Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
234
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
РИС. 12-29. На этом рисунке показана субтотальная гистерэк-
томия. Выполнена ампутация тела матки (см. рис. 12-18–12-20).
Шейка и ее связки остаются на месте. Внутрибрюшной отдел шейки
ушивают рядом прерывистых простых швов или восьмиобразными
швами
РИС. 12-30. Шейка ушита. Выполняется перитонизация места
операции
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
235
Простая абдоминальная гистерэктомия
Еще один вариант абдоминальной гистерэктомии подразумевает сохранение придатков во время экстирпации матки. В этих
случаях на собственную связку яичника и маточную трубу накладывают три зажима вблизи тела матки и отсекают ножницами или
скальпелем между ближайшим к матке зажимом и вторым зажимом.
Фиксирующие прошивающие лигатуры викрилом 0 накладывают
матка
между третьим зажимом (наиболее удаленным от матки) и вторым
зажимом. Под первым зажимом можно наложить простую или
прошивающую лигатуру, предотвращающую обратный ток крови,
как альтернативу оставления зажима на месте до перевязки маточных сосудов (рис. 12-31). На рис. 12-32 представлены три метода
наложения швов, изложенные в этом разделе.
Продолжение текста на с. 237
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
мочевой пузырь
шейка матки
маточная труба
(отсечена)
маточно-яичниковая
связка
(отсечена)
яичник
воронкотазовая связка
мочеточник
РИС. 12-31. Техника выполнения ампутации матки без удаления труб и яичников. Справа круглая связка отделена и прошита. Труба и маточно-яичниковая
связка пересечены и дважды лигированы. Слева на трубу и маточно-яичниковую связку наложены три зажима. Обратите внимание, что тело матки прошито
тракционной лигатурой
236
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
1
РИС. 12-32.
2
3
Три типа швов, используемых при гистерэктомии: (1) простая лигатура, (2) фиксирующая лигатура и (3) восьмиобразный шов
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
237
Лапароскопическая гистерэктомия
Лапароскопическая гистерэктомия, если толковать этот термин в самом общем смысле, есть всего лишь иной способ выполнения абдоминальной гистерэктомии. Несмотря на распространенное мнение о том, что это минимальное вмешательство,
это не так, и лапароскопическая гистерэктомия должна считаться
большой операцией. Лапароскопическая гистерэктомия имеет
свои преимущества и недостатки. Преимущества заключаются
в следующем.
1. В брюшной полости находятся не руки хирурга, а лишь инструменты.
2. Хирург может менять масштаб изображения в зависимости
от расстояния объектива оптического прибора от интересующего
хирурга объекта (то есть при приближении объектива к определенному органу можно получить его увеличенное изображение,
а при удалении — панорамный вид).
3. Сокращается срок пребывания в стационаре, меньше послеоперационные боли и быстрее наступает выздоровление.
4. Течение послеоперационного периода отличается большей
предсказуемостью.
Недостатки лапароскопической гистерэктомии следующие.
1. Мало пространство для манипуляций и ограничены углы наклона инструментов, особенно если в брюшной полости есть
спайки.
2. Имеют место трудности при наложении швов, так как сам характер вмешательства не допускает использования игл большого
размера и, следовательно, приходится полагаться на тепловые
и электрические методы остановки кровотечения из пересеченных сосудов и на коагуляцию тканей.
3. Отсутсвие тактильных ощущений и ощущения глубины.
4. Риск ранения органов при лапароскопии в большей степени
связан с доступом, чем с самой операцией, в частности с введением трокаров в брюшную полость.
Если оставить в стороне эти достоинства и недостатки, то
техника лапароскопической гистерэктомии фактически идентична технике лапаротомической гистерэктомии. В самом начале
операции, если она выполняется лапароскопическим методом,
необходимо осмотреть все операционное поле, воспользовавшись
для этого панорамным обзором (рис. 12-33–12-37). Операцию
начинают с коагуляции и пересечения круглых связок, чем обеспечивается доступ к широкой связке (рис. 12-38–12-40). Брюшину,
переходящую с купола мочевого пузыря на переднюю поверхность
матки, вскрывают. Пузырь отсепаровывают от матки острым путем (рис. 12-41). После этого вскрывают задний листок широкой
связки, а затем принимают решение, оставлять или удалять яичники. Если принято решение оставить яичники, то коагулируют
и пересекают собственные связки яичников и маточные трубы
(рис. 12-42). Если принято решение удалить яичники (то есть выполнить сальпингоофорэктомию), то с обеих сторон выполняют
диссекцию мочеточников от воронкотазовых связок, которые затем
отсепаровывают, коагулируют и пересекают (рис. 12-43). Затем
ткань широкой связки отделяют от маточных сосудов (отпрепаровывая их), изолировав, таким образом, мочеточники от маточных сосудов (рис. 12-44 А). Восходящие ветви маточных сосудов
коагулируют справа и слева, а затем пересекают (рис. 12-44 Б, В).
Коагулируют и пересекают так называемые поддерживающие
связки матки (рис. 12-44 Г, Д). Возможно, потребуется разделить
ткани, соединяющие мочевой пузырь с передней стенкой влагалища. После этого вскрывают влагалище и коагулируют все
кровоточащие сосуды. Если хирург владеет методами лапароскопического наложения швов, то он зашивает культю влагалища.
Предварительно матку извлекают через влагалище или путем морцелляции (рис. 12-45 и 12-46).
При описании этой операции автор упоминал коагуляцию
и пересечение. Эти манипуляции требуют применения электрических инструментов (см. главу 6). Обычно используют двухполюсные электрические инструменты. Альтернативно можно применять
однополюсный инструментарий и ультразвуковые скальпели (или
лазерные устройства).
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
238
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А
РИС. 12-33. А. Лапароскопический вид матки in situ. Б. Увеличенное изображение матки и образований широких связок
А
РИС. 12-34. А. Увеличенное изображение левого придатка. Б.
Б
Б
На левой стороне фотографии видна воронкотазовая связка
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
РИС. 12-35. Вид правого яичника и правой круглой связки
239
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 12-36. Панорамный вид мочевого пузыря, правых и левых круглых
и широких связок
РИС. 12-37.
и рассечению
Левая круглая связка натянута, подготовлена к коагуляции
240
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
АБ
В
Д
РИС. 12-38. А. Круглая связка коагулирована и рассечена. Разрез продолжен на широкую связку. Б. Вскрыта правая широкая связка. В. Коагулирована
правая круглая связка.
и собственная связка яичника.
Г. Справа рассечена складка брюшины мочевого пузыря. Д. Коагулированы и пересечены левая круглая связка, маточная труба
Увеличенное изображение Д
Е.
Г
Е
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
РИС. 12-39. Натянуты правая круглая связка и правая широкая связка РИС. 12-40. Круглая связка коагулирована и пересечена
241
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А
В
Б
РИС. 12-41. А. Брюшина мочевого пузыря коагулирована и частично рас-
сечена.
Б. Брюшина мочевого пузыря и передний листок широкой связки
полностью рассечены и пузырь отсепарован от матки.
изображение рисунка Б. Брюшина полностью рассечена
Увеличенное
В.
242
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А
Б
В
РИС. 12-42. А. Пересечена собственная связка яичника. Обратите внимание на расположенную слева синеватую воронкотазовую связку. Б. Увеличенное
изображение момента рассечения собственной связки яичника. Обратите внимание, что волна коагуляции распространяется в трех направлениях, и насколько значителен объем коагулированной ткани.
Вид с другой стороны на рассеченную после массивной коагуляции собственную связку яичника
В.
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
243
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
АБ
В
РИС. 12-43. А. Представлен момент пересечения воронкотазовой связки. Яичник оттянут для того, чтобы вызвать натяжение воронкой-тазовой связки,
с целью ее лучшей визуализации.
Б. Захват зажимом воронкотазовой связки. В. Коагуляция и пересечение связки. Г.
Г
Воронкотазовая связка пересечена
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025