Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 6.9. Височно-нижнечелюстной сустав (из: Синельников Р.Д., 1967):
а: 1 - скуловая дуга; 2 - шилонижнечелюстная связка; 3 - латеральная
(наружная) связка; б: 1 - суставной отросток; 2 - верхняя головка
наружной (латеральной) крыловидной мышцы; 3 - нижняя головка
наружной (латеральной) крыловидной мышцы; 4 - медиальная
(внутренняя) крыловидная мышца; 5 - щечная мышца; 6 -
шилонижнечелюстная связка; 7 - головка нижней челюсти; 8 - суставная
капсула; 9 - позадисуставной бугорок; 10 - суставной диск
Суставная поверхность нижнечелюстной ямки несколько
больше головки нижней челюсти, эллипсоидной формы. Ямка
делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю внекапсулярную. Некоторое несовпадение форм и размеров
головки и ямки нивелируется суставным диском и прикреплением
капсулы сустава на височной кости. Спереди внутрикапсулярная
часть ямки ограничена скатом суставного бугорка, а сзади каменисто-барабанной щелью. Латерально от ямки расположен
корень скулового отростка, а медиально - угловая ость
клиновидной кости. Форма ямки различна и зависит от
индивидуальных особенностей развития, а также зубной окклюзии.
Можно выделить две крайние формы: глубокую и плоскую.
Глубокой ямке соответствует высокий и узкий суставной бугорок, а
плоской - низкий и широкий.
Суставной диск делит полость сустава на две отделенные
друг от друга щели: верхнюю и нижнюю. В диске выделяют
передний и задний отделы. Между ними расположена более тонкая
и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска немного толще
129
заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно, различают две
крайние формы диска: плоскую и тонкую и узкую и толстую.
Верхняя суставная щель отделяет суставную ямку и суставной
бугорок от верхней поверхности суставного диска. Нижняя
суставная щель содержит вогнутую поверхность диска и суставную
головку нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В
передневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна
латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может
перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.
Строение суставной капсулы позволяет осуществлять
значительный объем движений. Вверху капсула крепится по краю
суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу
и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок. На
нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на
шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку.
Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставной
полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формирует
зачелюстную подушку. Внутрисуставные связки:
• передняя и задняя дисковые - от верхнего края диска
вверх и вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой
дуги;
• латеральная и медиальная дисконижнечелюстные - от
нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки
нижней челюсти.
Внесуставные связки:
• латеральная (височно-нижнечелюстная) связка - от
основания скулового отростка и скуловой дуги вниз к шейке
суставного отростка; ограничивает боковые перемещения нижней
челюсти в медиальную сторону;
• клиновидно-нижнечелюстная связка - от угловой ости
клиновидной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней
челюсти; ограничивает боковые и вертикальные перемещения
нижней челюсти;
• шилонижнечелюстная связка - от шиловидного отростка
вниз к заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижение
нижней челюсти вперед.
Топография сустава. Сустав находится в близком соседстве с
околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного
отростка небезопасно из-за возможности повреждения как самой
железы, так и артерий и нервов, расположенных близко к суставу.
Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у
заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия
130
при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности
сустава в толще железы.
Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв.
Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол
лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.
Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной
артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями
верхнечелюстной артерии.
Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие
околоушные лимфатические узлы.
Иннервация - ветвями ушно-височного, жевательного,
лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического
сплетения поверхностной височной артерии.
Возрастные особенности. В детстве и молодом возрасте
суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с
надхрящницей, с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только
надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной
коллагеновой соединительной ткани. У лиц старшего возраста
вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных
поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре
приобретает строение хряща.
131
ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ
7.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Границами шеи являются: сверху - линия, проведенная от
подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку
сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному
затылочному бугру; снизу - линия от яремной вырезки грудины по
верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения
и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную
линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, шея делится
на правую и левую половину, а фронтальной плоскостью,
проведенной через поперечные отростки позвонков, - на передний
и задний отделы.
Каждая половина переднего отдела шеи делится на
переднюю область шеи, или передний (медиальный) треугольник
шеи, грудино-ключично-сосцевидную область и латеральную
область шеи, или задний (латеральный) треугольник шеи. Задний
отдел шеи в международной анатомической терминологии
обозначается как задняя область шеи.
Границы переднего, или медиального, треугольника
шеи: сверху - нижний край нижней челюсти; сзади - передний
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; спереди срединная линия шеи. В пределах левого и правого передних
треугольников находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея,
глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) (рис.
7.1). В каждом треугольнике различают четыре более мелких
треугольника:
• подподбородочный треугольник (trigonum submentale);
• поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
• сонный треугольник (trigonum caroticum);
• лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
Границами заднего, или латерального, треугольника шеи яв-
ляются: снизу - ключица; медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы; сзади - край трапециевидной
мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он
делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный
треугольники.
132
Рис. 7.1. Треугольники шеи: 1 - поднижнечелюстной; 2 - грудино-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ключично-сосцевидная область; 3 - подподбородочный; 4 - сонный; 5 -
лопаточно-трахеальный; 6 - лопаточно-трапециевидный; 7 - лопаточно-
ключичный;
7.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Фасции шеи
Существует несколько классификаций фасций шеи. В
России широко используют классификацию фасций шеи (рис. 7.2,
7.3) по В.Н. Шевкуненко.
133
• Первая фасция, или
поверхностная фасция
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
шеи, образует влагалище для подкожной мышцы шеи(m.
platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.
• Вторая фасция, или поверхностный листок собственной
фасции шеи, крепится к передней поверхности рукоятки грудины и
ключиц, а вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к
поперечным
Рис. 7.2. Фасции шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 - жевательная
фасция; 2 - собственная фасция шеи; 3 - поднижнечелюстная слюнная
железа; 4. 5 - поверхностный листок фасции шеи; 6 - влагалище грудино-
ключично-сосце-видной мышцы
134
Таблица 7.1. Классификации фасций шеи
По международной
номенклатуре
-
Поверхностная фасция шеи
-
Первая пластинка
шейной фасции
Поверхностный листок
собственной фасции шеи
Поверхностная пластинка
фасции шеи
Вторая пластинка
шейной фасции
Глубокий листок
собственной фасции шеи
Предтрахеальная
пластинка фасции шеи
Третья пластинка
Внутришейная фасция:
Сонное влагалище
Четвертая
пластинка шейной
фасции
Предпозвоночная фасция
Предпозвоночная
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
По Н.И. Пирогову
шейной фасции
отросткам позвонков и формирует футляры для грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также для
поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок
собственной фасции, идущий от подъязычной кости к наружной
поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и
прочностью. Глубокий листок достигает значительной прочности
лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления
его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней
челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной
и шилоподъязычной мышц. В области челюстно-подъязычной и
подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и выражен слабо. В
подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для
передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии,
образованной швом челюстно-подъязычной мышцы,
поверхностный и глубокий листки сращены между собой.
• Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции
шеи, начинается от подъязычной кости, опускается вниз, содержит
на наружной границе лопаточно-подъязычную мышцу, а внизу
крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключице. Она
образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной,
лопаточно-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц. Вторая и третья фасции по средней линии шеи
срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой,
расположенной на 3-3,5 см
По В.Н. Шевкуненко
а) париетальная
пластинка;
б) висцеральная
пластинка
анатомической
пластинка фасции шеи
135
выше рукоятки грудины. Это образование назвается белой линии
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
шеи. Ниже вторая и третья фасции расходятся, формируя
надгрудинное ме-жапоневротическое клетчаточное пространство.
• Четвертая, или внутришейная, фасция вверху крепится
к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и
висцерального листков.
- Висцеральный листок образует футляры для всех органов
шеи (глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез). Он одинаково хорошо развит как у детей, так и у
взрослых.
- Париетальный листок фасции прочными отрогами связан
с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные
отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на
позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную)
клетчатки. Последняя делится на передний и задний отделы,
границей между которыми служит шилоглоточный апоневроз.
Передний отдел окологлоточного пространства служит дном
поднижнечелюстного треугольника, который опускается до
подъязычной мышцы. Задний отдел содержит внутреннюю сонную
артерию, внутреннюю яремную вену, четыре пары черепных нервов
(IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от
задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от
основания черепа до III-IV шейного позвонка и делящий
заглоточное пространство на правую и левую половину. От границ
задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции
тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное
пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
• Пятая, или предпозвоночная, фасция расположена на
мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных
мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от
поперечных отростков шейных позвонков.
Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из
нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы,
поднимающей лопатку, и лестничных мышц. Эти футляры
являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребру. Между
отрогами находятся клетчаточные промежутки (пред- и
межлестничный), в которых проходят подключичные артерия и
вена, а также плечевое сплетение.
136
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.3. Топография шеи на горизонтальном распиле (из: Синельников
Р.Д., 1967): 1 - превисцеральное пространство; 2 - щитовидная железа; 3 -
поверхностная пластинка фасции шеи; 4 - трахея; 5 - пищевод; 6 - общая
сонная артерия; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - блуждающий нерв; 9 -
позвоночные артерия и вена; 10 - полуостистая мышца шеи; 11 -
полуостистая мышца головы; 12 - выйная связка; 13 - трапециевидная
мышца; 14 - ременные мышцы головы и шеи; 15 - остистый отросток; 16 -
мышца, поднимающая лопатку; 17 - средняя и задняя лестничные
мышцы; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - длинная мышца шеи; 20 -
грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 - лопаточно-подъязычная
мышца; 22 - претрахеальная пластинка фасции шеи; 23 - подкожная
мышца шеи; 24 - предпозвоночная пластинка фасции шеи; 25 - грудино-
щитовидная мышца; 26 - грудино-подъязычная мышца; 27 - надгрудинное
пространство
137
Фасция принимает участие в формировании фасциального
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудистонервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции
расположена шейная часть симпатического ствола. В толще фасции
проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и
восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.
Клетчаточные пространства
Спереди от гортани и трахеи расположено предтрахеальное
клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением
третьей фасции шеи (глубоким листком собственной фасции шеи)
с подъязычной костью; с боков - сращением с фасциальными
влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника
шеи; сзади - трахеей, а вниз доходит до 7-8-го кольца трахеи. На
передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не
выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится
жировая клетчатка, содержащая сосуды - низшую щитовидную
артерию и вены (a. etvv. thyroideae imae). Предтрахеальное
пространство в боковых отделах переходит на наружную
поверхность долей щитовидной железы. Внизу предтрахеальное
пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с
клетчаткой переднего средостения (рис. 7.4).
Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое
околопищеводное пространство, являющееся продолжением
окологлоточного пространства головы. Околопищеводное
пространство ограничено снаружи влагалищами сосудистонервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами,
идущими от висцерального листка внутри-шейной фасции,
который формирует фиброзный футляр пищевода, к влагалищам
сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное
пространство ограничено спереди висцеральным листком
внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых
отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги
разграничивают околопищеводные и позадипищеводное
пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную
клетчатку, разделенную на правую и левую половину фасциальным листком, идущим от задней стенки глотки к
позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз этот фасциальный
листок не спускается ниже VI-VII шейного позвонка.
Между второй и третьей фасциями, сразу над рукояткой
грудины, расположено надгрудинное межфасциальное
клетчаточное простран-
138