Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
инородных тел, а также наличие ее сообщений с ротоглоткой,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
носовой, верхнечелюстной полостями.
Перед ревизией необходимо наполнить рану раствором
антисептика, а после этого отсосать его из раны с помощью
электроотсоса для того, чтобы не проталкивать грязь с
поверхностных отделов раны вглубь. Из антисептиков при
загрязненных ранах целесообразно использовать растворы
перекиси водорода, нитрофурала (фурацилина), этакридина
(риванола), диоксидина, хлоргексидина, йодобака, эктерицида.
Для остановки кровотечения со всей поверхности раны
применяют физические (механические, термические) и
медикаментозные средства. На кровоточащие сосуды накладывают
кровоостанавливающие зажимы, выполняют электрокоагуляцию
или лигирование. При кровотечении из раны с большой площадью
поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами
перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические
салфетки, гемостатическую губку, гемостатическую вискозу,
тромбин, гемофобин, карбазохром, каносицел, 10-20% раствор
пропифеназона, полиакрилаты железа и другие средства.
Одним из них, особенно часто применяемым у пациентов
пожилого и старческого возраста, является препарат тахокомб
р
(компания «Никомед», Австрия), представляющий собой
коллагеновую пластину с нанесенными на нее
лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав
фибринового клея входят фибриноген, тромбин, апротинин и
рибофлавин. При контакте с кровоточащей поверхностью факторы
свертывания, содержащиеся в клеевом слое, активируются, и
тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к
образованию фибринового сгустка, а апротинин препятствует
преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген
стимулирует агрегацию тромбоцитов и усиливает гемостатический
эффект. Концентрации тромбина и фибриногена в
тахокомбе*
8
подобраны так, что образование фибринового сгустка
происходит даже при наличии у больного нарушений
биологического гемостаза: дефицита факторов свертывания крови,
тромбоцитопении, тромбоцитопатии или медикаментозной
гипергепаринемии.
Препарат стерилен и предназначен для немедленного
применения. Для его использования вырезают из пластины
тахокомба
Ψ
подходящую по размеру форму, накладывают ее на
раневую поверхность, прижимают и удерживают от 1 до 3 мин.
Препарат может быть оставлен в ране. Преимущество препарата возможность его использования не только на ровных, но и на
бугристых поверхностях (например, на поверхностях придаточных
189
пазух носа, при многооскольчатом переломе нижней челюсти). Для
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
остановки кровотечения можно применять фибриноген, этамзилат,
аминокапроновую кислоту, менандион натрия биосульфит, 10%
раствор кальция хлорида и кальция глюконата.
При массивных кровотечениях (ранении верхнечелюстной
артерии-a. maxillaris, a. lingualis) и невозможности остановить
кровотечение в ране прибегают к перевязке сосудов на протяжении
(a. lingualisв треугольнике Пирогова) или перевязке основного
ствола - наружной сонной артерии и ее ветвей.
При ревизии колотых ран обязательно осматривают дно
раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело. Для этого
колотые раны переводят в резаные. Узкие раневые каналы,
нанесенные неогнестрельным, колющим или режущим оружием и
осколками, как правило, не рассекают или рассекают только
частично. Во время ревизии раны проводят окончательную
остановку кровотечения путем лигирования сосудов.
В случае повреждения не только мягких тканей, но и костей
лицевого скелета первичную хирургическую обработку начинают с
ревизии костной раны. Удаляют подвижные свободные осколки
кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы
на концах костных отломков. Удаляют выбитые зубы, инородные
тела и зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие
репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные
отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями,
сохраняют, возвращают в исходное правильное положение и
закрепляют, используя различные методы фиксации.
Не следует пытаться удалить инородное тело,
расположенное в труднодоступных местах, если это связано с
нанесением дополнительной травмы.
При ранениях языка, сопровождаемых повреждением
подъязычного нерва, предпринимают попытку восстановить его
непрерывность путем сшивания поврежденных концов. В тех
случаях, когда это не удается, Г.М. Иващенко (1951), Ф.М. Хитров,
А.П. Легошин (1984) рекомендуют один конец подъязычного нерва
сшить с язычным нервом, а другой вшить в просвет язычной
артерии.
При дефектах переднего отдела языка возможно его
удлинение в ходе первичной хирургической обработки. Для этого
необходимо освежить края раны языка, а затем из сохранившегося
бокового отдела языка выкроить слизисто-мышечный лоскут,
повернуть сформированный лоскут в сторону укороченной части
языка и ушить рану языка узловыми швами (рис. 8.1). На свежие
раны языка накладывают редкие швы из викрила, кетгута или
монокрила (рис. 8.2).
190
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 8.1. Схематическое изображение устранения дефекта переднего
отдела языка
Последний этап хирургической обработки раны - ее
ушивание. Раны без дефектов ткани ушивают послойно из
глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом или
карманов с раневым содержимым.
При ранах, проникающих в ротовую полость, вначале
накладывают швы на слизистую оболочку, которую зашивают
особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально
сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем
предварительных разрезов можно выкроить лоскуты слизистой
оболочки на ножке или встречные треугольные лоскуты с
последующим их перемещением. После ушивания слизистой
оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую
клетчатку кетгутом, монокрилом или викрилом. На кожу
накладывают швы из пролена или шелка с оставлением дренажей в
течение 2-3 сут.
Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта
тканей ушивают послойно с обязательным восстановлением линии
красной каймы, при этом вначале сопоставляют и сшивают
мышцы, затем красную кайму губ, а потом зашивают рану. Когда
невозможно устранить дефект тканей простым сближением краев
раны, его замещают с применением пластики местными тканями.
У раненых с дефектами тканей нижней губы и угла рта
(слизистой оболочки и кожи) необходимы мобилизация краев раны
или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из
соседних областей с последующим наложением швов на слизистую
оболочку и кожу.
191
При ранениях щеки важно определить, проникает или не
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
проникает рана в полость рта и существует ли повреждение
выводного протока околоушной железы. Особенностью
хирургической обработки раны щеки, сообщающейся с полостью
рта, служит ее дренирование со стороны полости рта
полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Этот
хирургический прием обеспечивает первичное заживление кожной
раны и отведение слюны в полость рта.
При ранениях боковых отделов лица с повреждением
слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу
для предотвращения образования в последующем слюнного свища.
При повреждении протока околоушной слюнной железы
необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему
резиновый дренаж. При ранениях выводного протока околоушной
слюнной железы возможно выполнение пластики протока с
применением микрохирургической техники.
При пересечении основного ствола лицевого нерва следует
предпринять попытку сшить ствол нерва одиночными
эпиневральными швами.
На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают
первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и
состояния раны.
Рис. 8.2. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б –
неправильное
192
Во всех остальных отделах лица (щеках,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
поднижнечелюстной области, области околоушной слюнной
железы и т.п.) после обработки наложение первичного шва
возможно, если хирургическую обработку проводят в первые 24 ч
после ранения. При обработке раны позднее 48 ч следует лишь
сблизить края раны обычными или, что лучше, пластиночными
швами с одновременным дренированием раны.
При введении антибиотиков в первые часы после ранения
расширены показания к наложению первичных швов на раны лица
независимо от локализации. Швы накладывают послойно, начиная
со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.
Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не
удается закрыть наружную рану лица без деформации соседних
отделов лица, выполняют пластику местными тканями путем
перемещения треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых
по соседству.
При ранах покровов лица с дефектами тканей, ранах с
отечными и инфильтрированными краями, когда во время
первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны
до полного их соприкосновения, накладывают пластиночные швы
(рис. 8.3). Последние можно применить в виде:
• первичных разгружающих (для уменьшения натяжения
краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);
• первичных направляющих (для временного удержания в
правильном положении кожно-мышечных лоскутов);
• сближающих (для постепенного сближения краев раны);
• ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих
ран).
Для наложения пластиночных швов используют
стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя
отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую
лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или
полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм. Вместо алюминиевых
пластинок можно применить пластмассовые пластинки, костяные,
пластмассовые пуговицы. На конец лигатурной проволоки
нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к
коже, а снаружи - две дробинки; при этом наружную
расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки
обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой,
отступив на 1,5-2 см от краев раны. Шов должен захватывать
кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После
выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две
дробинки (одна запасная). Ко-
193
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 8.3. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица
нец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой
захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку
и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку.
Конец проволоки отрезают, а его остаток закручивают за дробинку.
Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.
При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица
целесообразно проводить обшивание раны, т.е. соединять швами
края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим способом
достигается быстрая эпителизация краев раны (рис. 8.4).
Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам,
что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие
рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с
одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости
рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного
наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для
разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны
корня языка, если не удается его остановить, проводят перевязку
наружной сонной артерии. При значительных дефектах мягких
тканей лица проводят обшивание краев раны, при этом
соответствующие участки кожи лица сшивают со слизистой
оболочкой полости рта. В дальнейшем подобные дефекты
устраняют при плановых реконструктивных восстановительных
операциях.
194
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 8.4. Схема закрытия множественных ран лица первичными
направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной
раны щеки при невозможности сближения ее краев
195
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 8.5. Внешний вид больного с огнестрельной раной лица.
Огнестрельный перелом верхней челюсти с дефектом альвеолярного
отростка зуба 1.6 до 25, твердого нёба, передних стенок верхнечелюстных
пазух и нижней стенки правой орбиты. Раздробление костей и хрящей
носа. Дефект нижней челюсти от зуба 3.6 до 4.5, субтотальный дефект
верхней и нижней губы, перегородки и левого крыла носа, подбородка и
подподбородочной области: а - до первичной хирургической обработки; б
- после первичной хирургической обработки с обшиванием краев раны; в
- внешний вид больного через 3 месяца
196
ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА И НА
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ
9.1. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ НОСЕ И НОСОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКЕ
Ринопластика - одна их самых древних хирургических
операций. На носу производят разнообразные операции для
устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций
носа.
Операция при седловидном носе
Показания: седловидная деформация спинки носа.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Устранить седловидную деформацию носа можно
консервированным хрящом, реберным хрящом больного, взятого
из VII-VIII ребра, или введением заранее изготовленного из
пластмассы имплантата (рис. 9.1). Перед операцией изготавливают
гипсовую маску лица пациента и на маске готовят пластмассовый
вкладыш, соответствующий будущему трансплантату. В последние
годы стали использовать моделирование трансплантата с
применением компьютерных технологий.
Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях,
когда пациент находится на операционном столе, по заранее
изготовленной модели, сделанной на больном.
В настоящее время общепризнанными являются внутренние
(эндоназальные) доступы. Узким скальпелем производят
эндоназальный разрез. Значительно реже используют наружный
доступ. При этом, обходя носовые отверстия, производят разрез в
виде птички по А.Э. Рауэру, проходящий по перегородке носа и
продолжающийся в обе стороны по краям крыльев носа.
Отсепаровывают кожу на кончике носа с созданием небольшого
треугольного лоскута кожи. Треугольный лоскут с помощью
прошивной нити отводят вверх. Через созданный дефект
скальпелем отслаивают кожу от спинки и боковых поверхностей
носа на глубину 1,5 см, а затем, продвигаясь в одном слое, с
помощью узкого распатора или ножниц широко отслаивают кожу
для имплантируемого хряща или пластмассового имплантата.
Кровотечение останавливают временной тампонадой раны.
После извлечения марлевого тампона в сформированный
подкожный туннель вводят смоделированный хрящевой
трансплантат или имплант, прилаживают его к дефекту спинки
197
носа и устраняют седловидную деформацию. Верхний конец
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
трансплантата подводят под отслоенную надкостницу нижнего
отдела носовых костей (при небольших западениях), или он
находится непосредственно под кожей на носовых костях (при
значительно выраженном западении последних). В отдельных
случаях (при резко выраженных западениях носа) конец
трансплантата подводят под нижний край носовых костей.
Во избежание возможных деформаций трансплантата со
всех сторон на него наносят поперечные насечки глубиною
1
/3 его толщины, расположенные на расстоянии 1-2 мм друг от
до
друга. При эндоназальном разрезе швы накладывают на слизистую
оболочку. При разрезе по Рауэру швы накладывают на кожу
проленом, в носовые ходы вводят йодоформные марлевые тампоны
на 3-4 дня, снаружи накладывают коллодийную контурную повязку
на 8-10 дней.
А.А. Лимберг (1957) описала методику устранения
седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки
измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или
специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 22,5 мм револьверным шприцем. Прокол кожи делают на кончике
носа или в области переносицы, после чего накладывают бинтовую
или коллодийную повязку. Метод позволяет без разреза кожи
исправить седловидную деформацию и получить хороший стойкий
косметический результат (рис. 9.2, 9.3).
Седлообразную деформацию носа, возникшую после
травмы его средней части, можно устранить пластикой местными
тканями. Для этого после рассечения и иссечения рубцов в области
спинки носа формируют опрокидывающийся трапециевидный
лоскут с основанием в области надбровья. Лоскут укладывают в
раневой дефект эпидермисом внутрь и вшивают в образовавшийся
дефект слизистой оболочки.
Затем из кожи лба, преимущественно из правой и левой его
половины (сторону определяют во время предварительного
составления плана операции), выкраивают соответствующего
размера лоскут на ножке. Последний смещают книзу,
поворачивают под углом 135°, накладывают на раневую
поверхность в области спинки носа и пришивают к уцелевшим
боковым и нижней частям носа. Дефект кожи на лбу,
образовавшийся после перемещения лобного лоскута на ножке,
замещают свободным трансплантатом из кожи плеча (рис. 9.4).
198