Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 402 - файл.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
43 Мб
Скачать
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
фасцию шеи, подкожную мышцу, а затем собственную фасцию шеи, которая составляет капсулу железы. Края раны широко разводят тупыми крючками. Можно толстой капроновой нитью крестообразно прошить железу и, подтягивая железу кверху, с помощью кровоостанавливающего зажима приступить к выделению железы из окружающих тканей. Перевязывают сосуды, которые подходят к железе. При выделении железы учитывают, что в заднем ее полюсе по внутренней поверхности проходит лицевая артерия. При ее случайном пересечении она ускользает под заднее брюшко двубрюшной мышцы и создает сложности при остановке начавшегося массивного кровотечения. При удалении поднижнечелюстной железы нельзя выходить за пределы фасции, которая образует капсулу железы (в нижнем отделе проходит подъязычный нерв). Выделяют и перевязывают лицевую артерию. Следует проявлять осторожность при выделении верхнего края железы (вблизи от нижней челюсти), так как можно повредить краевую ветвь лицевого нерва. В верхнем отделе проходит язычный нерв. После выделения железы препарируют ее выводной проток, который отходит от верхнемедиального края железы. Проток выделяют как можно ближе к его устью, перевязывают и пересекают.
Послеоперационную рану послойно зашивают викрилом и проле-ном, дренируют резиновым выпускником и накладывают давящую повязку на 5-6 дней.
17.3. УДАЛЕНИЕ СЛЮННОГО КАМНЯ ИЗ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПРОТОКА
Показания: слюннокаменная болезнь, камень выводного
протока околоушной слюнной железы.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
При локализации слюнного камня в паренхиме околоушной
железы, а также в pars masseterica и pars praemasseterica протока его удаляют через наружный разрез, так как эти отделы протока лежат непосредственно под околоушно-жевательной фасцией и хорошо обследуются, особенно если камней несколько.
Производят предушный разрез кожи, начиная от скуловой дуги, огибая мочку уха и угол нижней челюсти. Кожный лоскут отсепаровы-вают и откидывают кпереди. Рассекают собственную фасцию железы соответственно проекции хода ветвей лицевого
369
нерва в области предполагаемого залегания камня. Через разрез
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
пальпаторно определяют локализацию камня и по его направлению рассекают железистую ткань. При необходимости препарируют соответствующую ветвь лицевого нерва от периферии к центру (по Ковтуновичу Г.П.).
Стенку протока рассекают продольно, а после удаления камней его промывают раствором протеолитических ферментов для удаления застойной слюны, слизи, мелких камней. Для предотвращения стриктур в проток вводят полиэтиленовую трубку соответствующего диаметра и над ней сшивают проток атравматической иглой. Полиэтиленовую трубку оставляют в протоке на несколько дней после операции, предварительно прикрепив ее швом к слизистой оболочке.
При патологических изменениях паренхимы железы в области залегания камня в виде кистозного расширения междольковых протоков, мелких полостей со сгустившимся секретом или примесью гноя измененную часть железы удаляют.
Для предупреждения образования слюнного свища накладывают частые погружные кетгутовые швы. Кожно-жировой лоскут укладывают на место и на кожу накладывают частые швы из пролена. Между швами вводят резиновый выпускник. Поверх швов укладывают марлевые шарики, а в области удаленного участка железы укладывают валик для давления и предупреждения образования гематомы. Резиновый выпускник удаляют через 2-3 дня.
Камни в pars submucosa и pars buccinatorica удаляют через внутриротовой разрез. Для этого рассекают слизистую оболочку параллельно линии смыкания зубов на уровне устья протока и сразу за ним. При этом само устье не следует повреждать. Дальнейшее выделение протока проводят тупым путем с помощью остроконечных гемостатических зажимов. Определив локализацию камня, стенку протока рассекают продольно, камень удаляют пинцетом или хирургической ложечкой. Стенку протока, как правило, не ушивают.
17.4. ОПЕРАЦИИ НА ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Операции на околоушной слюнной железе всегда сопряжены с риском ранения лицевого нерва и его ветвей.
Типичные операции при опухолях околоушной слюнной железы: резекция околоушной слюнной железы, паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва, резекция глоточного отростка
370
околоушной слюнной железы наружным подчелюстным доступом
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва.
Резекция околоушной слюнной железы
Показание: смешанная опухоль (полиморфная аденома)
слюнной железы размером до 2 см, с локализацией в полюсах или в заднем крае железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с подложенным
валиком под плечи, голова повернута в здоровую сторону.
При удалении опухолей околоушных желез большинство авторов применяют вертикальные предушные разрезы с окаймле­нием угла нижней челюсти (рис. 17.5).
371
Рис. 17.5. Разрезы кожи при операциях по поводу полиморфной аденомы
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1987): а - по Редону; б - по
Ковтуновичу; в - по Мартину; г - по Систрунку
При выборе линии рассечения кожи для удаления опухоли околоушной слюнной железы произведенный разрез должен обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы, обеспечить свободный осмотр и манипуляции в железе и быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной опухоли его можно было бы продлить для иссечения шейной клетчатки.
После разреза кожи и подкожной клетчатки отсепаровывают кожные лоскуты в стороны в пределах границ околоушной слюнной железы. Обнажают наружную поверхность околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию у нижнего полюса и заднего края околоушной слюнной железы и начинают мобилизовать задний край железы (рис. 17.6).
Рис. 17.6. Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего
полюса железы (из: Пачес А.И., 1997)
372
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 17.7. Резекция околоушной слюнной железы. Выделение ветвей
лицевого нерва (из: Пачес А.И., 1997)
При этом обнажаются сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую отодвигают крючком Фарабефа кнаружи. В глубине раны обнажают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ними отодвигают околоушную слюнную железу от сосцевидного отростка. У сосцевидного отростка, примерно на 1 см от его верхушки, обнажают область расположения основного ствола лицевого нерва до места вхождения лицевого нерва в ткань железы (рис. 17.7).
Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, под которой расположена полиморфная аденома. Далее необходимо поднять мобилизованную часть слюнной железы, с помощью диссектора определить особенности разветвления лицевого нерва и его отношение к той части железы, где локализуется смешанная опухоль. Только после того как хирург убедится, что часть железы с расположенной в ней опухолью находится в стороне от нерва, производят резекцию железы вместе с опухолью. После резекции
373
на околоушную фасцию накладывают швы из монокрила или
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
кетгута. На кожу накладывают узловые швы из пролена, через дополнительный прокол кожи вводят поливиниловую трубку для активного дренажа (рис. 17.8).
Паротидэктомия Паротидэктомия способом Г.П. Ковтуновича
Показания: доброкачественные опухоли околоушной слюнной железы больших размеров, большие ретенционные кисты
железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную операции.
Основной принцип паротидэктомии по Г.П. Ковтуновичу состоит в препаровке и иссечении железистой ткани слюнной железы спереди назад.
Разрез кожи по Ковтуновичу производят вертикально от волосистой части височной области непосредственно кпереди от ушной раковины. У мочки уха разрез отклоняют кзади, к сосцевидному отростку, затем полукруглой линией поворачивают кпереди. Огибают угол нижней челюсти и продолжают в поднижнечелюстную область. Отпрепаровывают кожно-подкожно­жировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверху до обнажения переднего края железы и жевательной мышцы.
Уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой ветви нерва лучше проводить препаровку. Всю дальнейшую работу проводят глазными инструментами.
Рассечение фасции производят по проекции выводного протока по линии, соединяющей угол рта с козелком уха, и отыскивают среднюю ветвь, идущую ниже и рядом с протоком.
Если средняя ветвь не обнаруживается или отдано предпочтение препаровке первой ветви (верхней), то после рассечения фасции сразу же у верхнего края железы тупо пинцетами и ножницами раздвигают мягкие ткани и легко находят верхнюю ветвь, расположенную соответственно линии, идущей от мочки уха к наружному углу глаза. Препарируя ветвь, рассекают и иссекают железистую ткань, проникают к месту деления нерва на основные ветви.
374
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 17.8. Полиморфная аденома околоушной слюнной железы.
Внешний вид больного: а - до операции; б - после резекции околоушной
слюнной железы
Третью ветвь, ramus marginalis mandibulae, обычно препа­рируют сзади наперед. При препаровке ветвей лицевого нерва под них вводят нити-держалки из перчаточной резины. После выделения всех трех ветвей лицевого нерва отодвигают их от опухоли. Производят резекцию железы вместе с опухолью. Глубокую часть железы удаляют в последнюю очередь, причем только при злокачественных опухолях.
При больших ретенционных кистах околоушных желез при препаровке ветвей лицевого нерва, расположенных вблизи кисты, иссечение железистой ткани необязательно. В таких случаях производят резекцию части слюнной железы, из которой исходит киста. После резекции на железистую ткань накладывают частые
375
кетгутовые швы для рубцевания и предупреждения образования
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
слюнных свищей.
Паротидэктомия способом Редона
Основной принцип паротидэктомии по Редону состоит в препаровке и иссечении железистой ткани сзади наперед.
После разреза кожи и подкожной клетчатки по Редону проводят отпрепаровывание кожно-подкожно-жирового лоскута и обнажают околоушную слюнную железу. Проводят мобилизацию заднего края слюнной железы.
В нижнем углу раны выделяют и перевязывают наружную сонную артерию. Затем обнаруживают основной ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Для лучшего обозрения внежелезистой части лицевого нерва рану максимально расширяют крючками и проводят подвывих головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После обнаружения ствола лицевого нерва и области его разветвления выделяют и иссекают сначала поверхностную часть железы, а затем, поднимая ветви лицевого нерва держалками, удаляют глубокую часть железы.
Предлагаемые разными авторами другие методики паротидэктомии с сохранением лицевого нерва отличаются друг от друга разрезами кожи или небольшими деталями, но в принципе они близки к методу или Редона, или Ковтуновича.
При оперативных вмешательствах по поводу рецидивов мукоэпидермоидных либо смешанных опухолей, нередко прорастающих в кожу или тесно с ней спаянных, перед хирургом стоит задача не только абластичного удаления опухоли, но и закрытия дефекта кожи после ее удаления. Эта задача обычно осложнена наличием послеоперационных рубцов, а также последствиями лучевого лечения. В таких случаях при удалении опухоли и паротидэктомии целесообразно закрывать дефект кожи предушной области лоскутом с шеи на верхней питающей ножке в заушной области.
Резекция глоточного отростка околоушной железы наружным подчелюстным доступом
Кожные лоскуты необходимо мобилизовать таким образом, чтобы обнажить подчелюстную область, нижний полюс околоушной слюнной железы и сонный треугольник. В целях уменьшения кровотечения перевязывают наружную сонную артерию дистальнее отхождения язычной артерии. Удаляют подчелюстную слюнную железу. При этом выделяют и отводят в сторону подъязычный нерв, обнажая нижнюю поверхность
376
опухоли. Тупым путем отделяют опухоль от глотки (рис. 17.9),
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль вывихивают в рану вместе с глоточным отростком. Перед отсечением этой части железы необходимо проследить ствол лицевого нерва и его маргинальную ветвь во избежание их пересечения.
Опухоль удаляют вместе с глубокой частью околоушной слюнной железы. На резецированную ткань железы накладывают швы из кетгута или викрила.
Пространство, образовавшееся между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и боковой стенкой глотки, тампонируют йодоформной турундой. Вводят резиновую полоску, рану послойно ушивают.
Радикальная операция при злокачественной опухоли околоушной железы способом А.И. Пачеса
Показание: злокачественные опухоли околоушной слюнной
железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают мягкий валик, а под голову - подушку. Голову максимально поворачивают в здоровую сторону.
При злокачественных опухолях проводят удаление всей железы с опухолью единым блоком без сохранения целостности ветвей лицевого нерва. Операция считается радикальной, если околоушную слюнную железу, пораженную злокачественной опухолью, удаляют в едином блоке с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки или мягкими тканями шеи по методу Крайла (рис. 17.10).
Операцию Крайла можно проводить одномоментно с удалением опухоли или на втором этапе. Детально операции футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи и операция Крайла описаны в соответствующих главах.
При радикальной паротидэктомии по методу А.И. Пачеса производят вертикальный разрез кожи впереди ушной раковины от ее верхнего края, а затем, после подсечения мочки уха, разрез продлевают на шею до ключицы. При разрезе в зону удаляемых тканей дополнительно включают кожный лоскут, образованный двумя сходящимися вертикальными разрезами, под которым расположена наружная яремная вена с сопровождающими лимфатическими сосудами и клетчаткой.
377
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 17.9. Удаление полиморфной аденомы, растущей в глоточной части
околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - разрез кожи; б -
опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы
Рис. 17.10. Разрезы кожи при злокачественных опухолях околоушной
слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - по Кларку; б - по Мартину; в -
по Пьетрантони; г - по Брауну; д - по Пачесу: в блок удаляемых тканей
включают кожный лоскут, под которым расположена наружная яремная
вена с сопровождающими лимфатическими сосудами и клетчаткой
378