Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 20.7. Шаг филатовского стебля,
заготовленного в переднебрюшной стенке
Рис. 20.8. Внешний вид больного с оростомой после экзартикуляции левой половины
нижней челюсти с тканями дна полости рта, корня языка и футлярно-фасциального
иссечения клетчатки шеи по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка
нижней челюсти T
. а-в - этапы замещения дефекта мягких тканей филатовским
4N1M0
стеблем
409
ГЛАВА 21. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЛИЦА И ШЕИ
Показания: поднадкостничные абсцессы, абсцессы и
флегмоны различных областей лица и шеи, абсцедирующие фурункулы, карбункулы лица, нагноившиеся гематомы.
Обезболивание: выбор метода обезболивания у больных (от
местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до
различных вариантов общего обезболивания) осуществляют
индивидуально. Он зависит от клинической картины заболевания,
глубины расположения и точной топической диагностики гнойно-
воспалительного очага.
Положение больного зависит от локализации гнойника.
Операцию можно выполнять при положении больного сидя в
кресле или лежа на спине с валиком, подведенным под плечи.
Голова запрокинута назад и повернута в противоположную
операции сторону.
До операции учитывают локализацию гнойного очага,
анатомических образований (крупных сосудов, нервов, слюнных
желез), а также функциональные и косметические последствия
хирургического вмешательства.
Вскрытие абсцесса поверхностных отделов лица и шеи
можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко
расположенных абсцессов, карбункулов лица, а также всех видов
флегмон проводят в условиях челюстно-лицевого или
общехирургического отделения.
При вскрытии и дренировании любого гнойного очага
осуществляют забор материала для микробиологического исследования. Определяют вид возбудителя и его чувствительность к
антибиотикам.
Гнойные полости многократно промывают растворами
антисептиков [нитрофуралом (фурацилином), хлоргексидином,
диокси-дином, перекисью водорода, этакридином (этакридином
лактатом)]. Гемостаз осуществляют перевязкой или
диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране.
На выбор способа дренирования раны влияют объем и
характер вмешательства, вариант его проведения и завершения.
Количество и расположение устанавливаемых дренажей должно
обеспечить полное удаление раневого отделяемого, свободное
промывание всех гнойных полостей. Для дренирования раны
применяют полоски из перчаточной резины, резиновые,
полиэтиленовые или полихлорвиниловые дренажные трубки
разных диаметров, рабочая часть которых перфорирована, а конец
410
закруглен, или полутрубчатые дренажи, изготавливаемые путем
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки. На рану накладывают асептическую
ватно-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия
хлорида или раствором антисептика.
21.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОДОНТОГЕННОЙ ПОДКОЖНОЙ
ГРАНУЛЕМЕ
Показание: мигрирующая гранулема.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине,
голова повернута в противоположну операции сторону.
Техника оперативного вмешательства при одонтогенной
подкожной гранулеме варьирует в зависимости от состояния
кожного покрова в области воспалительного очага. При
истонченной коже с синюшной окраской делают овальный разрез
кожи на границе очага и иссекают пораженный участок кожи.
Острой ложечкой тщательно выскабливают вялые грануляции.
Образуется воронкообразная рана, на дне которой существует
свищевой ход. Его отыскивают с помощью тонкого пуговчатого
зонда, после чего маленькой костной ложечкой тщательно
выскабливают его на всем протяжении до кости.
При подкожной гранулеме небольших размеров раневая
поверхность легко может быть закрыта мобилизацией краев раны,
которые сшивают. При более значительных дефектах воронкообразную рану заполняют жировой клетчаткой, которую заимствуют из-под краев раны в виде опрокидывающихся лоскутов на
ножке. Если после этого не удается сблизить края кожной раны, ее
следует закрыть лоскутом на ножке, выкроенным по соседству.
Местно вводят антибиотики. Оставлять раневую поверхность
открытой под мазевой повязкой не следует, так как такое
заживление происходит долго, а образующийся плоский втянутый
рубец приводит к косметическому дефекту.
В тех случаях, когда при одонтогенной подкожной
гранулеме кожа остается не пораженной, удаление грануляций и
выскабливание свищевого хода осуществляют через разрез кожи
под патологическим очагом.
По окончании вмешательства на мягких тканях лица
удаляют зуб, приведший к воспалению, и тщательно выскабливают
лунку.
411
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
21.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА
Вскрытие поднадкостничного абсцесса альвеолярного
отростка и альвеолярной части челюсти (периостотомия)
При локализации поднадкостничного абсцесса в области преддверия рта разрезают слизистую оболочку в месте
наибольшего выбухания вдоль переходной складки через весь
инфильтрированный участок. Рассекают слизистую оболочку,
подслизистую ткань и надкостницу до кости. Длина разреза
соответствует 3-5 зубам. Надкостницу отслаивают тупым путем.
Поднадкостничный абсцесс, локализующийся по язычной
поверхности нижней челюсти, вскрывают путем разреза в месте
наибольшего выбухания инфильтрата до кости. С помощью
желобоватого зонда отодвигают надкостницу до нижнего края
челюсти, что обеспечивает отток гноя.
При нёбном абсцессе разрез делают в продольном
направлении в области наибольшего выбухания тканей, немного
отступив от основания альвеолярного отростка или параллельно
средней линии нёба с иссечением из стенки гнойника небольшого
участка слизистой оболочки треугольной формы.
При локализации гнойной полости в области
тела или бугра верхней челюсти после рассечения слизистой
оболочки и надкостницы распатором или желобоватым зондом
следует пройти вверх к телу или назад и внутрь к бугру верхней
челюсти.
При вскрытии гнойного очага в области надкостницы ветви
внутренней поверхности нижней челюсти разрез проводят в позади-
молярной области. Затем распатором выходят на внутреннюю
поверхность ветви.
Поднадкостничный гнойник на наружной поверхности ветви
нижней челюсти вскрывают разрезом, проведенным вестибулярно
на уровне второго и третьего моляра по косой линии до кости,
затем распатор продвигают поднадкостнично в направлении угла
нижней челюсти, отводят жевательную мышцу кнаружи. После
вскрытия поднадкостничного гнойного очага рану многократно
промывают дезинфицирующими растворами и дренируют
полоской перчаточной резины (рис. 21.1).
412
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 21.1. Больная с острым гнойным периоститом: а - внешний вид
больной спереди: б - внешний вид больной справа; в - смена резинового
дренажа после периостотомии
Вскрытие абсцесса, флегмоны лобно-теменно-затылочной области
Под общим обезболиванием или местной
инфильтрационной анестезией с нейролептаналгезией производят
разрез кожи через центр воспалительного инфильтрата на всем его
протяжении. Линия разреза проходит параллельно ходу основных
сосудисто-нервных пучков в теменной или затылочной областях.
Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза.
В лобной области разрез кожи должен проходить по естественным
кожным складкам.
Гнойно-воспалительный очаг может располагаться в
подкожном, подапоневротическом или поднадкостичном клетчаточном пространствах. Глубина и количество разрезов зависят
от локализации гнойных полостей.
413
При расположении гнойника в подапоневротическом или
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
поднад-костичном пространстве рассечение апоневроза (galea
aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении
поднадкостничной клетчатки) проводят на всю длину кожного
разреза. После вскрытия, ревизии и промывания гнойных полостей
осуществляют дренирование раны.
Вскрытие абсцесса, флегмоны височной области
Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области
располагаются между кожей и височным апоневрозом или между
височным апоневрозом и височной мышцей. Глубокие гнойновоспалительные процессы локализуются между височной мышцей
и внутренней стенкой височной ямки.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки
височной области
Под местной инфильтрационной анестезией с нейролептаналгезией производят радиальный разрез кожи в височной
области через середину воспалительного инфильтрата на всем
протяжении. В ране выделяют, перевязывают и пересекают
поверхностную височную артерию и вену или их крупные ветви.
После вскрытия и ревизии гнойного очага удаляют гнойный
экссудат. Гнойную полость многократно промывают растворами
антисептиков. В операционную рану рыхло вводят марлевую
турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины.
Вскрытие абсцесса межапоневротического пространства височной
области
Проводят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. С
помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожножировую клетчатку от наружной поверхности височного
апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают
поверхностный листок височного апоневроза в месте
прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят
кровоостанавливающий зажим в межапоневротиче-ское
пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг.
Эвакуируют гнойный экссудат. После многократного промывания
гнойной полости растворами антисептиков в рану вводят
ленточный дренаж из перчаточной резины, устанавливают
дренажную трубку.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подапоневротического
клетчаточного пространства
414
Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
височной области через середину воспалительного инфильтрата на
всем его протяжении.
При обнаружении в ране поверхностной височной артерии и
вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и
пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя
пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят
кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима
рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны.
Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Дополнительно
рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для
лучшего дренирования гнойного очага.
Вскрытие абсцесса подмышечного клетчаточного пространства
височной области
Производят радиальный разрез через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной области по линии прикрепления
височной мышцы. Захватив и приподняв височный апоневроз
двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез
вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое
клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами
зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны.
Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном
направлении для лучшего дренирования гнойного очага. С
помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают волокна
височной мышцы над воспалительным инфильтратом. Тупо
расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное
клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный
очаг и эвакуируют гной. В подмышечное клетчаточное
пространство вводят поливиниловые или резиновые трубки.
Предпочтительно активное дренирование раны.
Вскрытие флегмоны подмышечного пространства височной
области
Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией
прикрепления височной мышцы к височной кости. Крючком
оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и
пересекают крупные ветви поверхностной височной артерии (a. et
v. temporalis superficialis). Пересекают височный апоневроз и
височную мышцу вдоль lin. temporalis superior. Отслаивая
распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной
415
кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный
экссудат.
В подмышечное клетчаточное пространство вводят
трубчатый дренаж. Предпочтительна установка активного дренажа.
Вскрытие абсцесса, флегмоны век
Под общим обезболиванием или местной
инфильтрационной анестезией с нейролептаналгезией производят
разрез кожи через центр воспалительного инфильтрата на всем его
протяжении параллельно свободному краю века или краю
глазницы. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом рыхлую
подкожную клетчатку и раздвигая волокна круговой мышцы
глаза (m. orbicularis oculi), продвигаются к центру воспалительного
инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют
гной. В рану вводят узкий дренаж из перчаточной резины.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подглазничной области
Хирургическое вмешательство при гнойниках данной
локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутриили
внеротовым разрезами.
При использовании внутриротового доступа производят
разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка
верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего
воспалительного инфильтрата. С помощью распатора или кровоостанавливающего зажима отслаивают мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности верхней челюсти по
направлению к центру воспалительного инфильтрата до дна
клыковой ямки. Вскрывают гнойную полость, осуществляют
дренирование.
При внеротовом доступе производят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см. Разрез
может проходить параллельно нижнему краю глазницы. Вскрытие
гнойного очага в подглазничной области производят расслоением
подкожно-жировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего
зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата.
Рану дренируют тонкими резиновыми полосками из перчаточной
резины.
Вскрытие абсцесса, флегмоны губ
При гнойно-воспалительных процессах в подслизистом
клетчаточном слое губы используют оперативный доступ со
стороны внутренней поверхности губ, обращенной в полость рта.
416
Разрез слизистой оболочки производят вертикально (при абсцессе)
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
или горизонтально, параллельно волокнам круговой мышцы рта
(при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата.
Вскрытие абсцесса, флегмоны наружного носа
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия на
фоне премедикации или наркоз (внутривенный). Направление
кожного разреза, проводимого через центр воспалительного
инфильтрата на всем его протяжении, выбирают, ориентируясь на
естественные складки кожи. Раздвигая края раны
кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойный очаг и
эвакуируют гной. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной
резины или полиэтиленовой пленки.
При локализации гнойно-воспалительного очага в подслизистом слое клетчатки проводят местную инфильтрационную
анесте-зию в сочетании с аппликационной анестезией 1-2%
раствором тетра-каина (дикаина). Выполняют разрез слизистой
оболочки носа вдоль нижней границы воспалительного
инфильтрата. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом
типа «Москит» с расслойкой тканей до вскрытия гнойновоспалительного очага и эвакуации гнойного экссудата. Поскольку
дренаж в ране не удерживается, в целях улучшения условий для
оттока экссудата можно иссечь участок слизистой оболочки по
краю раны шириной 3-4 мм.
Вскрытие абсцесса, флегмоны в области подбородка
Разрез кожи производят с учетом локализации гнойновоспалительного очага и ожидаемого эстетического эффекта:
дугообразные разрезы, окаймляющие подбородок; вертикальный
разрез по средней линии. По линии разреза кожи послойно
рассекают подлежащие ткани - подкожно-жировую клетчатку,
подкожную мышцу на протяжении воспалительного инфильтрата.
Осуществляют гемостаз. Расслаивая кровоостанавливающим
зажимом подкожную клетчатку, продвигаются к центру
воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный
очаг, эвакуируют гнойный экссудат, проводят дренирование.
Вскрытие флегмоны орбиты
Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают
послойным разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной
2 см в верхненаружном или в верхневнутреннем крае орбиты.
Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата.
При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы
417
аналогичный разрез производят вдоль нижненаружного или
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,5 см.
После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке
глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют
гнойник. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.
Вскрытие флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную
пазуху
Обезболивание: наркоз (внутривенный или ингаляцион-
ный); местная инфильтрационная анестезия в сочетании с
проводниковой анестезией у круглого отверстия по Вайсблату и
аппликационной анестезией со смазыванием слизистой оболочки
дна и латеральной стенки носа.
Производят разрез слизистой оболочки и надкостницы
альвеолярного отростка верхней челюсти от клыка до второго
моляра на 3-4 мм ниже переходной складки. Отслаивают
распатором мягкие ткани вверх вместе с надкостницей от передней
поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия. С
помощью бормашины или долота и костных кусачек удаляют часть
передней стенки верхнечелюстной пазухи. Проводят ревизию
пазухи с эвакуацией гноя и удалением полипозно измененной
слизистой оболочки верхне-челюстной пазухи кюретажной
ложечкой.
Для вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного
очага в клетчатке нижнего отдела глазницы острой кюретажной
ложечкой удаляют задний отдел верхней стенки верхнечелюстной
пазухи (дно глазницы). Через сформированное костное окно
кровооста-навливающим зажимом Бильрота входят в клетчатку
орбиты на глубину до 1 см. Эвакуируют гной из орбиты. Для
лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага в глазнице и
пазухе создают соустье между нижним носовым ходом и
верхнечелюстной пазухой путем резекции участка стенки носовой
полости с помощью долота и кюретажной ложечки.
Верхнечелюстную пазуху рыхло тампонируют йодоформным
тампоном, конец которого выводят в нижний носовой ход. Рану за
бугром верхней челюсти дренируют резиновой полоской. Края
операционной раны слизистой оболочки альвеолярного отростка
верхней челюсти сближают единичными направляющими швами.
Вскрытие абсцесса мягкого нёба
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия и
аппликационная анестезия 1% раствором тетракаина (дикаина).
Выполняют разрез слизистой оболочки через вершину
воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его
418