Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
ГЛАВА 15. ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
15.1. ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Показания к остеосинтезу: отсутствие зубов на нижней и
верхней челюстях или наличие подвижных зубов у пациентов с
заболеваниями пародонта, которые препятствуют использованию
консервативного метода лечения; переломы нижней челюсти со
смещением отломков и недостаточным количеством устойчивых
зубов для наложения шин; переломы нижней челюсти в области
шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, а также
вывихом или подвывихом (неполным вывихом) головки челюсти;
интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных
осколков) между фрагментами поломанной челюсти,
препятствующая репозиции и консолидации отломков;
оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не
удается сопоставить в правильное положение; несопоставляемые,
смещенные костные фрагменты нижней челюсти.
Обезболивание: в зависимости от характера и степени
смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов,
от расположения нижнечелюстного канала, его взаимоотношения с
верхушками корней зубов выбирают метод остеосинтеза и способ
обезболивания.
В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти
(за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,
сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез возможно
выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с
добавлением инфильтрационной по ходу разреза мягких тканей.
При операции в труднодоступных областях и при
длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к
эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.
Положение больного: лежа на спине, голова немного
повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Оперативное вмешательство можно проводить вне- и
внутриротовым доступами.
Закрепление отломков нижней челюсти проводят, соблюдая
следующие правила:
• точное сопоставление и приведение отломков в
положение плотного соприкосновения (сколоченности);
309
• прочное скрепление сопоставленных отломков,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
исключающее их подвижность на весь период, необходимый для
полного сращения перелома.
Соблюдение указанных правил обеспечивает первичное
костное сращение в наиболее короткие сроки.
Все способы оперативного закрепления отломков нижней
челюсти делят на две группы.
• Первая группа, когда конструкцию для фиксации
отломков вводят непосредственно в область перелома или она
соприкасается с ней. К этой группе относятся:
- закрепление отломков с помощью внутрикостного
металлического стержня, спиц, шурупов;
- сшивание отломков (костный шов);
- закрепление отломков комбинацией костного шва со
спицей;
- закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;
- склеивание отломков остеопластом;
- закрепление отломков с помощью металлических скоб;
- закрепление отломков с помощью накостных пластинок
(рамок);
- металлополимерный остеосинтез.
• Вторая группа, когда конструкцию для фиксации
отломков располагают в удалении от зоны перелома. К ней
относятся:
- закрепление отломков с помощью наружных лигатур
(проволочного окружения по Blak);
- эластическое подвешивание нижней челюсти;
- закрепление отломков специальными внеротовыми
аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского,
Уварова, Пен-Брауна и др.);
- компрессионный остеосинтез.
Перед операцией по следующим показаниям удаляют зубы
из щели перелома:
• зубы, вывихнутые из лунки или резко подвижные,
раздробленные и с переломами корней, с гангренозным распадом
пульпы;
• зубы с периапекальными хроническими воспалитель-
ными очагами;
• зубы, верхушки корней которых находятся в щели
перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня
при этом не может быть запломбирован;
и широком обнажении цемента корня зуба;
• пр
310
• зуб с воспалительными явлениями, не поддающимися
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
лечению антибиотиками и другими средствами;
• зуб, вклинившийся в щель перелома и мешающий
сопоставлению отломков.
Удалять зубы следует по возможности до остеосинтеза и,
если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного
процесса), ушивать лунку. Это позволяет отграничить костную рану
от содержимого полости рта и превратить открытый перелом в
закрытый. Если не позволяют обстоятельства, удаляют зубы в
начале остеосинтеза.
Послеоперационные раны послойно зашивают. Мягкие
ткани сближают кетгутовыми швами или синтетическими
рассасывающимися нитями (дексоном, викрилом, оксцилоном,
монокрилом). На кожу накладывают узловые швы и асептическую
бинтовую повязку. Между кожными швами на 1-2 сут оставляют
резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначают
антибиотики.
После операции в течение 12-24 ч поверх повязки
накладывают пузырь со льдом.
Для постепенного включения нижней челюсти в акт
жевания после операции в течение первых 3 дней больному
назначают жидкую пищу. Затем на 3-5 дней назначают челюстной
стол (пища, подвергнутая механической обработке).
Через 7-8 дней после операции пациента можно переводить
на общую диету.
Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостного
стержня
Внутрикостное закрепление отломков нижней челюсти с
помощью металлических стержней применяют при лечении
линейных и мелкооскольчатых переломов в пределах угла и тела
челюсти (особенно в подбородочном отделе), если дефект кости не
превышает 2 см.
После обработки кожи лица намечают линию разреза. Для
того чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва, разрез
длиной 7-8 см проводят параллельно нижнему краю челюсти, на 2
см ниже него. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают
область перелома.
После ревизии щели перелома и прилежащих участков
кости удаляют свободнолежащие костные осколки, кровяные
сгустки, устраняют интерпозицию мягких тканей между
отломками.
На переднем отломке с наружной поверхности его концы
освобождают распатором от надкостницы на расстоянии 2,5-3 см от
311
линии перелома и на заднем - на протяжении не более 1,0-1,5 см.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
На переднем отломке по наружнонижнему краю на компактной
пластинке бором делают отверстие до обнажения губчатого
вещества. Для придания правильного направления стержню
целесообразно бором проделать ход в толще кости параллельно
нижнему краю челюсти. Отломки челюсти устанавливают и
удерживают в правильном положении костными щипцами. Через
проделанное отверстие вводят стержень и, поколачивая его
металлическим молотком, продвигают через губчатое вещество
одного, а затем и второго отломка челюсти на глубину 2-3 см.
Свободный конец стержня должен выступать из кости не более чем
на 0,5-0,7 см.
Если в начале операции был удален зуб, то после
закрепления отломков рану в подчелюстной области закрывают
стерильными салфетками и на слизистую оболочку полости рта, в
области удаленного зуба, накладывают швы кетгутом, после чего
рану в поднижнечелюстной области послойно ушивают с
оставлением дренажа.
Металлический стержень удаляют не ранее 2-3 мес после
операции под инфильтрационной анестезией. Для этого по рубцу,
оставшемуся после операции, делают небольшой (1-1,5 см) разрез
кожи. Свободный конец стержня, который легко прощупывается
под кожей, освобождают от мягких тканей. Захватив конец стержня
крампонными щипцами, его извлекают из кости. На кожную рану
накладывают 2-3 шва, которые снимают через 5-6 дней.
Закрепление отломков нижней челюсти внутрикостным введением
металлического стержня с винтовой нарезкой
Показания к применению этого метода те же, что и при
закреплении отломков нижней челюсти внутрикостным введением
гладкого металлического стержня. При ввинчивании головки винта
до соприкосновения с компактной пластинкой происходит
сближение отломков, обеспечивающее более тесное прилегание
поверхностей излома (рис. 15.1).
312
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.1. Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью
минипластин и мини-шурупов.
Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостной
металлической спицы
Показания: линейные переломы тела и угла нижней
челюсти.
Применяют круглую стальную спицу диаметром от 0,8 до 2,4
мм, изготовленную из специальных марок стали или титана.
Введение спицы можно осуществить с помощью электродрели,
бормашины, аппарата АОЧ-3. Иммобилизация отломков нижней
челюсти может быть достигнута закрытым или открытым очаговым
остеосинтезом.
При использовании закрытого очагового остеосинтеза под
анестезией проводят ручную репозицию отломков. После проверки
правильности сопоставления отломков прокалывают кожу и мягкие
ткани в области наружнонижнего края переднего отломка нижней
челюсти, отступив от линии перелома на 2,5-3,5 см до упора острия
спицы в компактную пластинку. С помощью одного из аппаратов
на малых оборотах спицу через кожу вводят в медиальный отломок
и через линию перелома - в дистальный с расчетом, чтобы в каждый
отломок она внедрилась на глубину не менее 2,5-3 см. Ось спицы
должна располагаться параллельно нижнему краю челюсти в
губчатом слое кости, между нижним краем челюсти и
нижнечелюстным каналом. Излишек спицы удаляют кусачками как
можно ближе к кости. Выступающий из кости конец погружают в
мягкие ткани. В случае недостаточной фиксации можно ввести
вторую спицу.
При открытом методе остеосинтеза обнажение и
сопоставление отломков осуществляют, так же как и при
остеосинтезе, с помощью внутрикостного металлического стержня.
Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под
инфильтрационной анестезией. Для этого через небольшой разрез
313
отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вращательными движениями извлекают ее.
При переломе в области угла нижней челюсти для
закрепления отломков в ретромолярной области создают и
отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют восьмой моляр и
костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков,
расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек
моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см.
Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец
спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками.
Рану в ретромолярной области зашивают.
Иммобилизация отломков наступает после привязывания
изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой.
Костный шов при переломах нижней челюсти
Костный шов наиболее часто применяют для закрепления
отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых
переломах в области тела, угла, ветви и основания мыщелкового
отростка. Сшивание кости противопоказано при переломах с
дефектом кости, так как при наложении костного шва сужается
нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.
В качестве шовного материала используется проволока из
специальных амагнитных нержавеющих сортов стали, нихрома,
титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм или синтетическая нить
(капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм. Удаление
проволочного шва и шва из синтетической нити необязательно.
Показанием к удалению служит возникновение воспалительного
процесса, когда инородное тело (проволока, полиамидная нить)
поддерживает его. Проволоку (как и полиамидную нить) следует
удалять и тогда, когда она не обеспечивает необходимой фиксации
отломков.
При наложении костного шва при переломе в области тела
или угла челюсти, основания мыщелкового отростка пациент
находится в положении лежа на спине, с валиком, подложенным
под плечи. Голова повернута в противоположную сторону.
Разрез начинают на 1 см ниже мочки уха. Отступив от
заднего края ветви челюсти на 1,5-2 см, послойно рассекают мягкие
ткани. Разрез продолжают вниз, огибая угол нижней челюсти, до
поднижнечелюстной области. Отступив от края челюсти на 2 см
книзу, разрез продлевают вперед до переднего края прикрепления
жевательной мышцы. Выполняют гемостаз по ходу операции.
Жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы отсекают
параллельно нижнему краю челюсти и прошивают толстым
кетгутом. Концы кетгутовых нитей захватывают кровоостанав-
314
ливающими зажимами и берут на держалки. Рассекают
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
надкостницу и широким распатором отслаивают ее с сухожилием
жевательной мышцы и поднимают кверху. При этом обнажается
наружная поверхность ветви. Таким же образом отделяют
внутреннюю крыловидную мышцу вместе с надкостницей.
Отломки скелетируют распатором на расстоянии 2 см в обе
стороны от перелома и приступают к наложению шва.
В настоящее время предложено большое количество
методик наложения костного шва. Для наложения костного шва
можно использовать внутриротовой или внеротовой доступ (рис.
15.2). В зависимости от локализации и характера перелома костный
шов может использоваться в разных модификациях – восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной,
трапециевидный, возможно их сочетание.
Рис. 15.2. Варианты закрепления отломков нижней челюсти костными
швами
• Шов в виде петли (петлеобразный) . После обнажения
линии перелома и сопоставления отломков в правильном
положении по внутренней поверхности нижней челюсти для
защиты мягких тканей подводят металлический шпатель или
лопатку Буяльского. Отступив от линии перелома на 1-1,5 см, на
каждом отломке бором проделывают по одному отверстию таким
образом, чтобы проволока, проведенная через них, ложилась
перпендикулярно к линии перелома. Для удобства проведения
шовной нити бор следует располагать под таким углом, чтобы
выходное отверстие на внутренней поверхности отломков
315
образовалось немного ближе к нижнему краю челюсти и линии
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
перелома. Через отверстия в кости проводят проволоку, которую
тщательно натягивают и концы ее закручивают на наружной
поверхности. Излишки проволоки отсекают, скрученные концы
подгибают к челюсти. Наложенный шов должен пересекать линию
перелома посередине. Перед ушиванием раны обязательно
контролируют восстановление прикуса, так как в некоторых
случаях правильная репозиция и закрепление отломков в ране не
сопровождаются восстановлением прикуса.
При просверливании отверстий в указанных местах не
исключается возможность повреждения нижнечелюстного канала и
заключенного в нем сосудисто-нервного пучка. В ряде случаев из-
за этой опасности шов накладывают слишком близко к нижнему
краю нижней челюсти, что значительно снижает прочность
закрепления отломков. После наложения костного шва рану
орошают растворами антисептиков и инфильтрируют мягкие ткани
раствором антибиотика.
• Восьмеркообразный костный шов. Отверстия в отломках
нижней челюсти наносят, как описано выше. Затем через отверстие
в переднем отломке снаружи внутрь проводят отрезок проволоки.
Внутренний конец проволоки выводят наружу таким образом,
чтобы она пересекла нижний край переднего отломка нижней
челюсти, после чего этот же конец проволоки вводят в отверстие на
заднем отломке, также по направлению снаружи внутрь. Проволоку
выводят на наружную поверхность, образуя перекрест на нижнем
крае переднего отломка челюсти. Натягивают ее концы, а затем
скручивают с помощью крампонных щипцов около отверстия на
переднем отломке. Избыток проволоки отсекают, оставшийся
конец длиной 5-7 мм подгибают к кости.
• Крестообразный и двойной костные швы. Эти костные
швы показаны при переломах с легко смещающимися отломками.
На каждом отломке высверливают по два отверстия. Проволоку
проводят через них, закручивают, образуя две параллельно
расположенные петли. Иногда возникает опасность повреждения
нижнечелюстного нерва.
• Сочетание петлеобразного и восьмеркообразного
швов. Преимущества предлагаемой методики: на каждом отломке
высверливают лишь по одному отверстию; проведение проволоки
облегчается тем, что отверстия располагают близко к нижнему
краю челюсти; опасность повреждения нижнечелюстного канала и
заключенного в нем сосудисто-нервного пучка резко снижается;
обеспечивает прочное удержание отломков в заданном положении.
316
• Трапециевидный костный шов. После обнажения и
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сопоставления отломков, отступив от их концов на 1-1,5 см, не
отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на
нижнем крае челюсти наносят бором по одной отметке на каждом
отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке
бором проделывают туннели с таким расчетом, чтобы точки выхода
головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа.
Для большей свободы манипулирования лучше пользоваться
угловым наконечником. Проволоку изгибают в виде буквы «П» и
концы ее вводят в туннели через отверстия, проделанные на
нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности. После
проведения проволоки еще раз проверяют правильность стояния
отломков и концы ее скручивают между собой до прочного
закрепления отломков; излишек проволоки удаляют ножницами
для металла, а оставшийся конец подгибают.
Описанный шов возможно наложить лишь на участках тела
челюсти, где существует достаточно широкий нижний край.
Для предупреждения образования гематом целесообразно при всех
вариантах наложения костного шва кетгутовые нити, прошитые
ранее за сухожильные концы мышц, связывать друг с другом,
благодаря чему отслоенные мышцы плотно прилегают к наружной
и внутренней поверхностям ветви челюсти. Кроме того, этот
хирургический прием предотвращает асимметрию лица, которая
может возникнуть из-за приживления отдельных сухожильных
пучков не на обычном месте.
Рану после наложения костного шва послойно ушивают
кетгутом, викрилом или монокрилом. Кожную рану зашивают
проленом. Между швами вводят резиновый выпускник на 24-48 ч.
Закрепление отломков нижней челюсти комбинацией костного шва со
спицей
Стремление к надежному закреплению отломков без
опасности повреждения нижнечелюстного канала привело к
выработке различных вариантов комбинаций костного шва с
накостной спицей.
Комбинация тонкой стальной спицы и костного шва с
расположением спицы по нижнему краю челюсти
После скелетирования и сопоставления отломков в
правильном положении, отступив от линии перелома в обе стороны
на 1 см, а от нижнего края челюсти - на 0,5-0,6 см, бором
проделывают по одному сквозному каналу на каждом отломке.
Через эти отверстия проводят отрезок танталовой (нихромовой)
проволоки диаметром 0,4-0,6 мм, концы которой после выведения
на наружную кортикальную пластинку скручивают между собой.
317
Для того чтобы создать более жесткое крепление, наложенный
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
петлеобразный костный шов подкрепляют тонкой стальной
спицей. Для этого фиссурным бором по нижнему краю отломков
челюсти проделывают борозду длиной около 3 см (примерно по 1,5
см от линии перелома), глубиной 1 мм. В концах этого желоба
бором высверливают по одному углублению глубиной 0,2-0,3 см.
Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3,5 см, концы
которой загибают под углом 90°. Спицу укладывают в ложе,
созданное по нижнему краю отломков нижней челюсти, изогнутые
плечи вводят в слепые каналы. Для удержания скобы в заданном
положении спицу укрепляют с помощью двух петлеобразных швов,
проведенных через отверстия в отломках челюсти.
Комбинация костного шва и двух тонких стальных спиц с
расположением спиц на наружной и внутренней пластинках
нижней челюсти
Эту методику целесообразно использовать при тенденции к
смещению отломков по горизонтали.
После установления отломков нижней челюсти в
правильном положении в каждом отломке просверливают бором по
одному отверстию (как указано в первом варианте). Через каждое
отверстие в направлении снаружи внутрь проводят по одному
отрезку проволоки, сложенному в виде петли. После выведения в
рану обеих проволочных петель в последние укладывают тонкую
спицу длиной в 3-3,5 см так, чтобы концы ее выстояли за
пределами отверстий на 0,5-0,8 см.
Одновременно, подтягивая обе проволочные петли
кнаружи, добиваются плотного прилегания спицы к внутренней
пластинке нижней челюсти. В то время как ассистент удерживает
спицу в заданном положении, хирург проделывает бором в
наружной компактной пластинке еще по одному углублению
(отступив на 0,5-0,6 см от ранее сделанных на отломках отверстий)
таким образом, чтобы все четыре точки лежали на одной прямой.
Второй отрезок спицы изгибают в виде скобы с таким расчетом,
чтобы загнутые концы поместились в созданные углубления.
Разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают
скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы.
Концы проволоки, между которыми помещается скоба, скручивают
и плотно прижимают отломки к спицам, находящимся на
наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно
сочетание трех спиц.
Комбинация из трех накостных спиц (две из которых в виде
скоб расположены по наружной компактной пластинке и по
нижнему краю челюсти) и проволочных швов создает прочный
318