лицевого
нерва. Надкостницу рассекают по заднему краю ветви и по краю
угла нижней челюсти. Скелетируют задний край ветви и угол.
Борами, циркулярной пилой и долотом отсекают участок ветви в
пределах здоровой кости. Костную рану сглаживают. Выполняют
гемостаз. Рану ушивают послойно, оставляя дренаж.
Резекция участка нижней челюсти с нарушением ее непрерывности
Показания: доброкачественные и злокачественные опухоли
челюсти.
Обезболивание: интубационный наркоз или двусторонняя
блокада нижнечелюстного нерва, дополнительная инфильтрационная анестезия в зоне хирургического вмешательства.
В зоне расположения опухоли выполняют дугообразный
разрез кожи, выпуклой частью спускающийся ниже края челюсти.
Жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной
мышцей шеи рассекают на 2 см ниже челюсти, ведя разрез на край
кости. При доброкачественной опухоли резекцию можно
проводить поднадкостнично, а при опухолях, прорастающих в
компактный слой (амелобластоме), - вместе с надкостницей.
У переднего края жевательной мышцы выделяют и между
двумя наложенными лигатурами пересекают лицевую артерию и
переднюю лицевую вену. Подчелюстную слюнную железу смещают
вниз. При поднадкостничном способе производят разрез
надкостницы по нижнему краю челюсти. Распатором отделяют
надкостницу до альвеолярного отростка с наружной и внутренней
стороны тела челюсти. Вблизи шеек зубов слизистую оболочку
рассекают как со стороны преддверия, так и со стороны полости
рта и отслаивают ее от кости вместе с надкостницей. Это позволяет
в зоне расположения опухоли полностью скелетировать нижнюю
челюсть.
336
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.7. Внешний вид больной до операции с амелобластомой нижней
челюсти
Рис. 15.8. Схематическое изображение подведения пилы Джигли для
остеотомии нижней челюсти
С помощью пилы Джигли, проведенной под костью кзади от
опухоли, челюсть перепиливают (рис. 15.7-15.12).
Взятый щипцами конец кости, содержащий опухоль,
отводят вниз и ножницами и скальпелем окончательно отделяют от
337
мягких тканей с внутренней стороны. Тело челюсти перепиливают
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
с другой стороны опухоли и удаляют. На этом заканчивают первый
этап операции и приступают к послойному ушиванию раны.
Допустимо операцию продолжить замещением послеоперационного костного дефекта аутореплантатом, взятым из ребра
или гребешка подвздошной кости, или использовать титановый
имплантат.
Для удержания резецированных фрагментов челюсти в
правильном положении для остеопластики можно использовать
надкостный аппарат В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и соавт. После
подготовки ложа для трансплантата на концах отпилов челюсти,
отступив на 1-1,5 см в сторону, накладывают костные зажимы.
Челюсть устанавливают в нормальное положение и закрепляют
зажимы наружной штангой. Лишь после этого помещают
трансплантат в приготовленное ложе на челюсти. Проделав по два
отверстия на каждом конце трансплантата и челюсти, через них
проводят и закручивают швы из танталовой или стальной
проволоки.
338