Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.17. Компьютерно-томографическое изображение щитовидной
железы: 1 - левая доля; 2 - перешеек; 3 - правая доля; 4 - пищевод; 5 - тело
шейного позвонка; 6 – трахея
(aa. thyroideae superiores) и двумя нижними щитовидными
артериями (aa. thyroideae inferiores) (рис. 7.19). В редких случаях (6-
8%), кроме указанных артерий существует низшая щитовидная
артерия (a. thyroidea ima) отходящая от плечеголовного ствола или
от дуги аорты и направляющаяся к перешейку (рис. 7.18).
Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea
superior) кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний
край перешейка щитовидной железы. Нижняя щитовидная артерия
(a. thyroidea inferior) отходит от щитовидно-шейного
ствола (truncus thyrocervicalis) в лестнично-позвоночном
промежутке и поднимается под пятой фасцией шеи по передней
лестничной мышце вверх, до уровня VI шейного позвонка, образуя
здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри,
прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности
боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной
артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней
поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней
щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв,
находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в
виде сосудистой петли.
Артерии щитовидной железы образуют две системы
коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и
169
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.18. Кровеносные сосуды щитовидной железы: 1 - подъязычная кость; 2 -
верхний гортанный нерв; 3 - внутренняя ветвь; 4 - наружная ветвь; 5 - щитовидный
хрящ; 6 - перстнещитовидная связка; 7 - перстнещитовидная мышца; 8 -
перстневидный хрящ; 9 - пирамидальная доля щитовидной железы (часто
отсутствует); 10 - правая доля щитовидной железы; 11 - левая доля щитовидной
железы; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - предтрахеальные лимфатические
узлы; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - передняя лестничная мышца; 16 -
блуждающий нерв; 17 - наружная яремная вена; 18 - передняя яремная вена; 19 - I
ребро; 20 - левый возвратный гортанный нерв; 21 - наружная сонная артерия; 22 -
внутренняя сонная артерия; 23 - верхние щитовидные артерия и вена; 24 - верхний
гортанный нерв; 25 - щитоподъязычная мембрана; 26 - верхний корешок шейной
петли; 27 - нижний корешок шейной петли; 28 - наружная сонная артерия; 29 -
внутренняя яремная вена; 30 - средняя щитовидная артерия; 31 - нижняя
щитовидная вена; 32 - восходящая шейная артерия; 33 - нижняя щитовидная
артерия; 34 - поперечная артерия шеи; 35 - надлопаточная артерия; 36 -
щитошейный ствол; 37 - подключичные артерия и вена; 38 - блуждающий нерв; 39
- правый возвратный гортанный нерв; 40 - плечеголовной ствол; 41 -
плечеголовные вены; 42 - верхняя полая вена; 43 - дуга аорты
170
внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности
боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой
поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже
него, называется непарным венозным щитовидным
сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают
нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные
безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены (vv.
thyrrideae imae) (1-2), впадающие в левую безымянную вену.
Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену
(непосредственно или через общую лицевую). Нижние
щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней
поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения,
расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и
впереди трахеи, и впадают в правую и левую плечеголовные вены.
Вены щитовидной железы образуют многочисленные
внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из
пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и
нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв тесно
соприкасается с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на
своем пути. При удалении зоба нижнюю щитовидную артерию
перевязывают; если перевязку проводят вблизи железы, возможно
повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в
лигатуру, что приводит к парезу голосовых мышц и расстройству
фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади,
причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в узлы,
расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici
praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные
лимфатические узлы (рис. 7.20).
171
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.19. Органы и кровеносные сосуды шеи: 1 - подъязычная кость; 2 -
трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 -
щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя
яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная
яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная
вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 -
правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая
передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинижайшая
щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая
внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца
172
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.20. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы
щитовидной железы (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 -
верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 - предгортанные
лимфатические узлы; 3 - пред-трахеальные лимфатические узлы; 4 -
средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 - нижние глубокие
лимфатические узлы шеи
Околощитовидные (паращитовидные) железы
Околощитовидные (паращитовидные) железы (glandulae
parathyro-ideae) тесно связаны с щитовидной железой (рис. 7.21,
7.22). Околощитовидных желез обычно бывает четыре.
Они чаще всего расположены вне собственной капсулы
щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем),
по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей.
Различаются как количество и размеры, так и положение
околощитовидных желез. Иногда они расположены вне
фасциального влагалища щитовидной железы, поэтому нахождение
паращитовидных желез при оперативных вмешательствах
затруднено, особенно в связи с тем, что рядом с
околощитовидными железами расположены очень похожие на них
по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые
комки, добавочные щитовидные железы).
173
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.21. Топографо-анатомические взаимоотношения щитовидной, паращи-
товидных желез, сосудов и нервов шеи (вид сзади): 1 - правая наружная сонная
артерия; 2 - правая внутренняя сонная артерия; 3 - правая верхняя щитовидная
артерия; 4 - правая верхняя гортанная артерия; 5 - нижний констриктор глотки; 6 -
правая общая сонная артерия; 7, 29 - фиброзные капсулы щитовидной железы; 8 перстнеглоточная мышца; 9 - правая верхняя паращитовидная железа; 10 - правая
доля щитовидной железы; 11 - нижняя правая паращитовидная железа; 12 -
возможное смещение нижней паращитовидной железы в сторону средостения; 13 -
правая нижняя щитовидная артерия; 14 - правый возвратный гортанный нерв; 15 -
правая поверхностная артерия шеи; 16 - правая надлопаточная артерия; 17 -
правый щитошейный ствол; 18 - правая позвоночная артерия; 19 - правая
подключичная артерия; 20 - плечеголовной ствол; 21 - трахея; 22 - левая
подключичная артерия; 23 - пищевод; 24 - левый возвратный гортанный нерв; 25 -
левая нижняя паращитовидная железа; 26 - левая восходящая артерия шеи; 27 -
левая доля щитовидной железы; 28 - верхняя левая паращитовидная железа; 30 -
правая общая сонная артерия; 31 - правая верхняя щитовидная артерия; 32 -
надгортанник; 33 - правый блуждающий нерв; 34 - наружная ветвь левого верхнего
гортанного нерва; 35 - внутренняя ветвь левого верхнего гортанного нерва; 36 -
левый верхний гортанный нерв; 37 - щитоподъязычная мембрана; 38 -
174
подъязычная кость
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.22. Топография левой нижней паращитовидной железы (из:
Фатеева И.Н., 2008): 1 - просвет трахеи; 2 - правая доля щитовидной
железы; 3 - пищевод; 4 - левая нижняя паращитовидная железа; 5 - левая
доля щитовидной железы; 6 - стенка трахеи
Для установления истинной природы удаленной при оперативном
вмешательстве околощитовидной железы требуется
микроскопическое исследование. Для предотвращения
осложнений, связанных с ошибочным удалением
околощитовидных желез, целесообразно использование
микрохирургических приемов и инструментария.
7.8. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА
Скелетотопия. Шейный отдел пищевода расположен между
VI- VII шейным позвонком сверху и I-II грудным позвонком снизу,
его длина составляет 4,5-7 см.
Синтопия. В области шеи пищевод немного отклонен от
срединной линии влево. Спереди его прикрывает перстневидный
хрящ гортани, связанный с пищеводом перстнепищеводной
связкой, ниже расположена перепончатая часть трахеи, от которой
он отделен прослойкой рыхлой клетчатки. Между трахеей и
пищеводом расположены возвратные гортанные нервы. Левый
проходит по передней стенке пищевода, выступающей из-за трахеи,
175
правый - справа от пищевода и немного сзади от трахеи. С боков к
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
нему прилежат медиальные поверхности долей щитовидной железы
и кровоснабжающие их нижние щитовидные артерии. На 1-1,5 см
кнаружи от пищевода расположены правые общая сонная и
подключичная артерии. Левые одноименные сосуды расположены
ближе к нему и могут соприкасаться с пищеводом. Слева же,
близко от органа, расположена левая позвоночная артерия,
берущая начало от подключичной артерии (рис. 7.23).
Строение стенки пищевода идентично строению полых
органов желудочно-кишечного тракта и состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы, двухслойной мышечной и
адвентициальной оболочек.
В слизистой оболочке расположены слизистые железы.
Складки ее расположены в продольном направлении; в
формировании складок принимает участие и мышечная пластинка
слизистой оболочки. За счет рыхлой подслизистой основы
обеспечивается подвижность слизистой оболочки; при рассечении
стенки пищевода происходит смещение слизисто-подслизистого
слоя (внутренний футляр) пищевода относительно его мышечноадвентициального (наружный футляр) слоя.
В шейном отделе пищевода, на границе с глоткой, где
формируется первое (глоточное) сужение пищевода, оба мышечных
слоя представлены поперечнополосатой мускулатурой. Ниже она
постепенно заменяется гладкой мышечной тканью.
Адвентициальная оболочка представлена рыхлой
соединительной тканью.
Кровоснабжение осуществляется нижними щитовидными
артериями, берущими начало от щитошейного ствола.
Венозный отток происходит в нижние щитовидные вены.
Лимфоотток направлен в паратрахеальные, глубокие
шейные, трахеобронхиальные, бифуркационные и задние
медиастинальные лимфатические узлы (рис. 7.24, 7.25).
Иннервация осуществляется пищеводными ветвями
возвратных гортанных нервов и ветвями симпатических стволов.
176
Рис. 7.23. Анатомия стенки (а) и синтопия (б) пищевода: а: 1, 3, 6 -
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
циркулярный мышечный слой пищевода; 2 - слизистая оболочка и
подслизистая основа; 4 - правый возвратный гортанный нерв; 5 -
продольный мышечный слой пищевода; б (вид справа): 1 - верхний
гортанный нерв; 2 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 3 наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 4 - нижний констриктор
глотки; 5 - перстнещитовидная мышца; 6 - перстнеглоточная мышца; 7 -
правый возвратный гортанный нерв
177
Рис. 7.24. Строение внутриорганной лимфатической сети пищевода (из:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Атлас онкологических операций, 1987): 1 - адвентициальная оболочка; 2 -
лимфатические сосуды подадвентициального слоя; 3 - лимфатические
сосуды мышечной оболочки; 4 - лимфатические сосуды подслизистой
основы; 5 - мышечная оболочка; 6 - подслизистая основа; 7 - слизистая
оболочка; 8 - пристеночные лимфатические узлы
178