Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
134
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
ПОГЛОЩЕНИЕ ВОДОЙ ПОГЛОЩЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНОМ
+
AR
Коэффициент поглощения
АБ
TM
KTP/532
Длина волны Длина волны
Nd:YAG Nd:YAG
CO
2
Коэффициент поглощения
AR
+
KTP/532
TM
CO
2
РИС. 6-10. А. Показан график поглощения лазерного излучения водой в зависимости от длины волны излучения. Обратите внимание на высокие значения
Избирательное поглощение лазерного излучения гемоглобином происходит на длинах волн, харак-
поглощения излучения лазера на двуокиси углерода.
терных для лазеров на аргоне (Ar
+
) и на калия титанил-фосфате (KTP/532TM)
Б.
АБ
РИС. 6-11. А. Установка для получения лазерного излучения высокой мощности на двуокиси углерода. Излучающая трубка находится внутри вертикальной
цилиндрической конструкции. Установка может работать в импульсном и непрерывном режиме.
Б. Проводник лазерного излучения соединен с микроско-
пом. Хирург контролирует направление лазерного пучка с помощью микроманипулятора. Обратите внимание на видеокамеру кубической формы, установленную в области разделительной пластины оптической системы микроскопа
воздействие лазерного излучения наклетку
АБ В
РИС. 6-12. Схематическое изображение взаимодействия лазерного излучения с тканями. Лазерный световой луч поглощается клетками. А. Энергия падаю-
щего света мгновенное преобразуется в тепловую энергию. Внутриклеточная вода быстро нагревается и по достижении 100 °C вскипает.
дит в газообразное состояние (пар), давление пара разрывает клетку и разрушает ее содержимое.
В. Этот процесс называют взрывоподобным испарением
(вапоризацией)
Б. Вода перехо-
пятно
https://t.me/medicina_free
кратер
ГЛАВА 6 Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии
135
диаметр
РИС. 6-13.
более важными факторами являются диаметр луча или площадь пятна. Узкосфокусированный лазерный луч создает глубокий конический кратер в ткани,
так как обладает высокой плотностью мощности. При расфокусированном пучке (при большой площади пятна) возникает более широкий, более мелкий
блюдцеобразный кратер. В этом случае мала плотность мощности. Узкосфокусированный пучок практически не коагулирует ткани, а расфокусированный
пучок в основном их коагулирует
Глубина лазерного поражения тканей определяется несколькими факторами. Очевидный фактор — мощность лазерного излучения. Однако
0,25 мм 0,50 мм 1,00 мм 2,00 мм
АБ
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
РИС. 6-14. А. Показан хирург, регулирующий направление лазерного луча с помощью микроманипулятора. Б. Ручной манипулятор позволяет хирургу по-
разному направлять луч лазера на двуокиси углерода
АБ
РИС. 6-15. А. Лучи лазеров на алюмоиттриевом гранате, легированном ионами неодима (Nd:YAG), на калия титанил-фосфате (KTP/532
но направлять в ткани с помощью тонких оптических волокон. Эти лучи проникают сквозь воду, так как мало поглощаются ею.
волокно, проводящее излучение лазера на алюмоиттриевом гранате, легированном ионами неодима. Волокно введено в полость матки через операционный канал гистероскопа в ходе гистероскопической операции. Отчетливо виден результат абляции эндометрия
TM
Б. На фотографии показано
) и на аргоне мож-
136
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
Ультразвуковая хирургия
Ультразвуковые колебания порождают волны, обладающие определенной энергией, которую можно использовать в диагностике
(сонография) и в хирургии. В хирургии используют ультразвуковые лучи, обладающие намного более высокой плотностью мощности, нежели ультразвуковые лучи, применяющиеся в диагностике.
Описаны два метода ультразвуковой хирургии и соответствующие им устройства: кавитронный ультразвуковой хирургический
аспиратор (cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA) и ультразвуковой скальпель.
Ультразвуковой аспиратор нашел применение в качестве метода
радикального лечения злокачественных опухолей. Это устройство
рассекает ткани и одновременно осуществляет гемостаз, коагулируя
сосуды диаметром до 1 мм, и позволяет атравматично выделять
сосуды большего диаметра. Аспиратор селективно удаляет ткани,
богатые водой, оставляя нетронутыми ткани, богатые коллагеном
и эластином. Аспиратор позволяет одновременно орошать операционное поле и удалять остатки разрушенных тканей, то есть,
очищать операционное поле. В отличие от электрохирургических
и лазерных вмешательств при ультразвуковых операциях не возникает проблемы задымления операционного поля. Тем не менее
может образовываться туман из мелких частиц, и хирург должен
принять меры защиты от вдыхания этих частиц. Ультразвуковые
устройства оказывают троякое воздействие на ткани.
Вязкостное напряжение: возникают микроскопические пузырьки,
разрушающие клеточные мембраны.
Тепловое преобразование: звуковая волна поглощается тканью,
и ее энергия преобразуется в тепловую энергию. Фиброзные,
богатые коллагеном ткани в большей степени поглощают уль-
тразвуковые волны, а стало быть, в них тепловой эффект выра-
жен сильнее и коагуляция происходит более интенсивно. Кроме
того, вибрирующая режущая поверхность сильно нагревается
в результате трения (рис. 6-16).
Кавитация: движение жидкости и напряжение сдвига усиливают
поглощение ультразвуковой волны, способствуя рассеянию
звуковой энергии в тканях. Это приводит к чередующимся увеличениям и уменьшениям объемов пузырьков, а следовательно,
к чередующимся превращениям жидкости в пар, и наоборот.
На фоне одновременных и разнонаправленных градиентов
давлений в клетках образуются полости, что и приводит к разрушению клеток. Все эти эффекты становятся более выраженными
при увеличении времени экспозиции (рис. 6-17).
В аспираторах и ультразвуковых скальпелях ультразвуковые
колебания генерируются пьезоэлектрическим кристаллом. В аспираторах частота колебаний составляет 23 кГц, а ультразвуковой
скальпель колеблется с частотой 55,5 кГц при амплитуде движения
лезвия 50–100 мкм (рис. 6-18). Быстродействие и результат работы этого инструмента определяется несколькими переменными
и представлен на рис. 6-19. Эти переменные следующие.
Энергия воздействия: максимальная энергия определяется ампли-
тудой вертикальных колебаний лезвия и остротой режущего
края.
Тонкость лезвия: обоюдоострая или коническая режущая поверх-
ность обеспечивает наибольшую эффективность; более толстые
тупые лезвия не могут обеспечить эффективное разрезание
тканей.
Сила механического давления: чем больше давление рукоятки
на режущий элемент, тем меньше выражена коагуляция тканей.
Так же, как электрические и лазерные методы, ультразвуковой
метод все шире проникает в область эндоскопической хирургии.
Ультразвуковой скальпель работает медленнее, чем соответствующие электрические или лазерные инструменты, однако и у него
есть определенные преимущества. Новейшая модель ультразвукового скальпеля — HARMONIC ACE +7 Shears (рис. 6-20).
итепловое преобразование
звуковые волны
Вязкостный сдвиг
ультразвуковой скальпель
микропузырьки
преобразование
колебательной
звуковой энергии
втепловую
РИС. 6-16. С помощью ультразвукового скальпеля оказывается воздействие ультразвуковых волн непосредственно на ткани. При этом происходят рассече-
ние тканей и коагуляция мелких кровеносных сосудов. Показаны вязкостное напряжение и трение, приводящее к преобразованию колебательной энергии
в тепловую
бескровнаярана
кавитация
https://t.me/medicina_free
звуковая волна
пузырьки
ГЛАВА 6 Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии
слияние пузырьков
кавитация вклетке
137
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
РИС. 6-17. Кавитация создается в результате воздействия ультразвуковых волн на клетки. Сначала образуются микропузырьки, которые затем сливаются
в более крупные пузыри. Эти последние, схлопываясь, вызывают образование полостей, разрушающих структуру клеток
А
БВ
РИС. 6-18. А. Крючковидное лезвие ультразвукового скальпеля. Заточенная поверхность является режущей. Вогнутая, более толстая наружная поверх-
ность предназначена для коагуляции ткани.
края инструмент коагулирует ткани
Б. Инструмент, похожий на ножницы, разрезает ткани нижней браншей ножниц. В. При повороте режущего
138
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
ультразвуковое лезвие
режет
коагулирует
ультразвуковые ножницы
режут коагулируют
РИС. 6-19. Показано воздействие ультразвукового скальпеля на ткани. Предварительное натяжение тканей улучшает качество разреза и уменьшает тре-
ние, а значит, и избыточную теплопродукцию
РИС. 6-20. Устройство HARMONIC ACE +7 Shears. В этом устройстве усовершенствован генератор ультразвуковых волн и улучшена конструкция ножниц, что
позволяет уменьшить время разрезания тканей и увеличить скорость коагуляции
ГЛАВА 7 Положение больной на столе и поражения нервов
https://t.me/medicina_free
139
Положение больной на столе
и поражения нервов
Майкл С. Баггиш
Положение больной на операционном столе
Правильное положение больной на операционном столе при
проведении вмешательств в области вульвы, влагалища, заднего
прохода, матки, а также при эндоскопических вмешательствах
крайне важно для хирурга-гинеколога. Гинеколог должен лично
следить за укладкой на операционный стол больной, которую
он собирается оперировать. Дорсальная литотомическая по-
зиция, независимо от того, применяют ли при этом штативы
для подвешивания ног, стремена Аллена или подколенные опоры, не является для человека физиологичной (рис. 7-1–7-3).
Дополнительные нагрузки возникают для больного в положе-
нии Тренделенбурга. Неправильное положение может привести к повреждению нервов. В табл. 7-1 приведены частота,
причинные факторы и локализация наиболее распространенных
неврологических поражений, связанных с акушерскими и гинекологическими операциями. При правильном литотомическом положении нижние конечности лишь немного согнуты
в тазобедренных и коленных суставах; голеностопные суставы
и стопы поддерживаются на одном уровне. Необходимо избегать тыльного сгибания стопы, свести к минимуму отведение
бедра, а ягодицы должны опираться на операционный стол (то
есть следует избегать провисания ягодиц). Колени не должны
соприкасаться с опорами для голеней, чтобы не подвергаться
избыточному давлению. Приемлемыми считаются несколько
литотомических положений. Низкое литотомическое положение
пригодно для выскабливания, гистероскопии и цистоскопии
(см. рис. 7-1). Среднее и высокое литотомическоле положение
обеспечивает наилучшие условия для проведения операций
на вульве и влагалище (рис. 7-4). Стремена Аллена подходят
для лапароскопических операций. Приспособления Йеллофина
нетравматичны и хорошо поддерживают голени, колени и стопы
и поэтому могут использоваться при операциях на вульве, влагалище, а также при гистероскопических и лапароскопических
вмешательствах. Кроме того, эти устройства можно применять
при радикальных вмешательствах в области вульвы. Устройства
Йеллофина можно регулировать для каждой пациентки в отношении высоты положения, отведения, приведения и ротации
конечностей. Устройство можно регулировать для каждой стопы
по отдельности (рис. 7-5 А, Б). В наше время все большее число женщин доживает до преклонного возраста, и становится
все больше пациенток, перенесших операцию протезирования
коленных суставов. Для таких больных при операциях в литотомическом положении для поддержания нормального положения
голеней, стоп и коленей можно с успехом использовать устройства Йеллофина или им подобные.
ГЛАВА
Продолжение текста на с. 141
7
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
ТАБЛ. 7-1. Поражения нервов, связанные с положением на операционном столе и операциями на органах таза
Симптом/признак Отн. частота, % Причина Пораженный нерв
(1) Острая режущая боль, хроническая жгучая (поздняя)
боль в нижней части живота
(2) Онемение в области боковой поверхности бедра:
– парестезии
– гиперестезии
(3) Онемение, жгучая боль в области большой половой
губы и в бедре
(4) Онемение в переднемедиальной области бедра:
– слабость при ротации бедра кнаружи
– слабость приводящей мышцы
(5) Онемение в области переднемедиальной
поверхности бедра:
– слабость при разгибании голени
– слабость при сгибании бедра
Ослабление коленного рефлекса
(6) Боль в ягодице:
– боль в задней и заднебоковой части голени
– онемение в стопе и голени
– отвисание стопы
– боль при попытке поднять выпрямленную ногу
7 Образование рубца, сдавливающего нерв,
6 Сдавливание ранорасширителями
17 Рассечение или разрыв нерва;
20–30 Прямое повреждение в результате
11–30 Сдавливание паховой связкой;
10 Прошивание;
рассечение, сшивание
и ретракторами;
повреждения нерва электроинструментами;
в редких случаях неправильное положение
на операционном столе
сдавливание инструментом
рассечения, сжатия, прошивания;
сдавливание лентой, проведенной через
запирательное отверстие;
сдавливание (например, при запирательной
грыже)
сдавливание крючками
в редких случаях прямое повреждение
натяжение;
сдавливание (малоберцового нерва)
Подвздошно-паховый;
подвздошно-подчревный
Боковой;
бедренный;
подкожный
Бедренно-половой
Запирательный
Бедренный
Пояснично-крестцовое сплетение;
седалищный нерв
139
140
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
РИС. 7-1. Эта больная находится в низком литотомическом положении.
Ноги подвешены на стойках с закругленными верхними концами
РИС. 7-3. Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом)
повышает риск повреждения нервов, если больная, кроме того, находится
в литотомическом положении. Такое положение сильно снижает кровоток
в нижних конечностях
РИС. 7-2. При данном способе фиксации ног применяют гелевые подушки
для защиты голеней и стоп
РИС. 7-4. При высоком литотомическом положении ноги больной согнуты
в коленях. Разгибание в коленных суставах чревато риском повреждения
седалищного нерва и пояснично-крестцового сплетения
АБ
РИС. 7-5. А. Вид спереди на стременные ногодержатели Йеллофина,
позволяющие осуществлять дополнительно отведение, ротацию
и добиваться идеального положения для выполнения частичной
вульвэктомии.
гулировка по высоте, позволяющая использование операционного
микроскопа и углекислотного лазера
Б. Вид сбоку. Показано небольшое сгибание и ре-
ГЛАВА 7 Положение больной на столе и поражения нервов
https://t.me/medicina_free
141
Повреждения периферических нервов
Чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе повышает риск
повреждения бедренного нерва (рис. 7-6). Механизм повреждения обусловлен сжатием ствола нерва жесткой паховой связкой
в месте, где нерв, проходя под ней, выходит из брюшной полости
на бедро.
Чрезмерное разгибание в коленном и тазобедренном суставе
приводит к вызванному растяжением повреждению пояснично-
крестцового сплетения и/или седалищного нерва. Следует избегать даже кратковременного разгибания при фиксации за стопу
на ременной или цепной подвеске; разгибание в течение тридцати
минут и дольше неизбежно приводит к повреждению этих крупных
нервных стволов. Избыточное отведение (больше 45°) в течение
больше двух часов ведет к повреждению запирательного, бедрен-
но-полового и/или бедренного нерва (рис. 7-7). Бедренный нерв
особенно уязвим на фоне дополнительной ротации кнаружи при
отведении более чем на 45°. Прижатие к головке малоберцовой
кости может явиться причиной повреждения малоберцового отдела
(рис. 7-8) седалищного нерва, что приводит к парестезиям и боли
в области иннервации седалищного нерва. К другим причинам
невропатий, возникающих у больных, не находящихся во время
операции в литотомической позиции, относят использование
самоудерживающихся ранорасширителей, радикальные вмешательства, компрессию от длительного и плотного тампонирования,
гематомы, опухоли и прямое повреждение (например, пересечение
нерва). На рис. 7-9 А и Б показаны основные нервные сплетения,
иннервирующие таз и нижние конечности, а также топография
нервных корешков и сплетений относительно костных и связочных
структур таза. Самые крупные нервы: (1) седалищный, залегающий в глубине таза и покидающий полость таза через большое
седалищное отверстие (этот нерв проходит вблизи седалищной
ости и крестцово-остистой связки) (рис. 7-10); (2) поясничнокрестцовое сплетение, содержащее элементы поясничного и крестцового сплетений и расположенное на крестцово-подвздошном
сочленении; и (3) бедренный нерв, находящийся в толще большой
поясничной мышцы. Нерв выходит на поверхность при прохождении под паховой связкой и выходит из таза по борозде между
подвздошной мышцей и большой поясничной мышцей. После
отграничения операционного поля будет разумно изменить положение нижних конечностей, если операция продолжается больше двух часов. Полезно также каждые 1–2 ч ослаблять давление
ранорасширителей. Надо следить за тем, чтобы ассистенты не
опирались на нижние конечности больной, находящейся в литотомическом положении (рис. 7-11). Это может привести к натяжению
нервов в результате избыточного отведения и наружной ротации
конечности.
Ни рис. 7-12–7-18 показаны механизмы возможных поврежде-
ний нервов.
Продолжение текста на с. 147
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
РИС. 7-6. Чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе угрожает
повреждением бедренного нерва. Опасное место находится непосредственно под жесткой паховой связкой, где происходит компрессия нервного
ствола
РИС. 7-8. Боковое сдавление на уровне или ниже колена может
привести к компрессионному повреждению малоберцового отдела
седалищного нерва
РИС. 7-7. Чрезмерное отведение в сочетании с наружной ротацией повы-
шает риск повреждения нескольких нервов, в особенности при продолжительной операции
РИС. 7-9. А. Показан зажим,
лежащий на левой большой
поясничной мышце. Приподнятый браншами зажима
нерв — бедренно-половой
нерв. Латеральнее большой
поясничной мышцы расположена частично покрытая
жиром подвздошная мышца.
Эту мышцу сверху пересекает боковой бедренный
кожный нерв
Продолжение
142
https://t.me/medicina_free
межреберный нерв (T11)
субкостальный нерв (T12)
подчревный нерв (T12, L1)
кмалой ибольшой
поясничным мышцам
половой нерв (L1, L2)
латеральный кожный
бедренно-полового нерва
кбольшой поясничной
иподвздошной мышцам
и латеральные ветви
подчревного нервов
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
подвздошно-
подвздошно-
паховый нерв (L1)
бедренно-
нерв бедра (L2, L3)
половая ветвь
и бедренная ветвь
передние ветви
субкостального
и подвздошно-
T12
T12
ганглии
симпатического ствола
поясничное
сплетение
кквадратной
инижней близнецовой
пояснично-крестцовое
запирательной мышце
ик верхней близнецовой
верхний ягодичный нерв
нижний ягодичный нерв
бедренный нерв (L2–L4)
мышце бедра
мышце (L4, L5, S1)
сплетение
книжней
мышце (L5, S1, S2)
запирательный
нерв (L2–L4)
(L4, L5, S1)
кгрушевидной
мышце (S1, S2)
(L5, S1, S2)
седалищный нерв
запирательный нерв
половой нерв (S2–S4)
запирательный нерв
добавочный
(L3, L4)
задний кожный
нерв бедра (S1–S3)
задний подкожный
нерв бедра
седалищный нерв
Б
общий малоберцовый нерв
большеберцовый нерв (L4, L, S1–S3)
(L4, L5, S1, S2)
передний отдел
задний отдел
L5
L5
крестцовое
сплетение
копчиковое
сплетение
тазовый
внутренностный нерв
анально-копчиковый
нерв
промежностная ветвь
четвертого
крестцового нерва
кмышце, поднимающей
задний проход,
икопчиковым мышцам
(S3, S4)
прободающие
кожные нервы (S2, S3)
нижний
прямокишечный нерв
дорсальный нерв
клитора
задние губные ветви
промежностного нерва
РИС. 7-9. Окончание. Б. На этой схеме подробно изображены нервы и их корешки, иннервирующие структуры малого таза и нижнюю конечность. Отделы
нервных стволов обозначены разными цветами и наложены на структуры таза [источник: Netter: Atlas of Human Anatomy. 6
th
ed. Plate 484]
ГЛАВА 7 Положение больной на столе и поражения нервов
https://t.me/medicina_free
143
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
РИС. 7-10. На фотографии вскрыт задний отдел левой подчревной арте-
рии в глубине малого таза до уровня седалищной ости. Кончик ножниц
упирается в толстый белый ствол седалищного нерва. Обратите внимание
на окружающий нерв «червеобразный» комплекс крупных вен
повреждение общего малоберцового нерва
РИС. 7-11. Укрытая простынями больная в литотомическом положении.
Повреждение нерва может произойти из-за того, что ассистент упирается
спиной в ногу больной, подвешенную к стойке
головка
малоберцовой кости
Б
неправильное положение
ноги больной
общий
малоберцовый
нерв
глубокий малоберцовый нерв
поверхностный
малоберцовый
нерв
В
область потери
А
РИС. 7-12. А. Показан ход малоберцовой ветви седалищного нерва, проходящей латерально от головки малоберцовой кости. Б. Крупным планом показано
сдавливание нерва между малоберцовой костью и металлической стойкой ногодержателя.
чувствительности
В. Неврологический дефицит, обусловленный сдавливанием нерва
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025