Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.6. Топография полости рта на горизонтальном срезе (из:
Синельников Р.Д., 1967): 1 - десневой сосочек; 2 - поперечные нёбные
складки; 3 - шов нёба; 4 - нёбные отверстия; 5 - нёбные железы; 6 - нёбно-
язычная дужка; 7 - нёбная миндалина; 8 - нёбно-глоточная дужка; 9 -
нижняя челюсть; 10 - верхний констриктор глотки; 11 - нёбный язычок; 12
- наружная сонная артерия; 13 - околоушная слюнная железа; 14 -
блуждающий нерв; 15 - глоточная миндалина; 16 - длинная мышца
головы; 17 - I шейный позвонок; 18 - длинная мышца шеи; 19 - зуб I
шейного позвонка; 20 - спинной мозг; 21 - предпо-звоночная пластинка
фасций шеи (предпозвоночная фасция); 22 - позвоночная артерия; 23 -
длинные мышцы головы; 24 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 25
- двубрюшная мышца; 26 - внутренняя яремная вена; 27 - внутренняя
сонная артерия; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - шиловидный
отросток; 30 - шилоязычная мышца; 31 - шилоглоточная мышца; 32 -
медиальная крыловидная мышца; 33 - жевательная мышца; 34 - проток
околоушной железы; 35 - щечная мышца; 36 - преддверие полости рта; 37
- круговая мышца рта; 38 - твердое нёбо
49
и место соединения отростков приобретает определенный рельеф:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва
посередине нёба заметен выступ - нёбный валик. В некоторых
случаях валик может располагаться справа или слева от срединной
линии. Наличие выраженного нёбного валика затрудняет
протезирование верхней челюсти. При недоразвитости нёбных
отростков между ними остается диастаз, характерный для
врожденного порока («волчьей пасти»).
✧ Нёбные отростки верхней челюсти срастаются с
горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя
поперечный костный шов.
✧ Слизистая оболочка твердого нёба бывает различной
толщины. В латеральных отделах она более толстая, истончается к
срединной линии. В некоторых случаях по срединной линии
заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков.
В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам,
подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка
непосредственно сращена с надкостницей. В передних отделах, в
подслизистом слое, находится жировая ткань, а в задних скопления слизистых желез.
✧ На слизистой оболочке твердого нёба расположен ряд
возвышений. У переднего конца продольного шва, вблизи
центральных резцов, хорошо виден резцовый сосочек, который
соответствует резцовой ямке. В нее открываются резцовые каналы,
в которых проходят носонёбные нервы. В резцовую ямку проводят
местную анестезию для обезболивания переднего отдела нёба.
✧ В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут
поперечные нёбные складки в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей
поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых сглажены, а у стариков вообще могут исчезать. На уровне верхних
третьих моляров на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края
расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят
большие нёбные артерии, вены и нервы. Кзади от больших
отверстий находятся малые нёбные отверстия большого нёбного
канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные
сосуды и нервы. У некоторых людей происходит смещение
проекции большого нёбного отверстия на уровень первого или
второго моляра, что важно учитывать при проведении местного
обезболивания и хирургических вмешательств.
✧ Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в
спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь
50
свободным краем с корнем языка и составляя заднюю стенку
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
полости рта. При сокращении мягкое нёбо приподнимается и
формирует зев, с помощью которого полость рта сообщается с
полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения
мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц
долихоморфного телосложения - опускается вертикально. У
новорожденных мягкое нёбо расположено горизонтально, состоит
из двух половин, срастающихся после рождения.
✧ Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой -
нёбным апоневрозом и парными мышцами: мышцей,
поднимающей мягкое нёбо; мышцей, напрягающей мягкое нёбо;
язычно-нёбной мышцей; глоточно-нёбной мышцей; мышцей
язычка. Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому
нёбу (рис. 4.7). Мягкое нёбо имеет форму неправильного
четырехугольника и покрыто слизистой оболочкой.
✧ В подслизистой основе мягкого нёба расположено
большое количество слизистых желез. На заднем крае содержится
выступ - язычок, по бокам образуются две дужки: передняя язычно-нёбная, идет от средней части мягкого нёба к боковой
поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная,
направляется к боковой стенке глотки. Между дужками
расположена миндаликовая ямка, нижняя часть которой углублена
и носит название миндаликовой пазухи. В ней расположена нёбная
миндалина.
✧ Кровоснабжение твердого нёба осуществляется
нисходящей нёбной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии),
проходящей в крылонёбном канале. От этой артерии к твердому
нёбу идет большая нёбная артерия, которая, проходя вперед вдоль
альвеолярного отростка позади резцов, анастомозирует с
одноименной артерией другой стороны. Источниками
кровоснабжения мягкого нёба являются малые и большая нёбные
артерии, а также восходящая нёбная артерия (из лицевой артерии)
и веточки от артерий стенок полости носа.
✧ Венозный отток осуществляется по одноименным венам
в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.
Кроме того, от переднего отдела твердого нёба венозные сосуды
отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены
подслизистого сплетения носа через анастомоз с передними венами
носа в области резцового отверстия.
✧ Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам,
расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы
51
боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Лимфоотток от мягкого нёба происходит в окологлоточные,
заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
✧ Иннервация слизистых оболочек твердого и мягкого нёба
осуществляется из второй ветви тройничного нерва, который
проходит через клиновидно-нёбный узел. От второй ветви
тройничного нерва к нёбу отходят нёбные нервы, выходящие из
крыловидно-нёбного канала через малые нёбные отверстия.
Мышца, напрягающая нёбную занавеску, иннервируется
нижнечелюстным нервом (третьей ветвью тройничного нерва),
остальные мышцы мягкого нёба - ветвями глоточного сплетения,
образованного блуждающим, языкоглоточным и шейным
симпатическим нервами.
Нижняя стенка (дно полости рта) образована мягкими
тканями, расположенными между нижней челюстью и
подъязычной костью, а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-
подъязычной мышцей (рис. 4.8). По сторонам от срединной линии
выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная
мышца, а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной
кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки
двубрюшных мышц.
✧ В местах перехода слизистой оболочки образуются
несколько складок:
- уздечка языка - вертикальная складка, идущая по нижней
поверхности языка к дну полости рта;
- подъязычные складки - лежат по сторонам от уздечки
вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычной
слюнной железой. Здесь открываются мелкие протоки этой
железы. На медиальных концах валиков расположены
подъязычные сосочки, на которых открываются протоки
поднижнечелюстной железы и большие подъязычные
протоки.
✧ Кпереди от слюнных сосочков, вблизи нижней челюсти,
находятся протоки мелких резцовых слюнных железок, которые
расположены позади резцов, под слизистой оболочкой.
✧ Особенность строения слизистой оболочки - наличие
хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой
соединительной и жировой тканей. Именно поэтому слизистая
оболочка полости рта легко собирается в складки.
52
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.7. Полость рта, железы нёба, мышцы нёба и зева (из: Синельников
Р.Д., 1967): 1 - верхняя губа; 2 - резцовый сосочек; 3 - слизистая оболочка
твердого нёба; 4 - нёбные железы; 5 - проток околоушной железы; 6 -
слизистая оболочка щеки; 7 - щечная мышца; 8 - крыловидно-
нижнечелюстной шов; 9, 22 - нёбно-глоточная мышца; 10 - нёбно-
язычная мышца; 11 - шилоязычная мышца; 12 - мышца нёбного язычка;
13 - верхняя продольная мышца языка; 14 - вертикальная мышца языка; 15
- шов языка; 16 - поперечная мышца языка; 17 - перешеек зева; 18 -
нёбная миндалина; 19 - нёбно-глоточная дужка; 20 - нёбно-язычная
дужка; 21 - нёбно-язычная мышца; 23 - щечно-глоточная часть верхнего
констриктора глотки; 24 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; 25 -
сухожилие мышцы, поднимающей нёбную занавеску; 26 - проток
околоушной железы; 27 - большое нёбное отверстие; 28 - большая нёбная
артерия; 29 - поперечные нёбные складки
53
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.8. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - уздечка верхней
губы; 2, 10 - десна; 3 - край языка; 4 - передняя язычная железа; 5 язычный нерв; 6 - нижняя продольная мышца языка; 7 - уздечка языка; 8 подъязычная железа; 9 - поднижнечелюстной проток; 11 - уздечка нижней
губы; 12 - подъязычный сосочек; 13 - дно полости рта; 14 - подъязычная
складка; 15 - нижняя поверхность языка; 16 - спайка губ; 17 - бахромчатая
складка; 18 - спинка языка
54
✧ Под слизистой оболочкой дна полости рта между
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
подлежащими мышцами и анатомическими структурами
расположен ряд клетчаточных пространств (рис. 4.9, 4.10).
- Боковые клетчаточные пространства с залегающей в них
подъязычной железой ограничены сверху слизистой
оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу челюстно-подъязычными мышцами, изнутри - языком и
снаружи - нижней челюстью. Эти пространства могут быть
местом локализации нагноительных процессов.
- Подъязычная слюнная железа овоидной или треугольной
формы, имеет дольчатое строение. Приблизительно в 15%
случаев встречается нижний отросток железы,
проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце
в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой
фасциальной капсулой.
- Большой подъязычный проток начинается вблизи
внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до
подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек
подъязычной железы (особенно в ее заднебоковых отделах)
берут начало малые выводные протоки, которые
открываются самостоятельно в полость рта вдоль
подъязычной складки.
- Кровоснабжение железы осуществляется за счет
подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь
лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в
подъязычную вену, лимфоотток - в поднижнечелюстные
лимфатические узлы. Иннервация осуществляется поднижнечелюстным и подъязычным нервными узлами, а
также симпатическими нервами, идущими в адвентиции
подъязычной артерии от верхнего шейного узла.
- Внутренний межмышечный промежуток непарный,
расположен между двумя подбородочно-язычными
мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.
- Наружные межмышечные промежутки парные,
расположены между подбородочно-язычными и
подъязычно-язычными мышцами.
- Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит
между челюстно-подъязычной и передними брюшками
двубрюшных мышц.
55
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.9. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,
Топоров Г.Н., 1968): 1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 -
непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными
мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками
двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные
межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и
подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные
щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией,
и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной
железы артерии
56
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.10. Железы полости рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - твердое
нёбо; 2 - нёбные железы; 3 - мягкое нёбо; 4 - нёбно-язычная дужка; 5 -
нёбная миндалина; 6 - нёбный язычок; 7 - нёбно-глоточная миндалина; 8 -
язычный нерв; 9 - нёбно-язычная мышца; 10 - шилоязычная мышца; 11 -
надгортанник; 12 - подъязычный нерв; 13 - язычная артерия; 14 - под-
нижнечелюстная железа; 15 - подъязычная кость; 16 - подбородочно-
язычная мышца; 17 - челюстно-подъязычная мышца; 18 -
поднижнечелюстной проток; 19 - подкожная мышца шеи; 20 -
подъязычная железа; 21 - подбородочно-подъязычная мышца; 22 -
большой подъязычный проток; 23 - подъязычный сосочек; 24 - малые
подъязычные протоки
57
- Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
образованы снаружи внутренней поверхностью нижней
челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри расщеплением второй фасции шеи (собственной фасцией,
глубоким листком собственной фасции шеи). Одна
пластинка фасции выстилает челюстно-подъязычную
мышцу, а вторая идет над поднижнечелюстной слюнной
железой и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В
пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная
железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть
местом нагноения и образования флегмон.
Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной,
лицевой и верхней щитовидной артериями. Отток крови
происходит в одноименные вены.
Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие
шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.
Иннервация осуществляется язычным, подъязычным,
челюстно-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а
также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы,
шилоязычная мышца).
4.3. ЗУБЫ
Зубная формула
Полный зубной молочный ряд окончательно формируется,
по данным А.Ф. Тура (1955), к 2 годам.
По классификации ВОЗ, полная клиническая формула
молочных зубных рядов выглядит следующим образом:
Полная формула постоянных зубов:
58