Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
254
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
аномальная
запирательная
мышца
запирательная
артерия
изапирательная
А
Б
вена
лимфоидная ижировая ткани
удалены иззапирательной ямки
наружные
подвздошные
артерия
ивена
запирательный
нерв
РИС. 13-14. А, Б. Отчетливо виден запирательный нерв. Обратите внимание на мочеточник у нижнего края фото. Мочеточник проходит параллельно струк-
турам запирательной ямки, за исключением запирательных нервов, которые направляются немного вверх, выходя из полости таза через запирательное
отверстие. Мочеточник, напротив, уходит в глубину таза, направляясь к основанию мочевого пузыря
А Б
РИС. 13-15. А. Диссекция в запирательной ямке и диссекция наружных подвздошных сосудов завершены. Под наружной подвздошной веной и глубоко
латеральнее находится внутренняя запирательная мышца.
и лимфатической ткани. Обратите внимание на локализацию подчревной вены
Б. Внутренние подвздошные (подчревные) артерия и вена освобождены от жировой ткани
РИС. 13-16. Выполнена диссекция общих, наружных и внутренних
https://t.me/medicina_free
подвздошных артерий и вен. Запирательный нерв является ориентиром
в запирательной ямке. В нижней части рисунка виден мочеточник
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
255
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А
пузырно-шеечная
связка
маточные
сосуды
Б
Г
мочеточник
В
РИС. 13-17. А. Выделена задняя ветвь подчревной артерии. Б. Место
отхождения маточной артерии от передней ветви подчревной артерии
выделено над зажимом Бильрота.
латеральнее мочеточника.
лигирована. Как правило, вены лигируют вместе с артерией, однако их
можно взять на зажим, перевязать и пересечь
В. Маточная артерия взята на зажим
Маточная артерия пересечена и дважды
Г.
256
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
Б
РИС. 13-18. А. Мочеточник выделен до уровня кардинальной связки.
Здесь, на своем коротком пути к мочевому пузырю, мочеточник проходит
сквозь связку. Его туннель вскрывают, вводя прямоугольный зажим между
мочеточником и сводом туннеля (кардинальной связкой).
А
оттягивают зажимом Бильрота, прежде чем захватить его ткань
Б. Свод туннеля
Б
А
РИС. 13-19. А. Когда мочеточник отделен от свода туннеля, края связки над ним берут на зажимы Бильрота. Б. Зажим накладывают на латеральный край
туннеля, прежде чем его вскрыть.
мом
В
Туннель рассекают ножницами Метценбаума или скальпелем, если доступ к мочеточнику закрыт прямоугольным зажи-
В.
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
257
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
Б
А
пузырная связка
взята на зажим ипересечена
мочевой пузырь
отведен
РИС. 13-20. А. Пересеченные края кардинальной связки прошиты и ли-
гированы викрилом 0, мочеточник отделен от ложа связки.
ник полностью освобожден и подвижен на протяжении своего хода под
пузырной связкой до впадения в мочевой пузырь
верхняя часть кардинальной связки
пересечена иперевязана
Мочеточ-
Б.
мочеточник
РИС. 13-21. Отделена пузырная связка, которую затем прошьют и лигируют викрилом 0
258
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
матка отведена
ксимфизу
мочевой пузырь
отведен
крестцово-маточные связки
ибрюшина позадиматочного
пространства иссечены
ректовагинальное
пространство
крестцово-маточная связка
взята на зажим
прямая кишка
РИС. 13-22. Крестцово-маточные связки взяты на зажим. Брюшина между ними рассечена, вскрыто маточно-прямокишечное пространство. Крестцово-ма-
точные связки пересечены, культи их прошиты и лигированы викрилом 0
глубокие
параметриальные
ипаравагинальные
ткани
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
259
параметриальные
ипаравагинальные
шейка матки
пузырная связка
пересечена и перевязана
глубокие
ткани
отогнутая
околопузырная
жировая клетчатка
влагалище
пузырная связка
пересечена и перевязана
(обозначено голубым)
отведенный
мочеточник
верхняя часть
кардинальной связки
пересечена илигирована
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 13-23. Параметриальные ткани находятся ниже шейки матки и крепятся к боковым стенкам влагалища. Мочеточник отведен для обеспечения доступа
к этим тканям
260
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
мочевой пузырь
отведен
пузырная связка
пересечена и перевязана
параметриальные
глубокие
ипаравагинальные
ткани взяты на зажим
шейка матки
влагалище
верхняя часть кардинальной
связки пересечена
илигирована
РИС. 13-24. Ткани захвачены длинным изогнутым зажимом Цеппелина. Ножницами Мэйо ткани рассекают медиальнее зажима. На влагалище будет нало-
жен последний зажим
стенка влагалища
https://t.me/medicina_free
взята на зажим
и пересечена
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
глубокие
параметриальные
ипаравагинальные
ткани пересечены
261
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 13-25. Зажимы Цеппелина наложены на влагалище примерно на 4 см ниже сводов. Влагалище отсекают, матку вместе с параметриями удаляют
РИС. 13-26. Захват купола мочевого пузыря для выполнения цистостомии РИС. 13-27. Через цистостому в мочевой пузырь будет введен надлобко-
вый катетер Фолея
262
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
РИС. 13-28. Катетер фиксируют кисетным швом. У верхнего края разреза
виден дренаж, установленный в забрюшинном пространстве перед выполнением перитонизации
РИС. 13-30. Удаленный макропрепарат включает параметрии, параваги-
нальные ткани и достаточный объем ткани влагалища
РИС. 13-29. Разрез передней брюшной стенки зашит. Надлобковый кате-
тер и дренажи Джексона–Пратта выведены через отдельные апертуры
РИС. 13-31.
Шейка матки с 4-сантиметровой влагалищной манжеткой
ГЛАВА 14 Хирургическое лечение карциномы эндометрия с иссечением лимфатических узлов
https://t.me/medicina_free
263
ГЛАВА
14
Хирургическое лечение карциномы эндометрия
с иссечением лимфатических узлов
Джеймс Павелка Кевин Шулер Джек Бейзил
Карцинома эндометрия (рак тела матки) является самым частым онкогинекологическим заболеванием в США. С 1988 г.
Международная Федерация Акушерства и Гинекологии считает
карциному эндометрия хирургическим заболеванием, классификация которого предусматривает деление течения на стадии. Тем
не менее не все женщины, страдающие карциномой эндометрия,
проходят полное обследование для точного определения стадии.
Значительное разнообразие оперативных вмешательств при этом
заболевании обусловлено многими факторами: ограниченная доступность специализированной онкогинекологической помощи
в некоторых регионах, благоприятный в целом прогноз, в частности на первой стадии, подтвержденной гистологически (рис. 14-1),
а также неутихающие споры относительно целесообразности иссечения тазовых и аортальных лимфатических узлов при операции
по поводу карциномы эндометрия.
Хирургическая операция со всеми этапами предусматривает
тотальную (экстрафасциальную) гистерэктомию с двусторонней
сальпингоофорэктомией, а также иссечение тазовых и аортальных
лимфатических узлов. Орошение полости таза, недавно исключенное из хода операции, имеет вместе с тем определенную ценность
в плане улучшения прогноза. По данным, взятым из доступной
литературы, онкологические исходы не отличаются при открытых,
лапароскопических операциях и при операциях, выполненных
с привлечением робототехники; следовательно, метод вмешательства остается на усмотрении пациентки и оперирующего хирурга.
В некоторых случаях карциномы эндометрия с распространением
опухоли на шейку матки (стадия II) операцией выбора может стать
радикальная гистерэктомия, что позволяет отказаться от лучевой
терапии. Тем не менее, роль хирургической циторедукции при раке
эндометрия пока не оценена в той же степени, в какой это сделано
при раке яичников. Однако некоторые данные позволяют говорить
о том, что оптимальная циторедукция может играть положительную роль и при метастазирующей карциноме эндометрия.
Границы иссечения лимфатических узлов (рис. 14-2–14-4) следующие: сверху — средняя треть общей подвздошной артерии;
снизу — огибающая подвздошная вена; латерально — боковые
стенки таза и середина большой поясничной мышцы; медиально — огибающая подвздошная вена; дорсально — запирательный
нерв. В идеале необходимо удалить всю лимфоидную и жировую
ткань в очерченной выше анатомической области с гемостазом
с помощью каутеризации или скобок. Несмотря на то что лимфоидная ткань присутствует и медиальнее верхней пузырной артерии
и глубже запирательного нерва, ее. как правило, не иссекают в ходе
операции.
Иссечение аортальных лимфатических узлов (рис. 14-5) выполняют реже, чем тазовую лимфаденэктомию, так как риск поражения
метастазами аортальных лимфатических узлов достаточно низок,
и из-за трудности диссекции в области магистрального сосуда.
Границы иссечения аортальных лимфатических узлов: сверху —
яичниковая вена справа и нижняя брыжеечная артерия слева; снизу — середина общей подвздошной артерии; латерально — большая поясничная мышца; медиально — середина брюшной аорты;
дорсально — позвоночник. Некоторые специалисты рекомендуют
удалять и верхние аортальные лимфатические узлы, расширяя область иссечения до уровня почечных вен.
Некоторые авторы как в прошлом, так и в настоящее время
утверждают, что лимфаденэктомия не дает никаких преимуществ
при карциноме эндометрия, а, поскольку, сама эта процедура чревата серьезными осложнениями, то от этого этапа операции можно
отказаться, если нет множественных метастазов. Другие специалисты прибегают к обширной лимфаденэктомии, когда эндометрий
поражен на большую глубину или опухоль имеет большие размеры
(рис. 14-6–14-7). Взвешенный подход должен заключаться в индивидуальном подходе к лимфаденэктомии при учете того, что, квалифицированно и грамотно выполненная, эта процедура сопряжена
с низким риском осложнений. На наш взгляд, подтвержденный
многолетним опытом, при грамотной оценке свойств первичной
опухоли рутинная тазовая и аортальная лимфаденэктомия у большинства пациенток с карциномой эндометрия является самым
лучшим и выгодным способом ограничить показания к дополнительным видам терапии и, кроме того, не сопряжена с высоким
риском осложнений.
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 14-1.
того, чтобы показать относительно небольшой размер экзофитной опухоли эндометрия 1 степени. Риск поражения лимфатических узлов в таких
случаях колеблется от 3 до 6%
На фотографии удаленная матка рассечена и развернута для
263
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025