Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 295 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

28.08.2026

Размер:

63 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 4950 / 5050

474

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища

подвешивание культи влагалища ккрестцово-маточным связкам

дополнительные швы,

наложенные параллельно первым

РИС. 42-14. Подвешивание культи влагалища к крестцово-маточным связкам с помощью шести швов. Швы наложены на связки, а затем проведены через

культю влагалища

ГЛАВА 43 Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпоги стеропексия

https://t.me/medicina_free

475

ГЛАВА

Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпоги стеропексия

Микки М. Каррам

Подвешивание влагалища или матки и влагалища к мысу крестца в ходе абдоминальной, лапароскопической или роботической операции продемонстрировало свою эффективность в лечении выпадения матки или влагалища. Несмотря на то что доступ при этих операциях является предметом дискуссий, автор предпочитает абдоминальный доступ влагалищному в тех случаях, когда существует очевидная недостаточность компенсаторных поддерживающих механизмов тазового дна, в особенности у очень молодых пациенток с сопутствующим выпадением прямой кишки, хирургическое лечение которого требует абдоминального доступа (рис. 43-1), или в случаях укорочения влагалища в результате предшествующих реконструктивных операций (рис. 43-2). Для абдоминальной крестцовой кольпопексии применяют лоскуты различных тканей. Таким биологическим материалом могут быть широкая фасция, фасция прямой кишки, твердая мозговая оболочка и свиной мочевой пузырь (рис. 43-3). Из синтетических материалов применяют полипропиленовую сетку (рис. 43-4), сетку из полиэстера, политетрафторэтилена, мерсилена, силиконовой резины и марлекса. В настоящее время материалом выбора служит полипропилен. Если, однако, есть противопоказания к использованию синтетических материалов или если пациентка отказывается от имплантации сетки, то используется матрисистемный матрикс тазового дна (Acell Inc.; Columbia, Md), который изготовляют из свиного мочевого пузыря (см. рис. 43-3).

Техника открытой абдоминальной сакральной кольпопексии с использованием тканевого трансплантата

Техника открытой абдоминальной крестцовой кольпопексии с использованием тканевого трансплантата предусматривает следующие этапы.

1. Пациентку укладывают на спину с широко разведенными бедрами или поместив ее ноги в стремена Аллена (см. рис. 43-4), что обеспечивает хороший доступ к области влагалища. Во влагалище вводят марлевый тампон или зонд-расширитель, использующийся для наложения анастомоза конец в конец (рис. 43-5) для манипуляций куполом влагалища. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея с большим баллоном (30 мл). Профилактически периоперационно вводят антибиотики.

2. Выполняют лапаротомию низким поперечным или срединным разрезом, тонкий кишечник отграничивают салфетками. Сигмовидную кишку смещают насколько возможно к левой боковой стенке таза и тоже отграничивают салфетками. Идентифицируют мочеточники с обеих сторон. Если матка не была удалена ранее, выполняют тотальную или субтотальную

гистерэктомию и зашивают культю влагалища. Оценивают глубину позадиматочного углубления и длину влагалища в натянутом на зонде состоянии.

3. Влагалище натягивают зондом-расширителем, брюшину над ним вскрывают и пузырь отсепаровывают от передней стенки влагалища. Брюшину над задней стенкой влагалища рассекают в продольном направлении до маточно-прямокишечного углубления. Купол влагалища поднимают двумя зажимами или за тракционные лигатуры (рис. 43-6–43-8).

4. Для абдоминальной сакрокольпопексии, как было указано ранее, можно использовать различные материалы и разные методики их фиксации к влагалищу. Автор предпочитает технику наложения ряда швов замедленного рассасывания (как правило, PDS 2-0 или 3-0) через всю толщу влагалищной стенки, кроме слизистой (рис. 43-9). Синтетический сетчатый протез, имеющий форму Y (рис. 43-10), или протезы фиксируют к передней и задней стенкам влагалища. Протез прошивают парными швами, швы завязывают. Протез должен иметь длину, покрывающую по меньшей мере половину длины задней стенки влагалища (рис. 43-11–43-13). Если используют два протеза, то их раздельно подшивают к передней и задней стенкам влагалища, затем сшивают вместе и фиксируют к мысу крестца.

5. Перед рассечением иногда бывает полезным наложить лигатуры на край брюшины (рис. 43-15). Приподнимание брюшины с помощью этих лигатур облегчает ее рассечение в нужной плоскости. Продольно рассекают брюшину над промонторием. Ориентирами служат правый мочеточник и медиальная граница сигмовидной кишки (рис. 43–14). Затем выполняют очень бережную диссекцию рыхлой ареолярной ткани тупым путем (наконечником ирригатора или тупфером, рис. 43-16). Хирург должен пропальпировать бифуркацию аорты, общие и внутренние подвздошные сосуды и мобилизовать сигмовидную кишку влево, а правый мочеточник вправо, чтобы не травмировать их. Левая общая подвздошная вена расположена медиальнее левой общей подвздошной артерии и подвержена при этом вмешательстве высокому риску повреждения. Диссекцию промонтория продолжают до продольной связки крестца. Следует идентифицировать средние крестцовые сосуды во избежание их ранения (рис. 43-17, 43-18). Эти сосуды ни в коем случае не следует коагулировать или лигировать в целях профилактики кровотечения, так как, сокращаясь, они уходят в глубь кости и, если гемостатические манипуляции недостаточно эффективны, кровотечение может приобрести неконтролируемый характер. Если кровотечение в этой области все же произошло, следует прижать кровоточащие сосуды тампоном. При отсутствии эффекта от тампонады следует наложить костный воск или стерильные кнопки. При диссекции тупым и острым путем

Продолжение текста на с. 476

475

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9

476

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища

забрюшинного жира выделяют кость промонтория и передние продольные связки на протяжении примерно 4 см. При выполнении диссекции в каудальном направлении следует избегать тонкого сплетения пресакральных вен. Маленькой, но жесткой колющей иглой накладывают два или четыре шва нерассасывающимися лигатурами 0 на переднюю продольную связку промонтория (см. рис. 43-18, 43-19). В зависимости от васкуляризации и степени экспозиции этой зоны допускается наложение двух или даже одного шва. Протез следует обрезать до соответствующей длины. Лигатуры проводят через протез попарно и завязывают (рис. 43-20, 43-21). Подъем влагалища не должен быть сопряжен с избыточным натяжением и ненужными тракциями.

6. При необходимости облитерации маточно-прямокишечного пространства выполняют иссечение его брюшины либо

операцию Мошковича или Албана. Независимо от техники протез необходимо перитонизировать, то есть зашить над ним брюшину от задней стенки влагалища до промонтория (см. рис. 43-20).

7. Для того чтобы убедиться в проходимости мочеточников и отсутствии повреждений мочевого пузыря, выполняют цистоскопию.

8. Сакрокольпопексию можно сочетать с позадилонной уретропексией или коррекцией паравагинальных дефектов, если это целесообразно. Для устранения ректоцеле и несостоятельности мышц промежности, а также сужения входа во влагалище выполняют, как правило, заднюю кольпорафию или пластику промежности. Может также потребоваться трансвагинальная коррекция цистоцеле.

Продолжение текста на с. 482

РИС. 43-1. На недостаточность соединительной ткани указывает пролапс

уретры, матки и прямой кишки. По мнению автора, в этом случае операцией выбора является абдоминальная сакрокольпопексия

РИС. 43-2. Укорочение влагалища, энтероцеле и пролапс культи влагали-

ща у пациентки, которая уже перенесла две операции передней и задней кольпорафии. Правильно выполненная абдоминальная сакрокольпопексия позволит сохранить длину влагалища и обеспечить его надежную поддержку

РИС. 43-3. Биологический трансплантат размером 4 ×12 см Matristem

Pelvic Floor Matrix [с любезного разрешения компании Acell Inc.; Columbia, Md.]

ГЛАВА 43 Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпоги стеропексия

https://t.me/medicina_free

477

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9

РИС. 43-4. Ноги пациентки фиксированы в стременах Аллена; она готова

к проведению абдоминальной или лапароскопической крестцовой кольпопексии. Обратите внимание также на то, что пациентка находится в крутом положении Тренделенбурга [с любезного разрешения доктора Beri Ridgeway]

мыс

крестца

РИС. 43-5. Зонды-расширители, используемые для наложения анастомоза

конец в конец в данном случае применяются для поднятия влагалища. Их также можно помещать в прямую кишку для облегчения диссекции влагалища от передней стенки прямой кишки

вскрытая брюшина над передней стенкой влагалища

РИС. 43-6. Влагалище приподнято с помощью зонда-расширителя. Брюшина над влагалищем вскрыта. Обнажен мышечный слой стенки влагалища (вставка)

мочевой

пузырь

мобилизованная сигмовидная кишка

влагалище приподнято зондом-расширителем

478

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища

РИС. 43-7. Влагалище поднято зондом-расширителем РИС. 43-8. Брюшина и мочевой пузырь отделены от передней стенки

РИС. 43-9. Шесть пар швов наложены на мышечный слой передней стенки

влагалища для подготовки фиксации протеза к влагалищу

влагалища

сетка прикрепляется

кпередней стенке влагалища

сетка прикрепляется

кзадней стенке

влагалища

сетка прикрепляется

ккрестцу

РИС. 43-10.

абдоминальной крестцовой кольпопексии [с любезного разрешения Coloplast, Миннеаполис]

Y-образная сетка Restorelle, используемая при выполнении

РИС. 43-11. Передний сегмент сетки прикреплен к передней стенке

влагалища

сетка, прикрепленная

кпередней стенке

влагалища

РИС. 43-12. Множественные швы проведены сквозь заднюю стенку влага-

лища для подготовки фиксации заднего сегмента Y-образной сетки

передний рукав

https://t.me/medicina_free

Y-образной сетки

ГЛАВА 43 Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпоги стеропексия

задний рукав

Y-образной сетки

сигмовидная кишка

начало разреза

брюшины

479

правый мочеточник

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9

РИС. 43-13. Передний и задний сегменты Y-образной сетки фиксированы

к передней и задней стенкам влагалища

направление

тракции швов

внебрюшинная

ткань

РИС. 43-15. Брюшина вскрыта. Через края разреза проведены швы. При-

поднимание этих швов облегчает диссекцию в нужной плоскости

РИС. 43-14. Место внутреннего разреза над мысом крестца должно

располагаться медиальнее правого мочеточника и кнутри от медиального края сигмовидной кишки

РИС. 43-16. Изогнутые зажимы с тупферами используются для диссекции

забрюшинной ткани книзу от продольной связки крестца тупым путем

срединные

крестцовые сосуды

РИС. 43-17. Диссекцию продолжают вниз до уровня срединных крестцо-

вых сосудов

480

https://t.me/medicina_free

правый мочеточник

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища

срединная крестцовая артерия исрединная крестцовая вена

левая общая подвздошная артерия илевая общая подвздошная вена

продольная

крестцовая связка

РИС. 43-18. Анатомия мыса крестца. А. Выполнен разрез брюшины. Б. Показано выделение продольной связки крестца. Обратите внимание на васкуляри-

зацию этой области.

В. Через продольную связку крестца проведены постоянные швы

продольная

крестцовая связка

РИС. 43-19. Для проведения шва через продольную крестцовую связку

использована игла CT-2

ГЛАВА 43 Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпоги стеропексия

https://t.me/medicina_free

481

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9

РИС. 43-20. Сетка прикреплена к крестцу в двух местах. Передняя часть сетки фиксирована к передней, задняя — к задней стенке влагалища, опускаясь

вниз вдоль его продольной оси. Обе части соединены вместе и фиксированы к мысу крестца. Перитонизация сетки показана на вставке

РИС. 43-21. Y-образная сетка прикреплена к передней и задней стенкам

влагалища, а также к продольной крестцовой связке. Обратите внимание, что сетка фиксирована к крестцу так, чтобы вызывать минимальное натяжение перемычки сетки, которая соединяет влагалище с крестцом. Конечный этап операции предусматривает перитонизацию сетки

прикрепление сетки

квлагалищу

Y-о бразная сетк а

прикрепление сетки ккрестцу

482

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища

Техника лапароскопической сакрокольпопексии

Проведение лапароскопической крестцовой кольпопексии

предусматривает следующие этапы.

1. Места введения трокаров: на рис. 43-22, 43-23 показана схема кровоснабжения передней брюшной стенки и расположение трокаров, а также размещение персонала и оборудования во время операции; 10-мм трокар вводят ниже пупка под контролем зрения. Второй трокар вводят под лапароскопическим контролем.

а. 10-мм трокар вводят в нижнем левом квадранте приблизи-

тельно на 2 см медиальнее и выше передней верхней подвздошной ости и латеральнее нижних надчревных сосудов. Этот трокар служит для введения в брюшную полость игл. Альтернативно для этих целей можно использовать 5-мм трокар, при этом иглы и сетка вводят в брюшную полость через порт в области пупка, предварительно вынув оптическую систему.

б. 5-мм трокар устанавливают приблизительно на 6 см лате-

ральнее пупка и латеральнее нижних надчревных сосудов.

в. 5-мм трокар устанавливают в правом нижнем квадранте

симметрично по отношению к трокару, установленному в нижнем левом квадранте передней брюшной стенки.

2. Стол опускают в положение Тренделенбурга для того, чтобы сместить из таза в верхние отделы брюшной полости (см. рис. 43-4).

3. Необходимо разделить все спайки, которые, возможно, имеют место в полости таза. Надо помнить, что рассечение спаек может занять до 45 мин, а спайки есть у 25% пациенток с гисте рэктомией в анамнезе.

4. После разделения спаек во влагалище, а также, если целесообразно, и в прямую кишку вводят зонд-расширитель (рис. 43-24). Влагалищный зонд дает возможность манипулировать влагалищем, что облегчает отделение мочевого пузыря и кишки от влагалища.

5. Спереди мочевой пузырь мобилизуют от влагалища с помощью атравматичного зажима для того, чтобы приподнять брюшину, а затем острым путем отделить мочевой пузырь от влагалища ножницами. Диссекцию продолжают в центральном направлении до уровня пузырного треугольника, то есть до той зоны, где мочевой пузырь перестает легко отделяться от влагалища (рис. 43-25).

6. В заднем отделе после отведения матки кпереди с помощью зонда атравматическим зажимом и ножницами, как это было описано выше, вскрывают прямокишечно-маточное простран-

ство и мобилизуют прямую кишку от задней стенки влагалища до уровня промежности.

7. Брюшину, открывающую крестец, вскрывают лапароскопическими ножницами так, как это было описано в разделе, посвященном открытой абдоминальной крестцовой кольпопексии. На рис. 43-26 представлена лапароскопическая картина мыса крестца перед фиксацией к нему сетки.

8. Y-образную сетку или два отдельных лоскута сетки (рис. 43-27) пришивают к передней и задней стенкам влагалища так, как это было описано в разделе, посвященном открытой абдоминальной операции крестцовой кольпопексии. После этого сетку фиксируют к продольной крестцовой связке, как описано выше (рис. 43-28, 43-29).

9. Выполняют перитонизацию сетки (рис. 43-30).

Модификация для крестцовой цервикопексии

У больной с одновременным выпадением матки и влагалища,

которая не заинтересована в сохранении матки, хирург может предпочесть субтотальную гистерэктомию, так как сохранение шейки уменьшает вероятность эрозирования сетки, а также обеспечивает достаточно места для прикрепления сетки. Прежде чем сделать выбор в пользу этой операции, хирург должен исключить серьезные заболевания матки или ее шейки. Шейка не должна быть элонгирована, если только хирург не планирует выполнить ампутацию дистального отдела шейки. Перед ампутацией шейки мобилизуют переднюю и заднюю стенки влагалища, так как тракция за тело матки кверху улучшает визуализацию хирургических слоев. После выполнения ампутации шейки для манипуляций влагалищем может потребоваться наложение щипцов на шейку матки. Чтобы обозначить передний и задний своды влагалища можно использовать гнущиеся ретракторы или зеркала Бриски. Другим полезным инструментом такого рода является ограничитель влагалища (Apple Medical, Marlborough, Mass.). Этот инструмент не только позволяет мобилизовать влагалище от мочевого пузыря и прямой кишки, но также обеспечивает стабильность поверхности влагалища во время фиксации сетки. Ампутацию шейки следует производить на уровне ниже внутреннего зева. Необходимости ушивать шейку нет, но перед фиксацией сетки необходимо выполнить гемостаз.

Фиксация сегментов сетки к передней и задней стенкам вла-

галища и шейке выполняется в той же последовательности, которая описана выше (рис. 43-31).

Продолжение текста на с. 486

10–12-мм порты 5–12-мм порты

5-мм порты для роботических операций

поверхностная

надчревная

артерия

наружная

подвздошная

артерия

прямая мышца живота

8-мм порты для роботических операций

нижняя надчревная артерия

поверхностная огибающая артерия

РИС. 43-22. Анатомия передней брюшной

стенки и ориентиры для обеспечения доступа при ских операциях [перепечатано с разрешения Walters M.D., Karram M.M. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. 4 Philadelphia, Elsevier, 2014]

А — лапароскопических, Б — роботиче-

ed.

ассистент/камера

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 43 Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпоги стеропексия

анестезиолог

хирург

483

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9

• инсуффлятор углекислого газа

• электрический генератор

монитор

операционная сестра

стол для инструментов

лапароскопический

набор

• источник света

стол для инструментов

набор для кольпо-

ицистоскопии

• камера

• устройство

монитор

цифровой

видеозаписи

РИС. 43-23. Расположение персонала и оборудования в операционной для выполнения лапароскопической операции [из: Cleveland Clinic Foundation,

с разрешения]

зонд-расширитель

во влагалище

зонд-расширитель

впрямой кишке

РИС. 43-24. Лапароскопическая картина нижнего отдела таза. Зонд-

расширитель введен во влагалище и прямую кишку для облегчения диссекции брюшины от влагалища [с любезного разрешения доктора Beri Ridgeway]

мочевой пузырь

влагалище

свведенным внего

расширителем

РИС. 43-25. Передний отдел брюшины и мочевой пузырь острым путем от-

делены от передней стенки влагалища [с любезного разрешения доктора Beri Ridgeway]

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 4950 / 5050

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
28.08.202665 Мб0@xirurgi_2025 - 289 - файл.pdf
#
28.08.202665 Мб0@xirurgi_2025 - 290 - файл.djvu
#
28.08.202664 Мб0@xirurgi_2025 - 292 - файл.pdf
#
28.08.202664 Мб0@xirurgi_2025 - 293 - файл.pdf
#
28.08.202664 Мб0@xirurgi_2025 - 294 - файл.pdf
#
28.08.202663 Мб0@xirurgi_2025 - 295 - файл.pdf
#
28.08.202662 Мб0@xirurgi_2025 - 296 - файл.pdf
#
28.08.202662 Мб0@xirurgi_2025 - 298 - файл.pdf
#
28.08.202661 Мб0@xirurgi_2025 - 300 - файл.pdf
#
28.08.202661 Мб0@xirurgi_2025 - 301 - файл.pdf
#
28.08.202661 Мб0@xirurgi_2025 - 302 - файл.pdf