Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
464
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
РИС. 41-12. Сигмовидная кишка отведена влево. Вскрыта брюшина, уда-
лена жировая ткань, обнажены бифуркация аорты и нижняя брыжеечная
артерия
сосудистая клемма лигирование сосуда
РИС. 41-13. Стрелка указывает на полностью выделенную нижнюю бры-
жеечную артерию
РИС. 41-14. Мелкие артерии и вены, встречающиеся при лимфаденэкто-
мии, можно клеммировать либо прошить и лигировать викрилом 3-0 или
4-0
IE
A
РИС. 41-15. А. На переднем плане — прямая мышца живота. Поперечная фасция (синевато-серого цвета) лежит над брюшиной. Видно место отхождения
нижней надчревной артерии (IE) от наружной подвздошной артерии. Ножницы указывают на подвздошную артерию непосредственно перед ее прохождением под паховой связкой. Cтрелка 1 указывает на наружную подвздошную вену. Cтрелка 2 указывает на узел Клоке. Изогнутый зажим лежит на паховой
связке.
Б. Наружная подвздошная артерия (A). Стрелка указывает на наружную подвздошную артерию. Лимфатический узел находится между зажимом
и ножницами в самом верхнем отделе бедренного канала
A
1
2
Б
РАЗДЕЛ 9
https://t.me/medicina_free
Абдоминальные операции при энтероцеле
и опущении свода влагалища
42. Коррекция пролапса влагалища с помощью собственных тканей:
абдоминальный доступ
Операции по облитерации прямокишечно-маточного углубления
(дугласова пространства)
Укрепляющие операции на сводах влагалища
43. Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпогистеропексия
Техника открытой абдоминальной сакральной кольпопексии с использованием
тканевого трансплантата
Техника лапароскопической сакрокольпопексии
Модификация для крестцовой цервикопексии
Техника абдоминальной крестцовой кольпогистеропексии
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 42 Коррекция пролапса влагалища с помощью собственных тканей: абдоминальный доступ
https://t.me/medicina_free
467
ГЛАВА
Коррекция пролапса влагалища
с помощью собственных тканей:
абдоминальный доступ
Джеймс Л. Уайтсайд Микки М. Каррам
Ежегодно в США выполняется более 400 000 гистерэктомий (отмечено уменьшение этого числа на 200 000 после пика
2002 г.). В 2014 г. большую часть этих операций выполняли лапароскопическим методом (включая и операции, выполненные
с помощью робототехники), затем следует абдоминальный и влагалищный доступ. В большинстве случаев гистерэктомию выполняют не по поводу пролапса влагалища, но, если не производится
фиксация культи влагалища, то соответственно возрастает риск
опущения свода влагалища. В этой главе рассматриваются абдоминальные, лапароскопические и робототехнические методы
фиксации культи влагалища в ходе выполнения гистерэктомии
или коррекции постгистерэктомического пролапса с помощью
собственных тканей.
Учитывая, что поддержка апикального отдела влагалища также
обеспечивает поддержку передней стенки, опущение влагалища
после гистерэктомии может проявиться в нескольких его отделах.
Профилактическое укрепление влагалища в ходе гистерэктомии
осуществляется за счет подшивания культи влагалища к крестцово-маточной и кардинальной связке (рис. 42-1). Это можно
выполнить либо путем наложения отдельных швов, соединяющих
крестцово-маточную связку с культей влагалища (аналогично
подвешиванию крестцово-маточной связки), либо наложением
непрерывного шва, соединяющего крестцово-маточные связки с культей влагалища (как это делают в ходе кульдопластики
по Макколлу). Оба эти метода позволяют создать опору для сводов влагалища путем соединения его передней и задней стенок
с крестцово-маточные связки, которые сами по себе служат фасциальной опорой для матки (в настоящее время общепризнано,
что мышечная опора, представленная мышцей, поднимающей
задний проход, является решающей в удержании на месте тазовых
органов).
Описаны три техники оперативного вмешательства (кульдопластика по Мошковичу, кульдопластика по Макколлу и поперечная
пликация крестцово-маточной связки), в ходе выполнения которых
производят закрытие прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства), при этом одна из методик предусматривает
поперечную пликацию крестцово-маточных связок с ее фиксацией
к культе влагалища (кульдопластика по Макколлу). Показанием
к выполнению этих операций служит профилактика энтероцеле,
хотя все они, за исключением операции Макколла, не всегда обеспечивают поддержку влагалища.
Операции по облитерации
прямокишечно-маточного углубления
(дугласова пространства)
Кульдопластика по Мошковичу
Операция Мошковича предусматривает наложение кисетного
шва на стенки дугласова пространства с захватом задней стенки влагалища, правой боковой стенки таза, серозной оболочки сигмовидной кишки и левой боковой стенки таза (рис. 42-2). Наибольший
риск при этой операции заключается в возможном перегибе мочеточника, учитывая, что латерально расположенные ткани стягиваются к центру после затягивания кисетного шва.
Кульдопластика по Хальбану
В ходе операции Хальбана закрытие дугласова пространства
осуществляют за счет сагиттально наложенных швов, соединяющих его переднюю и заднюю стенки в направлении спереди назад.
Четыре из пяти швов накладывают последовательно в продольном
направлении через серозную оболочку сигмовидной кишки, брюшину, покрывающую поверхность дугласова пространства и заднюю
стенку влагалища (рис. 42-3). После затягивания швов дугласово
пространство сокращается. Преимуществом этой операции является
отсутствие риска перегиба мочеточника, так как не происходит подтягивания тканей к центру таза. Гибридная методика, закрывающая
прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) и одновременно создающая поддержку влагалища, показана на рис. 42-4.
Этот метод предусматривает пликацию крестцово-маточных связок,
при том что дугласово пространство закрывают по способу Хальбана.
Укрепляющие операции на сводах
влагалища
Очень часто при выполнении операций по созданию поддержки влагалища не учитывают направление вагинальной оси.
У стоящей женщины верхние две трети влагалища расположены
42
Продолжение текста на с. 468
467
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9
468
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища
практически горизонтально. Значение такого расположения заключается в том, что при повышении внутрибрюшного давления
при физической нагрузке и нормальном состоянии леваторов
влагалище прижимается к мышце, поднимающей задний проход.
При подшивании сводов влагалища к связкам без учета этой анатомической особенности можно вызвать ухудшение состояния.
Преимуществом правильно выполненного крестцово-маточного
подвешивания как раз и является восстановление нормального
положения продольной оси влагалища. Главная трудность при
подвешивании влагалища абдоминальным доступом — необходимость идентификации крестцово-маточных связок сверху.
Преодолеть эту трудность можно путем тракций за боковые
отделы, что приводит к натяжению крестцово-маточных связок.
Тракцию кнаружи производят под углом около 30° к горизонтальной оси, что позволяет в достаточной степени натянуть связку
и наложить на нее швы в положении пациентки лежа на спине.
Важно учесть расположение седалищных остей, так как накладывать швы на свзяки надо в непосредственной близости от них.
Если хирург не может идентифицировать седалищные ости абдоминальным доступом, следует сделать это путем влагалищного
исследования. Как правило, участки крестцово-маточных связок,
расположенные вблизи седалищных остей, в достаточной степени
удалены от мочеточников.
Пликация крестцово-маточных связок
Операцию пликации крестцово-маточных связок абдоминальным доступом (то есть операцию Макколла) начинают при открытой или зашитой культе влагалища.
Этапы
1. Определяют топографию крестцово-маточных связок, прямой
кишки, мочеточников и культи влагалища (рис. 42-5–42-7).
Надо обратить пристальное внимание на эти анатомические
структуры при наложении швов на крестцово-маточную связку.
Хирург должен отчетливо представлять себе, что произойдет
с мочеточниками после затягивания швов.
2. Длительно нерассасывающийся шовный монофиламентный
материал 2-0 (можно применять и крученый материал, но
такие нити трудно завязывать лапароскопически) проводят
от левой крестцово-маточной связки через культю влагалища,
а затем через правую крестцово-маточную связку (рис. 42-8).
Классическая операция Макколла предусматривала пликацию
только задней стенки влагалища, а также пликацию брюшины, покрывающей прямую кишку (см. рис. 42-8, вставка).
Модификация этой реконструктивной операции предполагает
прошивание передней и задней стенок влагалища, но исключает
пликацию брюшины, покрывающей прямую кишку.
3. Шов затягивают позади культи влагалища (это облегчается тем,
что шов проводят слева направо, что позволяет затянуть его
между петлей шва и влагалищем).
4. Таким же способом можно наложить еще несколько таких же швов.
5. Для того чтобы убедиться в целостности нижних мочевых путей,
выполняют цистоскопию. При пластике собственными тканями
всегда существует опасность перегиба мочеточников (рис. 42-9).
Подвешивание крестцово-маточной связки
В начале выполняемой абдоминальным доступом операции
подвешивания крестцово-маточной связки культя влагалища может быть открыта или зашита, однако если операцию выполняют
после гистерэктомии, культю влагалища не следует вскрывать для
проведения операции.
Этапы
1. Как и при выполнении описанной выше операции Макколла,
определяют топографию крестцово-маточных связок, прямой
кишки, мочеточников и влагалищной манжетки (см. рис. 42-1).
2. Длительно нерассасывающийся шовный материал 2-0 проводят
от связки к культе влагалища. Шов накладывают на крестцовоматочную связку на значительном расстоянии от мочеточника
(рис. 42-10).
3. Швы накладывают с обеих сторон, не меньше двух швов с каждой стороны (всего четыре наложенных на крестцово-маточную связку поверхностных шва) (рис. 42-11–42-14).
4. Так же, как при выполнении кульдопластики по Макколлу, для
контроля состояния нижних мочевых путей после операции
выполняют цистоскопию.
ГЛАВА 42 Коррекция пролапса влагалища с помощью собственных тканей: абдоминальный доступ
https://t.me/medicina_free
469
дугласово пространство
(прямокишечно-маточное
углубление)
свободные концы
пересеченных
крестцово-маточных
связок
РИС. 42-1. Топографическая анатомия таза. Вид после ги-
стерэктомии. Показаны рассеченные крестцово-маточные
связки и их расположение относительно мочеточников,
седалищных остей и культи влагалища
мочевой
пузырь
культя
влагалища
прямая
кишка
копчик
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9
мочеточник
седалищная ость
копчиковая мышца
РИС. 42-2. Кульдопластика по Мошковичу. На дугласово
пространство накладывают концентрический кисетный
шов. Шов накладывают с захватом задней стенки влагалища, боковой стенки таза на уровне дистального отдела
крестцово-маточной связки и серозной оболочки сигмовидной кишки
470
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища
полная облитерация
дугласова пространства
при реконструкции
соединительной тканью
мочевой
пузырь
РИС. 42-3. Кульдопластика по Хальбану. Швы накладыва-
ются продольно через серозную оболочку сигмовидной
кишки и глубокие участки брюшины дугласова пространства, а также на заднюю стенку влагалища
апикальный отдел
влагалища поднят
с помощью зонда
крестцово-маточные связки
плицированные
прямокишечно-влагалищная
соединительная ткань
лобково-шеечная
соединительная
ткань
мочеточник
РИС. 42-4. Модификацированная операция пликации
крестцово-маточной связки по Хальбану. Швы накладывают
продольно на серозную оболочку сигмовидной кишки, брюшину в глубине дугласова пространства и на заднюю стенку
влагалища. Такие же швы дополнительно накладывают
по срединной линии плицированных крестцово-маточных
связок
ГЛАВА 42 Коррекция пролапса влагалища с помощью собственных тканей: абдоминальный доступ
https://t.me/medicina_free
471
мочеточник
крестцово-маточная
связка
мочевой пузырь
дугласово пространство
(прямокишечно-маточное
углубление)
прямая кишка
РИС. 42-5. Топографическая анатомия левой боковой стенки таза. Показана топография мочеточника относительно крестцово-маточной связки и дугласо-
ва пространства
приподнятие купола шейки увеличивает расстояние
между влагалищем ирасположенным пообеим сторонам отнего мочеточниками (стрелки)
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9
ГИСТЕРЭКТОМИЯ
мочевой пузырь
влагалище
мочеточникмочеточник
маточные
сосуды
шейка матки
матка
РИС. 42-6. После удаления матки сформирована культя влагалища.
Давление с каудальной стороны на ограничитель манипулятора приподнимает матку и увеличивает расстояние между мочеточником и маточными
сосудами
влагалищная
манжетка
дугласово
пространство
мочевой пузырь
мочеточник
мочеточник
прямая
кишка
свободные концы
пересеченных
крестцово-маточных
связок
РИС. 42-7. Открытая культя влагалища после удаления матки.
Видны расположенные рядом с мочеточниками крестцово-маточные
связки
472
https://t.me/medicina_free
захватываются передняя
изадняя стенки влагалища
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9 Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища
классическая операция Макколла
захватывается
только задняя
стенка влагалища
мочевой
пузырь
мочеточник
крестцово-
маточная
связка
влагалище
прямая
кишка
модифицированная операция Макколла
пликация брюшины
прямой кишки
отсутствует
пликация брюшины
прямой кишки
РИС. 42-8. Законченная операция — кульдопластика
Макколла (пликация крестцово-маточных связок).
Один (или несколько) петлеобразных швов накладывают на крестцово-маточные связки и культю влагалища. На вставке показана классическая операция
Макколла, в ходе которой шов накладывают только
на заднюю стенку влагалища и брюшину прямой
кишки
перегиб
мочеточника
РИС. 42-9. Почти законченная операция подве-
шивания культи влагалища к крестцово-маточным
связкам. Показан перегиб мочеточника из-за шва,
наложенного слишком близко к мочеточнику
ГЛАВА 42 Коррекция пролапса влагалища с помощью собственных тканей: абдоминальный доступ
https://t.me/medicina_free
473
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 9
РИС. 42-10. На фотографии показано наложение шва на крестцово-ма-
точную связку. Место наложения шва помогает избежать слишком близкого расположения шва к мочеточнику
РИС. 42-12. На фотографии показано лапароскопическое наложение
швов на левую и правую стороны влагалища, соединяющих культю влагалища с крестцово-маточной связкой
РИС. 42-11. На фотографии показано лапароскопическое наложение шва,
подвешивающего левый отдел культи влагалища к крестцово-маточной
связке
РИС. 42-13. Фотография выполненного подвешивания крестцово-маточ-
ных связок. Показаны четыре шва (по два на каждой стороне), подвешивающих свод влагалища к крестцово-маточным связкам. Обратите
внимание на перитонеальную складку мочевого пузыря, сформированную
для того, чтобы избежать захвата мочевого пузыря при наложении швов.
На фотографии видно также сокращение дугласова пространства
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025