Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 23.1. Дефект стенки пищевода после экстирпации гортани и
футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи: а - внешний вид
больного, для питания поставлен носопищеводный зонд; б - тот же
больной после устранения дефекта местными тканями. Питание через
естественные пути восстановлено
23.3. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Под местной инфильтрационной анестезией на передней
грудной стенке или на спине, на участке, лишенном волосяного
покрова, заготавливают кожно-жировую ленту по методу Филатова.
Размеры филатовского стебля должны вдвое превышать величину
эзофагостомы по длине, так как половина стебля предназначена
для создания внутренней стенки пищеводного дефекта, а вторую
половину используют для формирования наружной стенки
пищеводного дефекта.
После тренировки ножку стебля отсекают от передней
грудной клетки и приживляют к одной из стенок дефекта (рис. 23.2,
а). Для этого производят разрез по боковому краю дефекта
пищевода, края раны отсепаровывают и к образовавшейся раневой
поверхности подводят конец круглого стебля, отсеченного от
передней грудной стенки. Выступающую из конца стебля клетчатку
погружают на глубину образовавшейся раны; края кожи стебля по
всей окружности сшивают с краями кожи раневой поверхности
бокового края дефекта пищевода.
459
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 23.2. Этапы пластики эзофаго-стомы филатовским стеблем (а, б); в -
тот же больной после устранения пищеводного дефекта. Питание через
естественные пути восстановлено
После вживления конца лоскута в край дефекта приступают
к тренировке стебля. Для этого дистальную ножку стебля больной
пережимает пальцами рук или с помощью резинового жома. Через
30-40 дней отсекают питающую ножку филатовского стебля от
грудной клетки и вшивают в противоположный боковой край
дефекта пищевода. В результате образуется петля круглого стебля,
приживленного концами к противоположным краям дефекта (рис.
23.2, б).
Перед следующим этапом операции больному вводят
носопище-водный зонд. После этого под местной анестезией
стебель пересекают поперек таким образом, чтобы получилось два
стебля. Один из них используют для воссоздания внутренней
стенки пищеводного дефекта, а второй конец стебля - для
наружной выстилки. Для этого из приживленного конца стебля
иссекают продольный рубец, стебель распластывают в ленту,
которую вживляют в края дефекта пищевода. Для этого
расщепляют края дефекта по всей окружности эзофагостомы. В
образовавшуюся раневую поверхность вшивают кожную ленту
460
эпителием внутрь пищевода путем наложения погружных швов из
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
викри-ла по окружности дефекта пищевода. Распластанным
вторым стеблем прикрывают раневую поверхность
сформированной внутренней стенки пищевода; края его сшивают
на всем протяжении с краями кожи и краем приживленного стебля
узловыми швами (рис. 23.2, в). Пациент в течение 10-12 дней
продолжает питаться через назогастральный зонд до заживления
раны.
461
ГЛАВА 24. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ
24.1. ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ШЕИ
Показания: ранения самой артерии или крупных ее ветвей,
травматическая аневризма, как предварительный этап при
удалении артериальных кавернозных гемангиом челюстей и мягких
тканей челюстно-лицевой области, злокачественных опухолей
челюстно-лицевой области.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или
эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с валиком,
подложенным под плечи, голова запрокинута назад и немного
повернута в противоположную сторону.
Перевязка наружной сонной артерии
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня
щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны, под
платизмой, наружную яремную вену отодвигают в сторону или
перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают
переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, ее передний край освобождают анатомическим пинцетом,
после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же
способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для
ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.
Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие
сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую
лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену
перевязывают и пересекают.
Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают
бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию.
Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам,
так как от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и
блуждающего нерва и перевязывают между верхней щитовидной и
язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана
осторожно, со стороны вены, подводят под артерию, оставляя в
стороне блуждающий нерв. При кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску,
462
которой приподнимают артерию, временно останавливают крово-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
течение и обследуют вышележащие области.
При воспалительных явлениях в области сосудистонервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных
опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя
лигатурами всегда следует ее пересечь. Пересечение артерии
предотвращает развитие пролежней с последующим
прорезыванием лигатуры. В таких ситуациях, особенно на
центральный конец, накладывают две лигатуры.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу
укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом. Рану
послойно зашивают с оставлением в ней резинового выпускника.
Перевязка общей и внутренней сонных артерий
Показания: ранение наружной или внутренней сонной
артерии вблизи бифуркации при невозможности наложить
сосудистый шов, опухоли каротидного тельца (хемодектомы),
которые не удается отделить от сосудистой стенки, вторичные
кровотечения вследствие прорастания указанных артерий
злокачественными новооб-разованиями, аневризмы.
При перевязке общей сонной артерии вблизи бифуркации
доступ к ней и техника операции такие же, как и при перевязке
наружной сонной артерии. При необходимости обнажения более
низких отделов общей сонной артерии разрез длиной 6-7 см на
нужном уровне проводят вдоль края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани, так же как и при
перевязке наружной сонной артерии. Лежащую на общей сонной
артерии нисходящую ветвь подъязычного нерва сдвигают в
сторону, выделяют и изолируют артерию, а затем перевязывают.
Перевязку внутренней сонной артерии проводят при ее
ранении, когда между бифуркацией и местом повреждения
существует достаточный промежуток. Перевязку внутренней
сонной артерии проводят по такой же методике, как при перевязке
наружной сонной артерии.
После обнаружения бифуркации обнажают и изолируют
начальный отдел внутренней сонной артерии. Двубрюшную мышцу
и подъязычный нерв приподнимают, проводят шелковую лигатуру
и артерию перевязывают.
24.2. ФАСЦИАЛЬНО-ФУТЛЯРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ
463
КЛЕТЧАТКИ ШЕИ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Показания: увеличенные и подозрительные на метастазы
смещаемые, изолированные лимфатические узлы шеи; не
спаянные с анатомическими образованиями шеи метастатические
лимфатические узлы или пальпаторно не определяемые шейные
лимфатические узлы (в зависимости от формы и
распространенности злокачественной опухоли).
Верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
показано главным образом при раке нижней губы II и III стадии,
когда отсутствуют признаки метастатического поражения глубоких
лимфатических узлов шеи.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с валиком под плечами,
голова немного запрокинута и повернута в сторону,
противоположную операции.
На коже делают Т-образный разрез. Горизонтальная часть
разреза проходит параллельно и на 2 см ниже края челюсти от
подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Вертикальная часть разреза начинается от места
пересечения горизонтальной линии разреза с передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проходит до
латеральной ножки кивательной мышцы на уровне ключицы. Кожу
вместе с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают в сторону
до уровней переднего края трапециевидной мышцы, ключицы,
средней линии шеи и на 1 см выше нижнего края нижней челюсти
(рис. 24.1).
Над ключицей надсекают поверхностную фасцию шеи,
подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. По заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка
до ключицы рассекают вышеупомянутые фасции и подкожную
мышцу, при этом перевязывают и пересекают наружную яремную
вену. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу освобождают от
фасциального футляра и отводят кпереди.
По краю трапециевидной мышцы рассекают ткани, при
этом на уровне середины трапециевидной мышцы обнажается и
выделяется добавочный нерв. Клетчатку бокового треугольника
шеи в его задних отделах мобилизуют и сдвигают кпереди.
Поверхностную артерию шеи с одноименной веной, проходящие
через эту область, пересекают и перевязывают. Пересекают также
лопаточно-подъязычную мышцу в ее сухожильной части.
Последовательно мобилизуют ткани на уровне ключицы, при этом
вторично пересекают и перевязывают наружную яремную вену у
места впадения ее в подключичную вену. Блок тканей вместе с
464
пятой фасцией сдвигают кпереди и обнажают ветви плечевого
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сплетения.
Рис. 24.1. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
Операционное поле после мобилизации кожных лоскутов с выделением
границ иссекаемых тканей. В рамке: линии разреза кожи при фасциально-
футлярном иссечении клетчатки шеи (из: Пачес А.И., 1993)
При мобилизации тканей этой области неизбежно
пересекается часть корешков шейного сплетения. Блок тканей
подводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а
последнюю отводят максимально кзади.
По средней линии шеи, от грудино-ключичного сочленения
до подъязычной кости, рассекают фасции шеи. Последние вместе с
передней яремной веной мобилизуют и сдвигают к сосудистонервному пучку шеи.
465
На уровне ключицы над внутренней яремной веной в
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
поперечном направлении рассекают 3-ю и 4-ю фасции шеи.
Проводят мобилизацию клетчатки, лежащей за веной на уровне
ключицы, при этом повторно пересекают и перевязывают
поверхностную артерию шеи и одноименную вену. Клетчатку
включают в блок удаляемых тканей. Слева в этой области следует
действовать чрезвычайно осторожно, для того чтобы не повредить
грудной проток или его ветви. Последовательной препаровкой
внутреннюю яремную вену выделяют из фасциального футляра
снизу вверх.
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы.
Далее обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое
максимально отводят вверх. Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу отводят кнаружи, при этом в задневерхнем углу раны
становится видимым добавочный нерв, идущий в косом
направлении сверху вниз и спереди назад. Выделив нерв из
окружающих тканей, его берут на держалку и удаляют клетчатку,
лежащую глубже и латеральнее него. Мобилизованную клетчатку
этой области включают в блок удаляемых тканей, при этом
полностью освобождается из фасциального футляра внутренняя
яремная вена. Блок удаляемых тканей, выделяя сзади наперед,
доводят до бифуркации сонной артерии. Вдоль края нижней
челюсти, от ее угла, рассекают подкожную мышцу и вторую
фасцию шеи до подбородка. При этом пересекают и перевязывают
у края нижней челюсти лицевые артерии и вену. Краевую ветвь
лицевого нерва сохраняют и отводят вверх.
При освобождении внутренней яремной вены из
фасциального футляра пересекают и перевязывают щитовидную и
общую лицевую вены. Обнажают бифуркацию сонной артерии,
подъязычный нерв, чуть выше которого полностью освобождают
заднее брюшко двубрюшной мышцы до ее сухожильной части.
После пересечения у подъязычной кости лопаточноподъязычной мышцы приступают к удалению тканей
подчелюстного треугольника. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
отводят книзу и над ним перевязывают и пересекают лицевую
артерию. Далее выделяют клетчатку подчелюстной области с
подчелюстной слюнной железой, как при верхнем фасциальнофутлярном иссечении клетчатки шеи. Добавочную долю и
выводной проток этой железы пересекают и перевязывают.
Блок тканей сдвигают в подбородочную область, где
выделяют ткани подбородочного футляра до переднего брюшка
двубрюшной мышцы противоположной стороны.
466
Проводят гемостаз. Кожные лоскуты укладывают на место и
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
укрепляют шелковыми швами. В рану вводят резиновый дренаж и
оставляют на 48 ч (рис. 24.2).
Рис. 24.2. Внешний вид больной после экзартикуляции левой половины
нижней челюсти и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи
24.3. ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛА
Показания: множественные подвижные метастатические
узлы; одиночные метастазы, спаянные с анатомическими
образованиями шеи, ограниченные в подвижности при раке
слизистой оболочки полости рта, гортани, щитовидной железы и
других органов головы и шеи.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: пациент лежит на столе с валиком под
плечами. Голова его немного запрокинута и повернута в сторону,
противоположную операции.
467
На коже производят Т-образный разрез. Горизонтальную
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
его часть проводят так же, как и при верхнем фасциальнофутлярном иссечении клетчатки шеи. Вертикальная часть
начинается от места пересечения горизонтальной с передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее проводят вниз до
латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
оканчивают на уровне ключицы.
Рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой до
поверхностной фасции шеи. Кожные лоскуты отсепаровывают в
следующих границах: сзади - до переднего края трапециевидной
мышцы; спереди - до средней линии шеи, а в подбородочной
области - до переднего брюшка двубрюшной мышцы
противоположной стороны; вниз - до ключицы и вверх - на 0,5 см
выше нижнего края нижней челюсти.
Над ключицей рассекают поверхностную фасцию шеи,
подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Ткани первого
клетчаточного слоя мобилизуют. Освобождают ножки грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и пересекают у места
прикрепления их к ключице и грудине. Кровотечения здесь, как
правило, не бывает, а мелкие кровоточащие сосуды перевязывают.
В то же время перевязка всей культи грудино-ключичнососцевидной мышцы создает грубый рубец, который в
послеоперационном периоде может быть принят за регионарный
рецидив. Отсеченную мышцу приподнимают вверх.
По средней линии шеи, от грудино-ключичного сочленения
до подъязычной кости, рассекают поверхностную, вторую и третью
фасции шеи. Фасции вместе с передней яремной веной мобилизуют
к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дно
раны при этом образует выделенная из фасциального футляра
грудино-подъязычная мышца.
Над ключицей надсекают внутреннюю пластинку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прилежащую к ней
третью фасцию шеи, которая прикрепляется к задней поверхности
ключицы.
На уровне ключицы над внутренней яремной веной в
поперечном направлении рассекают четвертую фасцию шеи. Вену
на этом уровне выделяют из фасциального футляра. Под нее
подводят шелковую лигатуру, два кровоостанавливающих зажима,
между которыми внутреннюю яремную вену пересекают. Оба конца
вены перевязывают и дополнительно прошивают. Слева в этом
участке следует действовать очень осторожно, чтобы не повредить
грудной проток.
Далее последовательно мобилизуют клетчатку второго
клетчаточного слоя, лежащую за веной и на уровне ключицы.
468