Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
374
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
А
Б
В
Г
РИС. 31-3. Модифицированная техника Ирвинга. A. Зажимом типа «москит» создано «окно» в брыжейке под сегментом маточной трубы, подлежащим
удалению.
на проксимальной культе не срезают. В задней стенке матки создают отверстие зажимом типа «москит» или проводником для иглы.
стие вводят культю трубы, лигатуры выводят на поверхность матки и завязывают
Б. Двумя зажимами изолируют сегмент трубы, подлежащий удалению, и иссекают его. В. Концы культей трубы прошивают и лигируют, лигатуры
Г. За лигатуры в отвер-
ГЛАВА 31 Трубная стерилизация
https://t.me/medicina_free
375
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
А
Б
Г
В
РИС. 31-4. Операция Помроя. A. «Колено» трубы захвачено зажимом и подтянуто вверх. Б. Второй зажим наложен на основание «колена» трубы, кото-
рое отсекают и направляют на гистологическое исследование.
Г. По мере инволюции матки и снижения натяжения кетгута культи трубы расходятся в стороны
В. Под зажимом накладывают лигатуру из хромированного кетгута 0 и туго завязывают.
376
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
А
Б
РИС. 31-5. Фимбриэктомия — простая операция. A. На фимбриальные отделы труб накладывают зажимы и фимбрии ампутируют. Б. Культи прошивают
и лигируют шелком 2-0 или нейлоном 3-0
Простая двусторонняя частичная
тубэктомия
Эту операцию выполняют вне родов путем мини-лапаротомии
или лапароскопии. Трубу захватывают в среднем отделе зажимом
Эллиса. Под зажимом в брыжейке маточной трубы создают «окно»
диаметром 1,5–2,0 см. Сегмент трубы, подлежащий удалению,
изолируют зажимами и иссекают ножницами, культи прошивают
и лигируют шелком 2-0 или нейлоном 3-0 (рис. 31-6). В качестве
альтернативы концы культей трубы можно коагулировать.
Операция Ушиды
Операцию Ушиды можно выполнить как в послеродовом периоде, так и независимо от родов. Принципы операции аналогичны
таковым при вмешательстве Ирвинга (трубу не только разделяют,
но и изолируют концы культей друг от друга). Трубу захватывают
на границе ампулярного и истмического отделов. Под серозный
покров вводят 5–10 мл раствора вазопрессина в разведении 1:200
(рис. 31-7 А, Б). Скальпелем вскрывают серозный покров трубы
в продольном направлении. Зажимом Эллиса захватывают трубу
под серозным покровом и освобождают от него скользящими
движениями зажима вперед-назад вдоль разреза (рис. 31-7 В).
Сегмент трубы протяженностью 1,5 см изолируют двумя зажимами типа «москит» и иссекают, культи прошивают и лигируют
шелком 2-0 или нейлоном (рис. 31-7 Г). Проксимальный конец
культи погружают под серозный покров, который зашивают викрилом 3-0. Дистальный конец оставляют экстраперитонеально
(рис. 31-7 Д).
Стерилизация силастиковыми кольцами
Вмешательство обычно выполняют путем лапароскопии специальным инструментом — аппликатором колец, который представляет собой длинный зажим с двумя цилиндрическими трубками.
Перед началом процедуры дистальный конец внутреннего цилиндра заряжают силастиковым кольцом (рис. 31-8 А). Зажимом
захватывают «колено» трубы (наиболее тонкий ее отдел) и медленно втягивают во внутренний цилиндр (рис. 31-8 Б), в то время
как триггерный механизм заставляет наружный цилиндр скользить
по внутреннему, снимая с него кольцо и надевая на «колено» трубы
(рис. 31-8 В, 31-9). Суть этого вмешательства аналогична операции
Помроя, за исключением того, что трубу не иссекают: она подвергается медленному некрозу, так как ее кровоснабжение нарушено
сдавливающим силастиковым кольцом.
ГЛАВА 31 Трубная стерилизация
https://t.me/medicina_free
377
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
АБ
В
РИС. 31-6. A–В. Двусторонняя частичная тубэктомия. Ее выполняют точно так же, как операцию Ирвинга, но проксимальную и дистальную культи трубы
не изолируют друг от друга. Концы культей просто перевязывают нерассасывающимся шовным материалом
378
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
АБ
В
Г
Д
РИС. 31-7.А. При операции Ушиды выполняют инъекцию раствора вазопрессина в разведении 1:200 в стенку трубы для гемостаза и создания пространства
для диссекции.
движений вперед-назад зажимом Ушиды или Эллиса сегмент трубы, подлежащий удалению, освобождают от окружающих тканей. Сегмент трубы перевязывают с двух сторон шелком 2-0 или нейлоном и иссекают.
экстраперитонеально
Б. Линейный разрез выполняют в пределах серозного покрова, отслоенного от подлежащих тканей введением вазопрессина. В. С помощью
Г, Д. Проксимальную культю погружают под серозный покров, а дистальную культю оставляют
ГЛАВА 31 Трубная стерилизация
https://t.me/medicina_free
379
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
А
Б
В
РИС. 31-8. Наложение на трубу силастиковых колец требует использования специального аппликатора. A. Истмический отдел трубы захватывают зажимом
аппликатора. Силастиковое кольцо заряжено во внутренний цилиндр аппликатора.
который, в свою очередь, втягивают внутрь относительно фиксированного наружного цилиндра. В результате этих действий кольцо надевается на «колено»
трубы.
В. Зажим выдвигают наружу, освобождая маточную трубу с надетым на нее кольцом
Б. «Колено» трубы втягивают во внутренний цилиндр аппликатора,
380
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 31-9. Силастиковое кольцо наложено на маточный рог кролика.
Обратите внимание на бледную окраску маточного рога, вызванную прекращением его кровоснабжения
РАЗДЕЛ 7
https://t.me/medicina_free
Позадилонное пространство
32. Анатомия позадилонного пространства
33. Подготовка и вход в позадилонное пространство
34. Позадилонная уретропексия по поводу стрессового недержания мочи
Модифицированная кольпосуспензия по Берчу
Операция Маршалла–Марчетти–Крантца
35. Позадилонная коррекция паравагинальных дефектов
36. Позадилонная мобилизация мочевого пузыря и уретры
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
383
ГЛАВА
Анатомия позадилонного пространства
Микки М. Каррам Майкл С. Баггиш
Границами позадилонного (Ретциуса) пространства являются
лонное сочленение спереди, латерально-боковые стенки таза, состоящие из лонных костей и внутренних запирательных мышц,
и мочевой пузырь сзади (рис. 32-1).
Дно позадилонного пространства образовано соединительной
и жировой тканью внутренней оболочки стенки влагалища, которая исторически называлась внутритазовой, или перивезикальной,
фасцией, волокнами мышц заднего прохода. Недавно выяснилось,
что трапециевидная структура, которая обеспечивает поддержку
проксимальной уретре и мочевому пузырю, не что иное, как мышечный слой влагалища. На рис. 32-2 приведен сагиттальный срез
нормальной анатомии таза. На рис. 32-3, 32-4 и 32-5 показаны
анатомические взаимоотношения пространства Ретциуса, мочевого
пузыря, боковой стенки таза, верхней части бедра и матки.
Продолжение текста на с. 387
32
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
прямые мышцы живота
симфиз
лакунарная связка
связка Купера
аберрантные
запирательные сосуды
круглая связка
запирательный канал
пирамидальные мышцы
мочевой
пузырь
вены Санторини
лонно-уретральные связки
паховая связка
нижние
надчревные сосуды
бедренный нерв
внешние
подвздошные сосуды
запирательный
нервно-сосудистый пучок
внутренняя
запирательная мышца
сухожильная дуга фасции таза
(белая линия)
лонно-шеечная фасция
РИС. 32-1. Нормальная анатомия тазового пространства, вид сверху. Обратите внимание, что проксимальный отдел уретры и основание мочевого пузыря
показаны со стороны позадилонного пространства. Также обратите внимание на трапециевидную внутритазовую фасцию, или внутренний слой мышечной
стенки влагалища. Фасция обеспечивает поддержку передней стенки влагалища
383
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025