Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.37. На рану, образовавшуюся в результате иссечения хода свища,
наложены матрацные швы, соединяющие край раны с вершиной слизи-
сто-надкостничного лоскута на ножке
соустья начинают с создания внутренней эпителиальной выстилки.
В области свищевого хода мягкие ткани отсепаровывают и
поворачивают эпителием внутрь. Мостовидный лоскут используют
в качестве второго слоя. Лоскут выкраивают в поперечном
направлении на нёбе, подводят через альвеолярный отросток к
слизистой оболочке преддверия. Перемещая отслоенный
мостовидный лоскут, закрывают им отверстие свища. Рана на
донорском участке в зоне формирования мостовидного лоскута
заживает вторичным натяжением (рис. 9.38).
При свежей перфорации верхнечелюстной пазухи, когда
одновременно с перфорацией в пазуху попадает корень, чтобы
извлечь корень и устранить ороантральное сообщение, можно
использовать трапециевидный щечный лоскут с дополнительным
разрезом на 0,5 см выше, чем верхний край дополнительно
расширенного перфорационного отверстия. Для этого, начиная от
верхнего края медиальной линии трапециевидного разреза, выше
свода преддверия делают горизонтальный разрез параллельно
альвеолярному отростку, который достигает продольной оси
второго резца. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху
распатором и фиксируют тупыми крючками, обнажают переднюю
стенку верхней челюсти.
229
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.38. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.6
мостовидным лоскутом: а - свищ между альвеолой и гайморовой полостью
в области зуба 1.6. Пунктиром намечены границы для формирования
дистального мостовидного лоскута слизистой оболочки; б - мостовидный
лоскут перемещен в область свища и фиксирован отдельными узловыми
швами в качестве второго слоя
Преимущество этого разреза в том, что он позволяет не
только закрыть отверстие свища, но и при наличии показаний
обеспечить выполнение гайморотомии способом Колдуэлла-Люка
(рис. 9.39). Для этого с помощью бормашины, долота и кусачек на
передней стенке верхнечелюстной кости делают окно или
расширяют перфорационное отверстие в медиальном направлении.
Это позволяет достичь хорошего обозрения большей части
верхнечелюстного синуса, найти и извлечь через костное окно с
помощью кюретажной ложки корень зуба. Если перемещение
лоскута проводят аккуратно, без натяжения, свод преддверия мало
изменяется, и если даже непосредственно после операции из-за
образовавшегося отека тканей свод сузится, то в процессе
заживления эти явления исчезнут.
При наличии полного ряда зубов, если свищ между
гайморовой полостью и альвеолой находится в области зуба 1.8,
устранить его можно, лишь удалив здоровый второй моляр, так как
из-за ограниченного операционного поля образовать мобильный
лоскут соответствующего размера и его увеличить невозможно.
В подобных клинических ситуациях образуют
трапециевидный лоскут шириной, соответствующей ширине
альвеолярного сегмента двух моляров. Вершину лоскута соединяют
матрацным швом с дугообразным краем раны, образовавшейся
230
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.39. Свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области лунки
зуба 1.6. Операционный доступ для операции гайморотомии способом
Колдуэлла-Люка и пластики свища щечным трапециевидным лоскутом
после удаления стенок свищевого хода. Таким образом
предупреждают подворачивание отслоенного лоскута у края и
создают благоприятные условия для сопоставления и сшивания
тканей (рис. 9.40).
Рис. 9.40. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.8: а -
свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области зуба 1.8; б -
успешная пластика трапециевидным лоскутом возможна лишь при
удалении здорового зуба 1.7
231
9.5. ЗАКРЫТИЕ СООБЩЕНИЯ МЕЖДУ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ПАЗУХОЙ И ПОЛОСТЬЮ РТА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Рис. 9.41. Схема закрытия небольшого дефекта нёба путем перемещения
встречных треугольных лоскутов
Сообщение между верхнечелюстной пазухой и ротовой
полостью при дефекте нёба более 0,3-0,5 см в диаметре можно
закрыть однослойным лоскутом. Предварительно больному
изготавливают защитную нёбную пластинку. После освежения
краев дефекта окружающие ткани широко мобилизуют, а затем
перемещают по принципу встречных треугольных лоскутов (рис.
9.41).
232
ГЛАВА 10. ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ
местная инфильтрационная и
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
10.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УДВОЕНИИ ГУБЫ
Показание: косметический недостаток в виде появления
складки слизистой оболочки верхней губы, видимый при улыбке.
Обезболивание:
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
Существует несколько вариантов оперативного лечения при
двойной губе. Наиболее эффективный метод заключается в
иссечении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой
основой и железами со стороны уздечки.
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают
границы складки губы раствором метиленового синего. Для
предотвращения резкой деформации контуров губы при инъекции
раствора прокаина (новокаина) целесообразно провести
двустороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных
отверстий и инфильтрационную - в области углов рта.
В преддверие полости рта с обеих сторон вводят марлевые
шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области
углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку губы
кнаружи. Не трогая уздечки, с обеих сторон делают по два
сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки.
Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и
подслизистую клетчатку. Осуществляют гемостаз
электрокоагуляцией и наложением кетгутовых лигатур на
кровоточащие сосуды. После мобилизации слизистой оболочки
края раны сближают. Основание дефекта подшивают кетгутовыми
швами к мышце губы. На слизистую оболочку накладывают швы
полиамидной нитью или кетгутом. На губу накладывают
пращевидную давящую повязку.
10.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТВИСШЕЙ НИЖНЕЙ ГУБЕ
Показание: косметический недостаток в виде отвисшей
нижней губы.
Обезболивание: двусторонняя анестезия подбородочного
нерва у ментального отверстия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
233
Отвисшую нижнюю губу без значительного утолщения
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения через
всю толщу. Основание клина - на свободном крае губы, вершина - у
подбородка.
Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка
губы, перед операцией хирург указательным и большим пальцами
сближает ткани отвисшей губы к средней линии до ее нормального
положения по отношению к верхней губе. Границы образующейся
складки в средней части губы отмечают раствором бриллиантовой
зелени. Во избежание деформации губы проводят двустороннюю
анестезию подбородочного нерва у подбородочного отверстия.
Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят
скальпелем одновременно через всю толщу губы. При операции
ассистент пальцами рук сжимает губу у углов рта для
обескровливания тканей. После клиновидного иссечения
перевязывают со стороны раневых поверхностей концы губной
артерии. Раневые поверхности губы приводят в соприкосновение и
при точном совпадении красной каймы двух частей губы сшивают
их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной
каймы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним
или двумя швами из викрила или кетгута сшить мышечный слой
(рис. 10.1).
Рис. 10.1. Схема клиновидного иссечения при отвисшей нижней губе
Для профилактики образования втянутого рубца перед наложением
швов на красную кайму по краям линии разреза выкраивают два
небольших встречных треугольных лоскута слизистой оболочки с
подслизистым слоем. После перемещения лоскутов слизистую
оболочку сшивают тонким монокрилом или кетгутовым швом,
кожу - полиамидной нитью. На губу на сутки накладывают
давящую повязку.
234
10.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ВЕРХНЕЙ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ГУБЫ
Показание: короткая уздечка верхней губы.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
Хирургическое вмешательство при короткой уздечке
верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса,
после прорезывания центральных и боковых резцов. При развитии
локального пародонтита или при постоянном травмировании
уздечки во время еды вмешательство выполняют по достижении
двух лет, когда прорезались все временные зубы.
Существует несколько способов устранения пороков
развития уздечек. Френулотомию выполняют при короткой уздечке
и правильном прикреплении ее ножки. Для этого ассистент
максимально оттягивает и выворачивает губу, уздечку пересекают в
поперечном направлении.
Пластику уздечки треугольными лоскутами по А.А.
Лимбергу применяют редко, так как после этого вида пластики
уздечка практически исчезает. При пластике обменом треугольных
лоскутов по А.А. Лимбергу уздечку рассекают по гребню на всем ее
протяжении. Затем на скатах уздечки производят два
дополнительных разреза (один - на альвеолярном отростке, второй
- на губе) под углом 60-70°. Выкроенные треугольные лоскуты
мобилизуют, перемещают и накладывают на слизистую оболочку
швы монокрилом или кетгутом (рис. 10.2).
Рис. 10.2. Схема этапов операции при укороченной уздечке верхней губы
по методу А.А. Лимберга
235
Наиболее распространенный оперативный способ -
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху. При
прикреплении ножки уздечки верхней или нижней губы на
межзубном сосочке и вплетении ее волокон в срединный шов с
образованием диастемы V-образным разрезом перемещают уздечку
кверху. Скальпелем высекают ткани резцового сосочка до кости,
переходя на нёбо, не травмируя участок выхода сосудисто-нервного
пучка. Выполняют гемостаз электрокоагуляцией. Кюретажной
ложкой или шаровидным бором тщательно очищают срединный
шов от оставшихся соединительнотканных волокон. V-образный
лоскут фиксируют в новом положении.
При короткой уздечке нижней губы выполняют те же самые
операции, что и при короткой уздечке верхней губы.
10.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ МИКРОСТОМЕ
Показание: рубцовые заращения углов ротового отверстия
(после ранений, номы, ожогов, язвенно-некротических процессов
и т.п.) (рис. 10.3).
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине, зубы сомкнуты.
Производят рассечение рубцов в области угла рта. Частично
иссекают массивные рубцы. Разрезы в углах рта проводят как
продолжение ротовой щели через кожу и мышечный слой длиной
1-1,5 см. Слизистую оболочку преддверия рта мобилизуют,
выворачивают и сшивают с краями рассеченной кожи (по
Евдокимову А.И.) (рис. 10.4).
При подвижной слизистой оболочке угла рта операцию
выполняют по методу Г.А. Васильева. Окаймляющим разрезом
отсепаровывают слизистую оболочку от угла рта, оставляя
слизистую оболочку в виде мостика, соединяющего верхнюю и
нижнюю губу. После рассечения тканей угла рта слизистую
оболочку вытягивают и пришивают к краю раны (рис. 10.5).
236
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 10.3. Больной с микростомой после перенесенного
карбункула угла рта
Рис. 10.4. Схема этапов операции (а-г) при микростоме по А.И.
Евдокимову (по Александрову Н.М.)
237
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 10.5. Схема этапов операции (а-в) при микростоме по методу
Г.А. Васильева
10.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ МАЛОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показание: ретенционная киста малой слюнной железы.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле.
Образование кисты малой слюнной железы происходит в
результате задержки секрета из-за закупорки выводного протока.
Наиболее часто ретенционные кисты расположены на нижней губе,
что связано с ее прикусыванием. Могут образовываться в мелких
железах щеки, в подъязычной области и на нижней поверхности
языка.
При удалении кисты, локализующейся на губе, ассистент
пальцами рук сжимает губу с обеих сторон от кисты для
обескровливания тканей. Производят два сходящихся
полуовальных разреза в поперечном направлении слизистой
оболочки над кистой. Острым и тупым путем с помощью
кровоостанавливающего зажима отделяют оболочку от
окружающих тканей. Вследствие тонкой оболочки киста обычно
вскрывается. После опорожнения слизи оболочку кисты полностью
вылущивают и удаляют. Травмированные, выступающие из-под
краев раны и мешающие ушиванию малые слюнные железы
удаляют с зажимом типа «Москит» или пинцетом. Затем края раны
слизистой оболочки отсепаровывают в обе стороны от раны и
сшивают узловатыми швами монокрилом или кетгутом.
При локализации кисты в области щеки или дна полости рта
вылущивают кисту с помощью сагиттального разреза, а на нижней
поверхности языка - с помощью вертикального разреза (рис. 10.6).
238