Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва. Пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи в
месте ее прикрепления к углу челюсти и части сухожилия
внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к
нижней челюсти. Гемостазируют. Отслаивают распатором
сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней
поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг
расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства
кровоостанавливающим зажимом. Выполняют окончательный
гемостаз, дренирование.
21.3. ВСКРЫТИЕ КАРБУНКУЛА ЛИЦА
При карбункуле губ (особенно верхней) производят
крестообразный разрез кожи. После проведения разреза кожи
(слизистой оболочки) кожные лоскуты отсепаровывают,
расслаивают кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани,
продвигаются к центру инфекци-онно-воспалительного очага,
вскрывают его и эвакуируют гнойный экссудат, иссекают всю
нежизнеспособную клетчатку в пределах здоровых тканей.
Осуществляют гемостаз путем перевязки или диатермокоагуляции
кровоточащих сосудов в ране. Рану многократно промывают
растворами антисептиков, а затем вводят в рану ленточные дренажи
из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 21.6,
21.7).
21.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей служит удаление секвестров и содержимого
остеомиелитических очагов через внутриротовые или наружные
разрезы.
На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через
внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится
прибегать к наружным разрезам. В большинстве случаев разрез
проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно
было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг.
Одновременно проводят и иссечение свищей, особенно при
длительно протекавших процессах. При диффузных процессах на
нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы
для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении
свищей на значительном удалении от остеомиели-
429
Рис. 21.6. Внешний вид больной с карбункулом лица до (а)
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и после (б) разреза
Рис. 21.7. Внешний вид больного после вскрытия карбункула слизистой
оболочки нижней губы и подбородка
тического очага (например, на щеке или шее), а также при
необходимости обследовать значительные участки кости.
После рассечения мягкие ткани отделяют от кости
распатором, находят секвестральную полость (или несколько
полостей), вскрывают ее переднюю или нижнюю стенку с
430
помощью кусачек, долота или фрезы. При этом секвестральную
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
полость расширяют до размеров, немного превышающих размеры
секвестров и позволяющих осмотреть все углубления и карманы в
кости; удаляют секвестр, тщательно обследуют полость пальцем и
затем острой ложечкой выскабливают.
После выскабливания секвестральную полость промывают
раствором перекиси водорода и изотоническим раствором натрия
хлорида, просушивают марлевыми тампонами и приступают к
формированию полости таким образом, чтобы она была
максимально уплощена и своим видом напоминала лодку. Затем
полость еще раз промывают, просушивают и припудривают сухими
антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Очаги в
мягких тканях выскабливают или иссекают. После обработки
мягких тканей решают вопрос о заполнении образовавшейся в
кости полости. Если она небольшая, ее можно заполнить
гемостати-ческой губкой с антибиотиками и рану зашить с
оставлением 1-2 резиновых выпускников. При больших полостях
от наложения глухих швов следует воздержаться, так как даже после
тщательного выскабливания отдельные, внешне здоровые, участки
кости некоторое время находятся в состоянии воспаления и могут
продуцировать гной. Вместе с тем следует заполнить полость таким
материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений,
в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические
процессы (лиофилизированной гомокостью и т.п.). В
сомнительных же случаях лучше всего ввести в рану йодоформный
тампон (если вмешательство проводилось со стороны полости рта)
или тампон с синтомициновой эмульсией (если оперативное
вмешательство проводилось со стороны кожи).
В дальнейшем, с образованием хорошего грануляционного
слоя, на рану мягких тканей можно наложить вторичные швы. На
верхней челюсти в большинстве случаев рану можно зашить и
наглухо.
При хроническом остеомиелите верхней челюсти,
осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, наиболее
рациональный метод оперативного лечения - ее широкое вскрытие
по Колдуэллу-Люку. При этом удается не только удалить
секвестры, но и выскоблить подвергшуюся воспалительным и
дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи. После обработки раны необходимо сделать соустье между
пазухой и нижним носовым ходом. На 1-2 сут в пазухе оставляют
йодоформный тампон, пропитанный вазелином. Рану со стороны
полости рта зашивают наглухо.
Очень часто при вскрытии остеомиелитического очага во
время операции находят выстояние корней зубов в секвестральную
431
полость или только обнажение корней. В большинстве случаев
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
такие зубы должны быть удалены. Однако если после
выскабливания полости боковая поверхность корня обнажена на
незначительном протяжении, а его верхушка закрыта здоровыми
слоями кости, то такой зуб, особенно ценный для укрепления
протеза, может быть оставлен. Все удаленные во время операции
патологически измененные ткани должны быть отправлены на
гистологическое исследование.
21.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ГЛОТКИ И
ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Вскрытие флегмоны окологлоточного пространства
Разрезают кожу и подкожную клетчатку на длину 4-5 см
вдоль края нижней челюсти, отступив от него книзу на 2 см.
Отслаивают верхний край раны от подкожной шейной мышцы и
покрывающей ее поверхностной фасции шеи. При этом вместе с
подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва. Пересекают подкожную мышцу шеи в месте
прикрепления ее к краю нижней челюсти. Выполняют гемостаз.
Вскрывают гнойно-воспалительный очаг в окологлоточном
пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней
поверхности внутренней крыловидной мышцы с помощью
кровоостанавливающего зажима. Эвакуируют гной. Осуществляют
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в
окологлоточное пространство ленточный или трубчатый дренаж
для вакуумного дренирования.
Вскрытие абсцесса стенки глотки
Вскрытие абсцесса стенки глотки проводят внутриротовым
доступом под инфильтрационной и аппликационной анестезией 12% раствором тетракаина (дикаина). Тетракаином смазывают
слизистую оболочку зева, корень языка и стенки глотки.
Производят вертикальный разрез слизистой оболочки через
центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во
избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для
этого лезвие скальпеля оборачивают несколькими слоями марли
таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной
около 3 мм). Кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают
края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойновоспалительного очага, вскрывают его. Эвакуируют гной. Дренажи
не используют из-за плохой их фиксации в ране.
432
Вскрытие флегмоны позадиглоточного пространства
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль переднего края
гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей
стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз. Послойно
рассекают на всю длину кожной раны подкожно-жировую
клетчатку, поверхностную и третью фасции шеи. Тупо расслаивая
кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками
в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой
фасции шеи, надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный
листок, а затем, подведя через этот разрез под нее
кровоостанавливающий зажим, под визуальным контролем
рассекают фасциальный листок над разведенными браншами
зажима на всем протяжении раны.
Отодвигают крючком в латеральном направлении и
смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи. Трахею вместе с
щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после
чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную
клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг,
эвакуируют гной.
Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага
операцию можно завершить отсечением медиальной ножки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее
к грудино-ключичному сочленению. После окончательного
гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые
дренажи из эластичной пластмассы для длительного активного
вакуумного дренирования.
21.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ
Вскрытие абсцесса, флегмоны подподбородочной области
Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально
по средней линии, отступив на 1-1,5 см от нижнего края челюсти,
длиной 3-4 см. Можно использовать разрез в подподбородочной
области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния
между челюстью и подъязычной костью. Отслаивают края раны от
подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной
фасцией шеи.
При абсцессе подподбородочной области рассекают по
средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи на
всем протяжении кожной раны, а при флегмоне можно проводить
дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи
для лучшего зияния краев операционной раны. Проводят гемостаз.
Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего
433
зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят
через операционную рану в подподборо-дочное клетчаточное
пространство ленточный дренаж из перчаточной резины.
Вскрытие абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
Используют наружный доступ с разрезом кожи в
поднижнечелюстной области длиной 6-7 см по линии,
соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см
ниже вершины угла нижней челюсти. Этот доступ обеспечивает
сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае
расположения ее ниже края челюсти. Отслаивают по верхнему краю
раны кожу вместе с подкожно-жировой клетчаткой от
поверхностной фасции шеи с помощью ножниц,
кровоостанавливающего зажима и марлевого тампона до появления
в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-
жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого
нерва. Рассекают подкожную мышцу шеи с покрывающей ее
поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм. Отслаивают
подкожную мышцу от подлежащего поверхностного листка
собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего
зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации
инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и
собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного
очага. Пересекают подкожную мышцу шеи над разведенными
браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении
кожной раны. Осуществляют гемостаз. При абсцессе собственно
поднижнечелюстного клетчаточного пространства рассекают
поверхностный листок собственной фасции шеи на протяжении
1,5-2 см, расслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима
клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную железу,
вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
Выполняют гемостаз.
При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного
пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный
листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении
кожной раны. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую
артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной
слюнной железой и краем нижней челюсти. Отводят крючком
поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют
ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства,
расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку,
окружающую слюнную железу, особенно позади и выше железы.
Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
434
Выполняют окончательный гемостаз. Вводят в зону вскрытого
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
гнойно-воспалительного очага через операционную рану
ленточные дренажи или дренажные трубки (рис. 21.8, 21.9).
Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон
Разрезают слизистую оболочку дна полости рта с одной
стороны в промежутке между подъязычной складкой и
альвеолярным отростком нижней челюсти параллельно
последнему. Вскрывают гнойный очаг путем расслоения клетчатки
вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы и по
направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью
кровоостанавливающего зажима. Разрезают слизистую оболочку
дна полости рта и вскрывают гнойно-воспалительный очаг в
подъязычной области с противоположной стороны аналогичным
путем. Вводят в подъязычное клетчаточное пространство через
операционную рану справа и слева ленточный дренаж из
перчаточной резины или полиэтиленовую пленку.
Рис. 21.8. Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи
435
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 21.9. Внешний вид больного с флегмоной поднижнечелюстной
области: а - вид спереди: б - вид сбоку
Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-
воспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной
областях одноименной стороны
Делают разрез кожи и подкожной клетчатки по линии,
соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см
ниже вершины угла нижней челюсти, длина которого соответствует
протяженности воспалительного инфильтрата.
Отслаивают по верхнему краю раны кожу с подкожножировой клетчаткой от подкожной шейной мышцы и
покрывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью ножниц,
кровоостанав-ливающего зажима и марлевого тампона до
появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с
подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва.
Делают разрез подкожной мышцы с покрывающими ее
листками поверхностной фасции шеи над вершиной
воспалительного инфильтрата длиной до 1 см.
Отслаивают подкожную мышцу от подлежащих тканей с
помощью кровоостанавливающего зажима.
Пересекают подкожную мышцу шеи с покрывающей ее
поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами
кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны.
Выполняют гемостаз. Вскрывают капсулу поднижнечелюстной
слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением
поверхностного листка собственной фасции шеи. Выделяют,
перевязывают и пересекают лицевую вену и лицевую артерию.
Выполняют отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу
и ревизию глубокого отдела поднижнечелюстного пространства
путем расслойки клетчатки между железой и глубоким листком
436
собственной фасции шеи кровоостанавливающим зажимом.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. Далее расслаивают
кровоостанавливающим зажимом волокна подъязычной мышцы,
рассекают их над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима для создания широкого сообщения
между подъязычным и поднижне-челюстным клетчаточным
пространствами. Осматривают подъязычную область путем
расслойки клетчатки кровоостанавливающим зажимом по
направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают
гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану
ленточный или трубчатый дренаж в подъязычное и
поднижнечелюстное клетчаточное пространства.
Вскрытие гнойника в подъязычной области проводят
разрезом слизистой оболочки дна полости рта вдоль альвеолярного
отростка над воспалительным инфильтратом. Расслаивают ткани
по направлению к центру воспалительного очага с помощью
кровоостанавливающего зажима. Вводят ленточный
полиэтиленовый или резиновый дренаж.
Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих
сторон
Операцию вскрытия флегмоны дна полости рта данной
локализации осуществляют как два последовательных оперативных
вмешательства по дренированию поднижнечелюстных
клетчаточных пространств слева и справа с ревизией
подподбородочного клетчаточного пространства. Разрезы в правой
и левой поднижнечелюстных областях проводят таким образом,
чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась
кожная перемычка протяженностью 2-2,5 см.
Производят разрез кожи и подкожной клетчатки по линии,
соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла
нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю
подбородочного отдела нижней челюсти, не доходя 1,5 см до
средней линии шеи. Отслаивают верхний край раны кожи с
подкожно-жировой клетчаткой подкожной шейной мышцы и
покрывающей ее поверхностной фасцией шеи с помощью ножниц
или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до
появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с
подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва. Рассекают подкожную мышцу с покрывающими ее
листками поверхностной фасции шеи над вершиной
воспалительного инфильтрата на протяжении 1 см. Отслаивают ее
437
от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
зажима, пересекают мышцу с покрывающей ее поверхностной
фасцией шеи над разведенными браншами
кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза
кожи. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую вену и
лицевую артерию.
Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы в
области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка
собственной фасции шеи. Выполняют гемостаз. Осуществляют
отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизию
глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой
клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции
шеи с помощью кровоостанавливающего зажима. Вскрывают
гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
Проводят аналогичную операцию с противоположной
стороны.
Отслаивают подкожножировую перемычку между
операционными ранами в подподбородочной области от
поверхностного листка собственной фасции шеи. Рассекают
собственную фасцию шеи и челюстно-подъязычную мышцу по
средней линии. Проводят ревизию подподбородочного
клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с
помощью крово-останавливающего зажима. Выполняют
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану
трубчатый или ленточный дренаж в подподбородочное,
поднижнечелюстное клетчаточное пространства, который
соединяет обе операционные раны между собой (рис. 21.10).
Рис. 21.10. Внешний вид больной с флегмоной дна полости рта: а - вид
спереди; б - флегмона дренирована разрезом в поднижнечелюстной
области и по средней линии
438