Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
394
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
C
U
O
B
A
S
P
P
PP
PP
O
B
Б
РИС. 32-13. А. Ножницы находятся непосредственно под сухожильной дугой. Большой палец хирурга лежит на распиле симфиза на переднем плане. Дуга
ведет прямо к задним лонно-уретральным связкам. Уретра (U) проходит ниже заднего края симфиза, а внутренние запирательные мышцы (O) образуют
боковую стенку таза. Отмечены связка Купера (С) и купол мочевого пузыря (B).
(PP), прикрепленную к уретре, около ее соединения с мочевым пузырем. Запирательная фасция (O) располагается ниже лонной кости (P)
Б. Концы ножниц натягивают правую заднюю лонно-уретральную связку
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
S
P
B
395
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
В
PPL
B
Г
РИС. 32-13. Окончание. В. Распиленный симфиз (S) сдвинут вперед. Концы зажима расположены под левой лонно-уретральной связкой, мочевым пузы-
рем (B) и лонной костью (P).
Г. Увеличение рис. 32-13 В: лонно-уретральная связка (PPL) и мочевой пузырь (B)
396
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
Место слияния кости и связки (подвздошно-гребешковой линии и связки Купера соответственно) находится непосредственно
ниже верхнего края верхней ветви лонной кости (рис. 32-14).
При продолжении диссекции верхней ветви лонной кости латерально и кзади возможно идентифицировать наружные подвздошные артерии и вены в процессе их перехода под паховой
связкой на бедро, где они становятся бедренными сосудами
(рис. 32-15 А, Б). Другими важными сосудами этого пространства являются вены Санторини (см. рис. 32-1), которые проходят
в стенке влагалища под прямым углом к боковой стенке таза,
а также запирательный нервно-сосудистый пучок, покидающий
таз через запирательное отверстие (рис. 32-15 В, 32-16 А, Б).
Часто аберрантные (т.е. имеющие аномальный ход) запирательные сосуды пересекают лонную кость непосредственно спереди
от наружных подвздошных сосудов (рис. 32-17). Повреждение
этих сосудов во время уретропексии по Берчу может привести
к значительному кровотечению. Следует избегать повреждения
этих сосудов при выделении связки Купера в процессе позадилонной уретропексии.
Структуры позадилонного пространства, обеспечивающие поддержку единого комплекса влагалища, мочевого пузыря и уретры,
имеют общие соединительнотканные стенки (рис. 32-18 А, Б).
Околопузырные и перивагинальные фасциальные структуры обеспечивают основную поддержку верхнего отдела влагалища и основания мочевого пузыря. Наиболее важными и четко определимыми
поддерживающими структурами являются глубокие отделы параметриев — кардинальных связок (рис. 32-19 А, Б). Иллюстрации
и комментарии, касающиеся поддерживающих структур верхнего
отдела влагалища, включены в главу 51. Глубокие отделы кардинальных связок крепятся к боковым стенкам таза в виде арок, а также
к фасции внутренней запирательной мышцы глубоко в позадилонном пространстве (рис. 32-20 А–В).
нижние
надчревные
сосуды
наружные
подвздошные
сосуды
АБ
РИС. 32-14. А. Соединительная ткань удалена с левой верхней ветви лобковой кости. В связку Купера введен зажим. Обратите внимание на кожу и волосы
лобка в правом верхнем квадрате.
идущие от наружных подвздошных сосудов в краниальном направлении
Б. Обратите внимание на нижний отдел наружных подвздошных сосудов. Также отмечены нижние надчревные сосуды,
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
397
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
A
P
Б
EIV
РИС. 32-15. А. Наружные подвздошные сосуды пересекают латеральный и задний отделы ветви лонной кости. Зажим указывает на наружную подвздош-
ную вену.
нерв, пересекающий позадилонное пространство.
роткий запирательный канал под левой ветвью лонной кости. Наружная подвздошная вена (EIV) пересекает ветвь лонной кости сверху
Б. Левая наружная подвздошная вена отведена венным ретрактором. Ветвь лонной кости (P) очищена от жировой ткани. Виден запирательный
В
В. Левый запирательный нерв натянут прямоугольным зажимом. Видны нерв и артерия, входящие в ко-
398
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
P
ei
A
P
Б
РИС. 32-16. А. Наружные подвздошные артерия (ei) и вена пересекают сверху лонную кость (P), переходя на бедро. Пинцетом захвачен запирательный
нерв, покидающий позадилонное пространство через запирательный канал.
Непосредственно над ножницами — ветвь лонной кости (P), покрытая розовой связкой Купера
Б. Фрагмент рис. 32-13 А. Концы ножниц введены в запирательный канал.
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
399
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
А
Б
РИС. 32-17. А. Нередко аберрантный запирательный сосуд пересекает ла-
теральный отдел верхней ветви лонной кости и подвздошно-гребешковую
линию. Повреждение этого сосуда вызывает значительное кровотечение,
которое трудно остановить, так как артерия сокращается.
риант атипичного хода запирательных сосудов, расположенных непосредственно над прямоугольным зажимом. Под зеркалом виден небольшой
участок левой наружной подвздошной вены
P
V
U
C
Б. Еще один ва-
A
РИС. 32-18. А. Под иссеченным лонным сочленением (P) мочевой пузырь (за исключением его основания) резецирован для обнажения верхней части
влагалища (V). Края пересеченной передней стенки влагалища захвачены зажимами Кохера. Сагиттальный срез шейки матки (C) и матки (U) видны справа
Б. Длинные ножницы введены через боковой свод влагалища в позадилонное пространство
внизу.
Б
400
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
PR
PR
O
CL
C
A
РИС. 32-19. А. Вскрыта передняя стенка уретры. Основание мочевого пузыря и задняя стенка уретры тесно связаны с передней стенкой влагалища.
Перивезикальную и перивагинальную поддержку обеспечивают глубокие отделы кардинальных связок (C), которые тянутся назад и крепятся к фасции
внутренней запирательной мышцы. Обратите внимание на ветвь лонной кости сверху (PR ).
(CL). После этого влагалище, уретру и мочевой пузырь можно легко мобилизовать. Обратите внимание на ветвь лонной кости (PR) и внутреннюю запирательную мышцу (O)
V
C
A
U
A
Б
Б. Приготовлены ножницы для рассечения кардинальной связки
P
V
C
A
U
Б
P
V
C
U
В
РИС. 32-20. А. Ножницы указывают на внутреннюю запирательную мышцу.
Зажимом Кохера захвачена рассеченная передняя стенка влагалища.
Видно вскрытое влагалище (V). Рассеченная шейка (C) и матка (U) крепятся
к влагалищу на уровне зажима Кохера (A). На дно матки наложена лигатура
из викрила 0 (синего цвета).
Лонная кость (P) пересечена. Ножницы лежат на фасции внутренней
запирательной мышцы (I). Влагалище (V) связано с отсеченной половиной
шейки (C) и матки (U).
пузырь и уретра, а также кардинальные связки удалены. Оставлены шейка
матки (C), матка (U) и влагалище (V). Обратите внимание на их взаимоотношения с лонной костью (P) и удаленным симфизом
Б. Панорамное воспроизведение рис. 32-17 А.
В. Вид позадилонного пространства сверху. Мочевой
ГЛАВА 33 Подготовка и вход в позадилонное пространство
https://t.me/medicina_free
401
ГЛАВА
Подготовка и вход в позадилонное
пространство
Микки М. Каррам
Вмешательства в позадилонном пространстве выполняют при
положении пациентки на спине с широко разведенными ногами,
предпочтительно помещенными в низкие стремена Аллена. Такое
положение пациентки на операционном столе обеспечивает доступ
к области влагалища, поскольку во время этих операций одна рука
хирурга должна находиться во влагалище пациентки. Влагалище,
промежность и переднюю брюшную стенку обрабатывают антисептиками и укрывают, оставляя доступ к влагалищу и нижним
отделам живота. Автор предпочитает использовать трехпросветный
катетер Фолея с баллоном 30 мл, который вводят в мочевой пузырь.
Это позволяет идентифицировать шейку мочевого пузыря, а также
проводить диссекцию в зоне мочевого пузыря и своевременно
идентифицировать его повреждение или ненамеренное прошивание. Канал катетера для оттока мочи соединяют с резервуаром для
мочи, а канал для введения жидкости — с системой для внутривенного введения стерильной воды. Антибиотик вводят внутривенно
однократно.
Для доступа в позадилонное пространство используют разрез
по Пфанненштилю или по Черни (рис. 33-1, 33-2) (см. главу 9).
При планировании одновременных вмешательств на органах
брюшной полости брюшину не зашивают, пока не будет заверше-
но позадилонное вмешательство, которому, как правило, сопутствует оценка состояния позадиматочного пространства и при
необходимости его облитерация (см. главу 42). Диссекцию позадилонного пространства выполняют, ориентируясь на заднюю
поверхность лонной кости (рис. 33-3). Хирург бережно смещает
мочевой пузырь и уретру книзу (рис. 33-4). Как уже упоминалось,
присутствие катетера Фолея облегчает диссекцию (рис. 33-5).
При первичных вмешательствах диссекция острым путем обычно
нецелесообразна. Если пациентка ранее перенесла вмешательство
по позадилонной суспензии или слинговую процедуру, а также
в редких ситуациях, когда предшествующие операции на тазовых
органах вызвали образование спаек в надлонной области, приходится осуществлять вход в позадилонное пространство острым
путем. Переднюю стенку мочевого пузыря, уретры и влагалища
следует освободить из спаек до полной мобилизации этих органов. В случае если идентификация уретры или нижней границы
мочевого пузыря затруднительна, можно выполнить высокую
цистотомию, которая при введенном в мочевой пузырь пальце
хирурга позволяет определить нижние границы пузыря и облегчить диссекцию, мобилизацию и последующую паравагинальную
коррекцию (см. главу 34).
33
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
401
402
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
пирамидальная
мышца
прямая мышца живота
A
линия разреза мышцы
рассечение прямых мышц (с обеих сторон)
линия разреза влагалища
прямой мышцы живота
средняя линия влагалища
прямой мышцы живота
Б
линия разреза для входа вбрюшную полость
прямые мышцы живота рассечены иотведены
влагалище прямой мышцы живота отведено
внутренние надчревные сосуды
рассечены иперевязаны
В
РИС. 33-1. Техника выполнения разреза по Черни в целях облегчения входа в позадилонное пространство. А. Прямая мышца выделена вблизи места ее
прикрепления к лонной кости.
мышца отведена кзади, что обеспечивает доступ к позадилонному пространству. Обратите внимание, что, если нужно выполнять хирургическое вмешательство в брюшной полости, следует вскрыть брюшину поперечным разрезом
Б. Монополярный электрод применяется для того, чтобы сделать разрез через нижнюю часть прямой мышцы. В. Прямая
ГЛАВА 33 Подготовка и вход в позадилонное пространство
https://t.me/medicina_free
правая связка
лонная кость
мочевой пузырь
Купера
403
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
РИС. 33-2. Для вмешательств в позадилонном пространстве, как правило,
используют разрез по Черни, особенно если есть рубцовые изменения
в нижних отделах живота или позадилонной области. Обратите внимание,
что прямые мышцы живота отделены от симфиза, а затем от париетальной
брюшины. Следует избегать ранения нижних надчревных сосудов
РИС. 33-3. Лапароскопический вид верхнего отдела позадилонного
пространства. Заметим, что у ранее неоперированных больных диссекцию
начинают в бессосудистой зоне на уровне лонной кости. Мочевой пузырь
смещают книзу, и диссекцию выполняют пальцем или инструментом, придерживаясь задней поверхности лонной кости по средней линии
аберрантные
запирательные
сосуды
внутренняя
запирательная
мышца
белая линия
РИС. 33-4.
странства. Рука хирурга мягко смещает мочевой пузырь
и уретру книзу
РИС. 33-5. Вид полной диссекции позадилонного пространства. Большой бал-
лон катетера Фолея облегчает диссекцию, которую можно без труда выполнить
тупым путем у пациенток, не имевших вмешательств в этой области. Диссекция
должна быть выполнена до уровня уретровезикального соединения и сухожильной дуги тазовой фасции с обеих сторон
Техника экспозиции позадилонного про-
связка
Купера
уретровезикальное
соединение
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025